双吻合器技术直肠癌Dixon术后15例吻合口瘘临床分析

王雁军　王青兵　肖建安　张勇

河南安阳市肿瘤医院　安阳　455000

双吻合器技术直肠癌Dixon术后15例吻合口瘘临床分析

王雁军王青兵肖建安张勇

河南安阳市肿瘤医院安阳455000

【摘要】目的研究使用双吻合器进行直肠前切除术后吻合口瘘的危险因素。方法回顾性分析使用双吻合器技术进行直肠前切除310例，发生吻合口瘘15例。分析吻合口瘘与性别、年龄、体质量指数、吻合平面、肿瘤恶性程度、术后TNM分期、糖尿病、术前贫血、腹腔镜操作及术前放疗的关系。结果单因素分析显示吻合口瘘与肥胖、低位吻合、细胞分化程度差、合并糖尿病、贫血及新辅助放疗有关。多因素分析结果显示，肥胖、低位吻合、合并糖尿病及新辅助放疗是Dixon术后吻合口瘘的独立危险因素。结论直肠癌前切除术后吻合口瘘的危险因素有肥胖、吻合平面低于5 cm，合并糖尿病以及术前新辅助放疗。对于合并两种以上危险因素的手术患者应考虑是否进行保护性小肠造口。

【关键词】直肠癌；前切除术；吻合口瘘；危险因素

直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，主要的治疗手段是手术切除，大约70.0%低位直肠癌患者可实施保肛手术而提高术后生活质量[1]。双吻合器直肠前切除术(Dixon术)的广泛应用，使低位及超低位保肛手术操作更简便，并缩短手术时间，提高保肛率[2]。但吻合口瘘仍是常见的最危险的并发症之一[3]，因此，分析Dixon术后吻合口瘘的危险因素对手术的安全性意义重大。

1资料与方法

1.1一般资料2012-01—2015-12间共实施Dixon手术310例，其中男217例，女93例；年龄28～81岁，平均60.90岁。肿瘤下缘距肛缘<7 cm 186例，>7 cm124例。中高分化腺癌176例，低分化及黏液腺癌134例。体质量指(BMI)>28 mg/m275例，<28 mg/m2235例。合并糖尿病67例，术前贫血82例。腹腔镜完成197例，术前放疗52例。

1.2治疗方法入院后完善实验室检查，排除重复肿瘤及严重合并疾病，合并糖尿病者皮下注射胰岛素治疗，控制空腹血糖<11.1 mmol/L，术前3天开始服用能全素，饮水不限，不口服肠道抗生素。术前晚电解质散清洁肠道。手术均严格按照TME要求游离系膜及处理血管，近切缘距瘤体不小于10 cm，远切缘不小于2 cm[4]。开腹手术使用凯途弧形切割吻合器，腹腔镜手术使用线性切割吻合器离断肠管。29#弯管形吻合器进行消化道重建。吻合后进行气泡试验，未发现闭合失败病例。对于距肛≤12 cm，T3～4低位直肠癌患者建议术前新辅助治疗，放疗50Gy，分5周25照射，同时予卡培他滨1.25 g/m2口服，2次/d,治疗后6周手术。

1.3吻合口瘘诊断标准⑴术后持续发热伴血象升高，影像检查发现吻合口旁积液、积气。⑵引流管内见粪样引流物。⑶内镜检查或肛诊发现吻合口瘘口。

1.4统计学方法使用SPSS13.0统计软件。计数资料采用χ2检验；单因素分析采用Log-rank检验，有统计学意义的变量使用COX逐步回归模型进行多因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

本组15例(4.8%)患者发生吻合口瘘，6例行横结肠造口、9例经冲洗引流后痊愈。单因素分析结果显示，肥胖、吻合平面<5 cm、术前放疗、合并贫血、糖尿病、细胞分化差是吻合口瘘的影响因素,见表1。多因素分析显示，肥胖、吻合口平面、术前放疗、糖尿病为Dixon术后吻合口瘘的独立影响因子，见表2。

表1　Dixon术后吻合口瘘单因素分析

3讨论

双吻合器的使用虽提高了保肛率，但吻合口瘘仍是Dixon术后常见且危重的并发症。Snijders曾报道30%的结直肠死亡病例因吻合口瘘引起[5]，而文献报道[6-8]Dixon术后吻合口瘘发生率为4～12%，由多原因共同导致[9-10]，本组肥胖患者术后吻合口瘘发生率较高，与相关报道一致[11-12]，可能与手术显露不良、操作相对困难及肥胖患者组织愈合能力偏差有关。低位吻合术后易发生吻合口瘘临床已达成共识[13-16],考虑原因：⑴吻合平面低，吻合口张力变大，而腹膜反折下方的肠管缺乏浆膜层保护，对吻合口张力耐受较差。⑵TME标准要求切除远侧5 cm系膜，同时低位吻合时来自子宫或膀胱的血管需要离断，残余直肠血供可能受到影响。⑶吻合平面越低，手术操作越困难，增加副损伤率。

表2　Dixon术后吻合口瘘多因素分析

新辅助放化疗已成为晚期直肠癌标准治疗模式[17]。但多数学者认为肠管由于放射及化疗药物损伤，可以诱发吻合口肠壁组织小动脉胶原沉积以及纤维化形成，在排便时由于吻合口压力增大，进而形成吻合口周围微脓肿导致吻合口瘘，因此放疗后吻合口瘘以迟发性瘘为主[18]。

