噻吗洛尔联合肩垫对妇科腹腔镜手术中眼内压的影响

蒋青松

(广东省中山市南区医院麻醉科，广东 中山 528403)

噻吗洛尔联合肩垫对妇科腹腔镜手术中眼内压的影响

蒋青松

(广东省中山市南区医院麻醉科，广东 中山 528403)

目的 探讨噻吗洛尔联合肩垫对妇科腹腔镜手术眼内压影响。方法 选取妇科腹腔镜手术患者75例，ASAⅠ～Ⅱ级，建立气腹后，均采用头低脚高 30°体位，试验组在摆好体位后将楔形10°～15°头肩垫垫在头肩下，同时于患者两侧眼睛滴噻吗洛尔滴眼液，比较两组全麻后平卧位(T0)、气腹后5 min(T1)、气腹并头低位30 min(T2)、气腹并头低位60 min(T3)、气腹结束后10 min(T4)时的眼内压(IOP)、平均眼灌注压(MOPP)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)与心率(HR)。结果 两组T1、T2时点的MOPP、SBP、DBP、MAP、CVP及对照组T2、T3时点的IOP均明显高于T0，差异有统计学意义(P< 0.05)；T2、T3时，试验组IOP、CVP明显低于对照组，MOPP明显高于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。结论 噻吗洛尔联合肩垫能显著降低妇科腹腔镜手术患者眼内压与中心静脉压水平，提高眼灌注压水平，从而发挥视功能保护作用。

噻吗洛尔；肩垫；妇科；腹腔镜；眼内压

腹腔镜手术是妇科疾病的重要治疗手段，具有创伤程度低，术后恢复快等优势，逐渐替代开腹手术成为妇科主要的手术方式之一，但手术时的头低位与二氧化碳人工气腹均可导致围术期眼内压增高，已引起麻醉医师的注意[1]。相关研究显示，硝酸甘油具有预防妇科腹腔镜手术眼内压增高的作用[2]。噻吗洛尔是非选择行β受体阻滞剂，通过减少房水生成降低眼内压，发挥视功能保护作用。本研究探讨噻吗洛尔联合肩垫对改善妇科腹腔镜手术眼内压的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2015年1月期间妇科住院部妇科腹腔镜手术患者75例，均符合美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)Ⅰ～Ⅱ级，具有腹腔镜手术适应证，均自愿参加本研究试验并签署知情同意书。排除标准:具有手术禁忌证，合并眼部疾病、高血压、糖尿病、肝肾功能障碍与精神性疾病等患者。采用随机数字表法分为试验组(45例)与对照组(30例)，两组年龄、体质量指数与疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性，见表1。本研究经广东省中山市南区医院伦理学批准。

1.2 方法 全部患者均采用全身麻醉，术前均未采用药物，送入手术室前30 min肌肉注射0.01 mg/kg阿托品，送入手术室后开放静脉通道，输注乳酸钠格林液，常规监测心电图(ECG)、无创血压(NIBP)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、血氧饱和度(SpO2)与心率(HR)。全部患者均采用丙泊酚2 mg/kg，芬太尼4～6 μg/kg，维库溴铵0.12 mg/kg静脉注射，麻醉诱导，气管插管后采用间歇正压通气，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率12～15次/分，吸呼比1:2，维持呼气末CO2分压35～40 mmHg，根据术中情况调节呼吸参数，避免体内二氧化碳蓄积。采用丙泊酚7 mg/(kg·h)、舒芬太尼0.2 μg/(kg·h)维持麻醉，每30～40 min静脉追加维库溴铵0.06 mg/kg，手术结束前5 min停用麻醉维持药物，气腹压维持11～13 mmHg，全部患者建立气腹后采用头低脚高 30°体位，试验组在摆好体位后将楔形10°～15°头肩垫垫在头肩下，同时于患者两侧眼睛滴噻吗洛尔滴眼液(迪立见，生产企业:永光制药有限公司，批准文号:H20010600)2滴。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 观察指标 ①检测两组全身麻醉后平卧位(T0)、气腹后5 min(T1)、气腹并头低位30 min(T2)、气腹并头低位60 min(T3)、气腹结束后10 min(T4)的眼内压(intraocular pressure，IOP)、平均眼灌注压(mean ocular perfusion pressure，MOPP)水平，MOPP =MAP-眼内压。IOP测定采用Tono-Pen笔式眼压计(Reichert，German)，使用前常规校准眼压计，眼压计头端加用一次性无菌硅胶薄膜套，一人一换，防止眼部交叉感染。全身麻醉状态下，由经验丰富的医师采用左手分开患者上下眼睑，充分暴露角膜，右手持笔式眼压计连续快速垂直轻触角膜，重复四次，取平均值为有效IOP值，保持动作轻柔，避免角膜意外伤害，手术结束时滴用抗生素眼药水防止感染。②比较两组不同时间段的血流动力学参数，如SBP、DBP、MAP、CVP及HR。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；计数资料的比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者IOP水平比较 两组T1、T2时点的MOPP及对照组T2、T3时点的IOP均明显高T0，差异有统计学意义(P< 0.05)，T2、T3时，试验组IOP明显低于对照组，MOPP明显高于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表2。

