不同剂量的MTX子宫动脉灌注化疗栓塞治疗瘢痕妊娠效果分析

宋艳飞　张栋

天津市海河医院　天津　300350

不同剂量的MTX子宫动脉灌注化疗栓塞治疗瘢痕妊娠效果分析

宋艳飞张栋

天津市海河医院天津300350

【摘要】目的评价不同剂量的MTX子宫动脉灌注化疗栓塞术(UACE)治疗剖宫产瘢痕妊娠(CSP)的疗效。方法将经临床确诊CSP患者90例根据在UACE中不同MTX用量将患者随机分为A、B、C 3组，各30例。A组MTX用量按体表面积50 mg/m2，B组30例MTX用量50 mg，C组30例MTX用量100 mg,3组在UACE中每侧子宫动脉各注入MTX总量的1/2，均在UACE治疗后48 h内行彩超引导下清宫术。以介入术后不良反应(腹痛、恶心、呕吐)、清宫术中出血量、人绒毛膜促性腺激素(HCG)恢复正常时间、月经恢复时间、二次治疗率作为疗效评估参数，比较3组间相关数据的差异。结果A组、C组介入治疗后清宫手术均顺利，无子宫切除，治疗成功率均为100%，差异无统计学意义(P<0.05)。2组患者术后阴道持续出血时间、月经复潮时间、HCG 恢复正常时间、二次治疗率差异均无统计学意义(P>0.05)。C组介入术后腹痛、恶心、呕吐明显，介入术后不良反应与A组及B组比较差异有统计学意义。结论UACE后清宫为治疗CSP的安全有效方法，根据患者体表面积科学选择MTX的用量，可以减少MTX的不良反应，又能取得满意的临床效果。

【关键词】子宫动脉灌注化疗栓塞； 子宫瘢痕妊娠； 甲氨蝶呤

剖宫产瘢痕妊娠(CSP)指有剖宫产史的孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，易引发大出血和子宫破裂，为剖宫产的远期并发症之一，近年发生率逐年呈上升趋势[1]。对CSP患者盲目清宫可导致大出血、休克、子宫切除等严重后果。子宫动脉灌注化疗栓塞术(UACE)后再行清宫术治疗CSP应用广泛。本文比较UACE中不同剂量的MTX在治疗CSP的临床效果,旨在寻找UACE中合适的MTX剂量，提高CSP治疗水平。

1材料与方法

1.1一般资料收集2012-01—2015-10间收治的CSP患者90例，年龄23～41岁,平均33.4岁。停经时间为39～71 d，平均51.6 d。78例1 次剖宫产，2次12例。末次剖宫产距本次妊娠9～134个月，平均52个月。76例为少量阴道出血，出血时间4～32 d，平均14.7 d。6例清宫术中大出血由外院转入我院。8例无阴道出血，仅为轻微下腹痛或无症状。诊断标准：(1)既往剖宫产史，停经后阴道流血伴腹痛。(2)阴道彩超检查显示子宫峡部瘢痕处妊娠囊回声或混合性包块，宫腔和宫颈正常。(3)血清人绒毛膜促性腺激素(HCG)升高。均经子宫动脉灌注化疗栓塞后48 h内在超声引导下行清宫术。根据MTX不同用量分为A、B、C 3组，各30例。3组年龄、剖宫产次数、孕龄、CSP发生距末次剖宫产的时间、血βhCG值、胎囊大小和剖宫产瘢痕处肌层厚度比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1UACE入院后1～3 d行UACE。插管至双侧子宫动脉作DSA 造影(每侧用对比剂4～6 mL，平均5 mL。流速1～2 mL/s)。A、B、C 3组患者每侧子宫动脉内各匀速注入25 mg×体表面积、25 mg、50 mg MTX，3组MTX均用生理盐水稀释至50 mL，流速4～8 mL/s，平均6 mL/s。3组患者均予直径为510～1 000 μm的明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉，每侧用量70～180 mg，平均100 mg，子宫动脉分支消失、主干显影时停止栓塞。