糖尿病患者微循环差，白细胞吞噬功能下降，同时高血糖导致组织修复能力减弱，使吻合口愈合能力明显下降[19-20]。

本组单因素分析中，术前贫血及细胞分化程度差也是吻合口愈合不良的可能原因，因为贫血对胶原合成影响较大，使吻合口张力强度减弱，延缓组织愈合[21]。而细胞分化程度差，肿瘤表现为高浸润及易扩展转移，但其具体原因有待进一步研究。

有学者建议，合并两种及以上危险因素的直肠癌Dixon患者可以考虑行保护性小肠造口[21]，但关于小肠造口有无降低吻合口瘘风险的报道也是各不相同[22]。而施行小肠造口患者同样面临着造口相关并发症及二期手术还纳，因此在决定是否进行小肠造口前需要权衡利弊。

4参考文献

[1]李世拥. 不断提高低位直肠癌保肛术治疗水平[J]. 中华普外科手术学杂志(电子版),2012,4(1):1-6.

[2]王颢,赵权权.结直肠手术后吻合口出血诊治进展[J].中华结直肠疾病电子杂志,2014,2(5):16-18.

[3]Branagan G, Finns D. Prognosis after anastomotic leakage in colorectal surgery[J].Dis Colon Rectum, 2005, 48 (5):1 021-1 026.

[4]李世拥.进一步加强结直肠癌外科规范化治疗[J].中华外科杂志，2007,45 (7) :433-436.

[5]王雁军,王青兵,肖建安. 吻合器法直肠癌前切除术后吻合口瘘原因分析[J]. 中国实用医药,2013,23(15):71-72.

[6]E berl T, Jagod itsch M，K linglerA，etal. Risk factors for an astom oticleakage after resection for rectal cancer[J].A m J Surg, 2008, 196(4):592-598.

[7]Lee W S, Yun SH，Roh Y N, etal. Risk factors and clinical outcome for anastomotic leakage after total mesorectal excision for rectal cancer[J].World J Surg, 2008, 32(6):1 124-1 129.

[8]Konishi T, W atanabe T, K ishim oto J, et al. Risk factors foranastom otic leakage after surgery for colorectal cancer: results ofprospective surveillance[J].J Am CollSurg,2006,202(3):439-444.

[9]Lyall A，Mc Adam TK，Townend J, et al. Factors affecting anastomotic complications following anterior resection in rectalcancer[J].Colorectal D is, 2007, 9(9):801-807.

[10]袁荣华，翟晓峰.腹腔镜下结直肠癌根治术后吻合口瘘危险因素分析[J].中华腔镜外科杂志(电子版),2013,6(6);454-457.

[11]Komen N，Dijk Jw，Lalmaliomed Z, et al. After-hours colorectal surgery : a risk factor for anastomotic leakage [J].lnt J ColorectalDis, 2009,24(7) :789-795.

[12]周灿,陈武科,何建军,等.国内直肠癌术后吻合口瘘危险因素的Meta分析[J].西安交通大学学报(医学版),2010,31(1):115-121.

[13]徐园,邵钦树,陶厚权,等. 直肠癌前切除术后吻合口瘘24例临床分析[J]. 肿瘤学杂志,2014,20(1):55-58.

[14]王新,周建平,张丹华,等. 直肠癌术后发生吻合口瘘危险因素分析(附506例报告)[J]. 中国实用外科杂志,2014,21(9):876-879.

[15]赵文韬,胡丰良,李玉英,等. 直肠癌前切除术后吻合口瘘的危险因素分析[J]. 中国普通外科杂志,2012,21(6):746-748.

[16]章真. 中低位直肠癌放射治疗[J]. 中国实用外科杂志,2014,21(9):854-856.

[17]兰平,何晓生. 新辅助治疗下直肠癌根治术后吻合口漏的预防与处理[J]. 中华普外科手术学杂志(电子版),2014,5(2):116-118.

[18]李世邦,刘牧林,孔令尚,等. 我国直肠癌前切除术后发生吻合口瘘危险因素的Meta分析[J]. 中华普通外科学文献(电子版),2013,4(3):222-230.

[19]徐园,邵钦树,陶厚权,等. 直肠癌前切除术后吻合口瘘24例临床分析[J]. 肿瘤学杂志,2014,20(1):55-58.

[20]李大勇,周辉,姚远,等.直肠癌切除Dixon术后吻合口瘘危险因素分析与防治策略[J].中国实用医药,2011,6(32):3-5.

[21]Park J S, Choi U S, Kim H R，et al. M ulticenter analysis of risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic rectal cancer excision: the korean laparoscopic colorectal surgery study group[J].AnnSurg.2013.257(4) :665-671.

[22]傅佶泓,陈卫,杜鹏,等. 保护性造口在低位直肠癌保肛手术中的作用[J]. 中华普外科手术学杂志(电子版),2011, 5(4):421-425.

(收稿2016-02-23)

*通讯作者：肖建安,Email:15137213699@126.com

【中图分类号】R657.1

【文献标识码】B

【文章编号】1077-8991(2016)03-0023-03