表2 两组IOP、MOPP比较 (mmHg)

*与T0比较，P< 0.05，#与对照组比较，P< 0.05

2.2 两组血流动力学参数比较 两组T1、T2时点的SBP、DBP、MAP、CVP均明显高于T0，差异有统计学意义(P< 0.05)；T2、T3时，试验组CVP明显低于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表3。

表3 两组患者SBP、DBP与HR水平的比较

*与T0比较，P< 0.05；#与对照组比较，P< 0.05

3 讨论

腹腔镜手术在妇科疾病的治疗中广泛应用，并逐渐替代开腹手术成为了主要的手术方式。腹腔手术期间需要高压二氧化碳人工气腹以增加手术空间，扩大手术视野，同时还需要改变患者体位，方便手术操作。但腹腔镜二氧化碳人工气腹可能导致患者一系列生理参数的异常变化，其中主要的问题是呼吸性酸中毒致循环系统变化；胸内压、腹内压增高致呼吸力学参数变化等，同时导致眼内压增高，对高眼内压性青光眼患者产生较为严重的后果[3]。CVP增高是导致妇科腹腔镜手术患者眼内压一过性增高的主要原因[4]。因此，围手术期IOP、CVP增高严重损害视力状况，容易导致视功能短暂性缺失，严重者甚至导致永久性失明。相关研究还显示，视力损害与MOPP具有紧密的关系，MOPP是眼部血流量的保证，由于目前应用于临床监测MOPP的准确度与精确度中具有局限性，只能应用公式进行换算，而无法测定真实的眼部平均动脉压与MOPP。相关研究显示，MOPP< 30 mmHg视力损害的风险明显高于MOPP≥30 mmHg[5]。因此，MOPP显著降低是视力损害的重要危险因素之一。视力损害患者普遍存在IOP、CVP增高，MOPP降低等特征。

围术期视力损害的病理类型包括缺血性视神经病变(ischemic optic neuropathy，ION)、视网膜中央动脉阻塞(central rentinal artery obstruction，CARO)、大脑皮层性失明(Cortical blindness，CB)与角膜损伤[6]。以视网膜中央动脉在球后9～11 mm进入视神经为边界，将ION分为前部缺血性视神经病变(anterior ischemic ophthalmopathy，AION)与后部缺血性视神经病变(posterior ischemic ophthalmopathy，PION)，其中以PION为主，而CARO是全身麻醉术后失明的重要病因之一，仅次于ION[7，8]。妇科腹腔镜手术主要采用全身麻醉方式为主，同时，腹腔镜头低位人工气腹腹内压增高，从而导致膈肌上抬，压力传导至心包膜，导致心脏充盈受限，最终影响肺通气功能而导致胸内压增高，同时，高二氧化碳血症导致头面部血管扩张，眼部静脉系统由于全程无瓣膜，头低位与胸内压增高导致眼静脉压增高，静脉扩张与房水回流受阻，导致眼内压增高，压迫视网膜中央动脉，导致MOPP降低，导致视网膜缺血，严重时导致CARO病变[9]。因此，对于妇科腹腔镜手术患者应注重围术期的视功能保护处理。