1.2.2清宫术3组均在UACE后48 h内在彩超引导下行无痛清宫术。术前2 h于阴道后穹隆放置米索前列醇200 μg软化宫颈。清宫术中以负压吸引或钳刮方式清除瘢痕处妊娠物，直至超声提示宫腔及宫颈正常时停止操作。若术后彩超显示病灶处活动性出血，在宫腔下段放置Foley导尿管压迫止血，并同时给予缩宫素、卡孕栓、甚至或欣母沛促子宫收缩。术后24 h取出Foley导尿管，观察无出血后出院。

1.2.3随访每周查血清HCG至恢复正常。术后每周超声检查宫腔情况。记录血βHCG降至正常时间、瘢痕部位残留病灶消失的时间及月经恢复时间。

1.3评价指标药物毒副反应(消化道反应、肝、肾功能损害、骨髓抑制)、清宫术中出血量、介入治疗开始至血βHCG降至正常时间、月经恢复正常时间、残留病灶消失时间及后续随访需二次治疗的几率。

1.4统计学处理采用SPSS 17.0 统计学软件进行统计分析。数值变量分析采用t检验，分类变量分析采用卡方检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2结果

2.1UACE后不良反应C组消化道反应、肝功能损害、骨髓抑制率均高于A组及B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　3组不良反应发生率的比较[n(%)]

2.2治疗安全性和有效性等指标比较3组清宫术中出血量及住院时间比较差异无统计学意义。B组中二次治疗3例，A组及C组中无二次治疗的病例，差异有统计学意义(P<0.05)；B组的血HCG降至正常时间及月经恢复时间明显多于A组及C组，差异有统计学意义，见表2。

表2　3组安全性和有效性相关项目比较

3讨论

剖宫产术后子宫瘢痕处的内膜容易缺损而形成微小裂隙，因此再次妊娠时受精卵就可能通过子宫内膜缺损处种植在子宫瘢痕上形成CSP。由于该处子宫内膜缺损，孕囊可能发育不良，在孕早期可出现不规则阴道出血，易误诊为先兆流产。刮宫或自然流产时，绒毛完全剥离较困难，且子宫下段肌纤维缺乏有效收缩，血窦开放引发大出血。CSP直接清宫导致大出血的风险较大，大出血的发生率可达76.1%[2]。目前认为盲目清宫是治疗CSP的禁忌。CSP治疗目的是清除胚胎和病灶、控制出血、保留生育能力。临床上多采用个性化综合治疗。介入后清宫治疗CSP出血少、住院时间短，已成为临床的主要治疗手段[3]。顾祝新等[4]研究认为UACE术后阴道止血快，缩短月经复潮时间、HCG恢复正常时间及减少二次治疗均较子宫动脉栓塞术(UAE)效果好。此外MTX 可抑制滋养细胞生长，使胚胎组织坏死脱落并吸收， UACE术栓塞与MTX灌注有协同作用，可以更加有效的杀灭妊娠组织，而且局部高浓度MTX持续存在有利于术后清除残留绒毛[5]。本组结果显示，在UACE中增加MTX用量，会增加药物的毒副反应，尤其是消化道反应、肝功能损害及骨髓抑制明显增加。根据患者体表面积决定MTX用量既可达到有效的治疗目的，同时又可减少MTX毒副作用，值得临床应用。

4参考文献

[1]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：58.

[2]佟卫兵，王田蔚，方乐．明胶海绵微粒用于栓塞术后对卵巢功能的影响[J].中国妇幼保健，2008，23(25)：3 529-3 530．

[3]张宇慧,周顺科.子宫肌瘤介入治疗进展[J].介入放射学杂志，2013，22(4)：340-345．

[4]顾祝新，黄健，赵辉，等．子宫瘢痕妊娠两种疗法的对照研究[J]．介入放射学杂志， 2015，24(7)：625-628．

[5]解春侠,陈先莲.米非司酮配伍米索前列醇终止早期高危妊娠临床观察[J].重庆医学，2010，39(13)：1 174．

(收稿2016-01-23)

【中图分类号】R714.22

【文献标识码】B

【文章编号】1077-8991(2016)03-0035-03