本研究结果显示，气腹并头低位形成后，IOP、CVP、MOPP、SBP、DBP、MAP等指标均明显增高，揭示了气腹并头低位容易导致IOP、CVP增高，从而造成视力损害，而眼部血流量指标(MOPP)与外周循环血流量指标(SBP、DBP、MAP)水平增加在一定程度上防止视力损伤。经噻吗洛尔联合肩垫干预患者IOP、CVP水平明显降低，揭示了噻吗洛尔联合肩垫干预通过显著降低IOP、CVP水平有助于降低视功能损害程度[10]。同时，经噻吗洛尔联合肩垫干预患者MOPP水平的增高幅度更显著，从而显著降低视力损伤程度。分析其原因为:①噻吗洛尔滴眼液是非选择性β受体阻滞剂，通过作用于睫状体，从而抑制房水生成，降低眼内压，对视力功能、光反应、瞳孔大小与房水回流无明显副作用，用药后0.5～1 h起效，持续作用长达24 h，经证实为安全有效的降眼压的药物[11]。②肩垫垫高后有助于促进头面部静脉回流，降低眼静脉压，同时促进房水排出，也有助于降低眼内压，因此，噻吗洛尔滴眼液与肩垫垫高两者结合有助于有效降低IOP，从而保护妇科腹腔镜手术患者围术期视功能[12]。但关于噻吗洛尔联合肩垫干预对CVP、MOPP的影响机制尚有待进一步的研究。另一方面，气腹并头低位形成后，全部患者SBP、DBP水平均明显增高，气腹后60 min至气腹结束后10 min，SBP、DBP水平恢复至正常水平，而不同时间段HR水平比较差异无统计学意义。因此，气腹导致应激性血压增高，而随着气腹时间延长，则逐渐恢复正常，临床上不需采用干预措施。同时，噻吗洛尔联合肩垫干预与无任何处理患者SBP、DBP与HR水平比较差异无统计学意义，提示噻吗洛尔联合肩垫干预对血流动力学参数无影响，与相关文献结果相一致[13]。因此，噻吗洛尔联合肩垫干预通过降低IOP、CVP水平、增高MOPP水平而达到有效的围术期视力保护作用。

综上所述，噻吗洛尔联合肩垫显著降低妇科腹腔镜手术患者IOP与CVP水平，提高眼灌注压水平，从而发挥对妇科腹腔镜手术患者围术期视功能的保护作用。

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The effects of timolol combined with shoulder pads on intraocular pressure during gynecologic laparoscopic surgery

JIANG Qing-song

(Department of Anesthesia，Zhongshan South District Hospital，Zhongshan 528403，China)

Objective To study the effects of timolol combined with shoulder pads on intraocular pressure during gynecologic laparoscopic surgery.Methods Seventy-five patients who underwent gynecological laparoscopic surgery，ASAⅠ～II，were randomly divided into control or experimental group.All the patients had 30° trendelenburg after establishing pneumoperitoneum.The experimental group was given timolol combined 10°～15° shoulder pads.The intraocular pressure (IOP)，mean ocular perfusion pressure (MOPP)，systolic blood pressure (SBP)，diastolic blood pressure (DBP)，mean arterial pressure (MAP)，central venous pressure (CVP)and heart rate (HR)at general anesthesia (T0)，5 min after pneumoperitoneum (T1)，pneumoperitoneum and trendelenburg 30° 30 min (T2)，pneumoperitoneum and trendelenburg 60 min (T3)，and 10 min after pneumoperitoneum (T4)were compared between the two groups.Results IOP level at T2～T3of the control group，MOPP，SBP，DBP，MAP and CVP at T1～T2of all the patients were significantly higher than T0(all P < 0.05).During T2～T3，IOP and CVP of the experimental group were significantly lower than that of the control group while MOPP were significantly higher than that of the control group (P< 0.05).Conclusion Timolol combined with shoulder pads can significantly reduce the intraocular pressure and central venous pressure，and increase the mean ocular perfusion pressure during gynecologic laparoscopic surgery.It plays an important role in protecting visual function.

Timolol； Shoulder pads； Gynecologic； Laparoscopic surgery； Intraocular pressure

中山市医学科研项目(编号:2014A02034)

R614.2

A

1672-6170(2016)02-0085-04

2015-09-08；

2015-11-23)