双重超声造影在胃肠间质瘤中的应用价值

李婷婷，卢 漫，宋 军，吴 平，蔡志清，马 懿

(1.川北医学院，四川 南充 637000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院超声科，四川 成都 610072)

双重超声造影在胃肠间质瘤中的应用价值

李婷婷1，2，卢 漫2，宋 军2，吴 平2，蔡志清2，马 懿2

(1.川北医学院，四川 南充 637000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院超声科，四川 成都 610072)

目的 探讨双重超声造影在胃肠间质瘤病变中的应用价值。方法 回顾分析70例胃肠间质瘤，术前均行双重超声造影，并与病理结果对比分析。结果 70个间质瘤分布于胃底24个，胃窦15个，胃体小弯侧12个，胃体大弯侧8个，十二指肠6个，直肠5个。GIST主要造影特征为肿瘤周边环状高增强，内部呈低或高增强。结论 GIST的双重超声造影表现具有一定的特征性，对患者的术前诊断、手术方式的选择及术后随访具有重要价值。

双重超声造影；胃肠间质瘤；造影增强模式

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是最常见的间叶源性肿瘤，组织学形态以梭形细胞为主，年发病率约为1/100000[1]。随着免疫组化与分子病理学的发展，GIST被视为潜在恶性肿瘤，其良恶性与肿瘤大小及核分裂象数呈正相关。目前，间质瘤的主要诊断方法包括CT、内镜超声(EUS)、超声、PET-CT等，明确诊断需进行免疫组化。本研究回顾分析70例胃肠间质瘤患者的术前超声检查和病理结果，旨在探讨双重超声造影在GIST诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年1月至2015年12月于我院经超声检查并病理证实的间质瘤共计258例，其中70例术前曾行超声双重造影纳入本研究。排除标准：①怀疑有胃肠道穿孔、肠梗阻、幽门狭窄及梗阻等，不能吞饮胃肠助显剂及灌肠的患者；②对Sono Vue的成分过敏史或有严重心脏病史等禁用静脉超声造影剂的患者；③接受过伊马替尼分子靶向辅助治疗的患者；④二维及超声造影图像不符合要求者。

1.2 仪器与药品 采用Philips iU Elite超声诊断仪，探头C5-1，探头频率2～5 MHz；MyLab 90超声诊断仪，经直肠双平面探头TRT33(线阵探头频率4～13 MHz)，均配有超声造影技术。胃肠道助显剂：使用“天下”牌胃肠超声助显剂(48 g/袋)，按照配制说明要求调制成500 ml或700 ml均匀的悬浊液液后分别嘱患者口服或经肛门进行助显剂灌肠。静脉超声造影剂：采用Bracco 公司生产的声诺维(SonoVue，Italy)，使用前注入5 ml生理盐水后震荡混匀，配置成微泡造影剂后抽取2.4 ml经肘部静脉团注。

1.3 检查方法 ①口服胃超声助显剂充盈检查：检查前禁食8小时，口服胃肠超声助显剂500 ml。多体位多角度对患者进行动态连续性扫查，仔细观察胃及十二指肠，分别对间质瘤的的形态、大小、内部是否有钙化及液化区域、邻近器官是否转移进行详细观察并记录。②肠道助显剂灌肠充盈检查：检查前要求排便必要时温水灌肠。经肛门灌注助显剂700～1000 ml。患者取左侧卧位行经直肠超声检查，扫查过程中仔细观察肿瘤部位、大小、内部回声及与邻近器官如膀胱、前列腺、子宫的关系等。③静脉超声造影检查：转换为超声造影模式，患者平静呼吸并放松腹部与肛门，经前臂肘静脉快速团注已配置好的静脉造影剂2.4 ml，后继续推注5 ml生理盐水进行冲洗。开始计时并进行动态图像存储，同时观察病灶增强模式及造影剂消退情况。

2 结果

2.1 GIST患者基本特征及间质瘤分布情况 70例GIST患者，其中男28例，女42例，年龄37～73岁[(60.5±11.9)岁]。间质瘤分布于胃底24个，胃窦15个，胃体小弯侧12个，胃体大弯侧8个，十二指肠6个，直肠5个。超声测得最大直径范围1.3～5.3 cm[(3.5±1.2)cm]，其中39例表现为边界清楚的球状肿块，31例呈分叶状；37例间质瘤内部回声均匀，16例内有钙化灶，17例内可见液化坏死区域；30例均表现为向腔内突起，40例肿瘤凸向腔外生长；有2例发生了肝转移。

2.2 GIST超声双重造影表现 GIST在充盈检查时表现为球形或局部分叶状肿块，58例起源于固有肌层，12例起源于黏膜下肌层，向腔内凸起或向腔外生长；GIST在胃肠充盈状态下常表现为低回声实性团块，17例肿块直径较大者内部可能发生出血或液化坏死，在声像图上表现为囊实混合性回声团块；16例病灶内部有强回声的钙化灶。①高增强间质瘤：70例GIST患者中，31例肿块在经肘静脉外周注射造影剂后表现为肿块较周围正常胃壁组织快速高增强；其中15例直径超过4.5 cm的间质瘤因内部液化坏死表现为不均匀性高增强；16例肿块呈均匀性高增强；27例肿块表现为肿块周围环状高增强。②低增强间质瘤：39例GIST在进行静脉造影后表现为肿块较周围正常胃壁结构低增强；其中29例均表现为均匀性低增强，10例呈不均匀性低增强；35例肿块在内部低增强的基础上均有外周环状高增强，见图1。

图1 胃体间质瘤(箭头所示) a：胃充盈检查显示中等回声间质瘤；b：CDFI显示间质瘤内部无明显血流信号； c：双重超声造影20 s时；d：双重超声造影32 s时

3 讨论

GIST起源于胃肠道Cajal间质细胞，可发生与胃肠道任何部位，其中胃及小肠最常受累[2]。在组织学上可分为梭形细胞型、上皮样细胞型、和混合型，梭形细胞型最常见；病理免疫组化上GIST多表现为CD117、DOG1、CD34 阳性，从而与平滑肌瘤及神经鞘瘤等进行鉴别。GIST作为一种潜在恶性肿瘤，可根据其肿瘤原发部位、瘤体大小、是否发生转移以及核分裂象数目分作良性、恶性潜能未定及恶性三类[3]。临床多因腹痛、腹胀、便血或隐血实验阳性等就诊，也可在体检或其它检查过程中偶然发现。本研究中患者多数无明显症状，少数表现为腹部胀痛不适。

目前，应用于检查GIST的影像学技术主要包括：X射线钡餐造影、内镜、EUS、CT、MRI及腹部超声等，其中EUS可对GIST大小、位置、浸润深度及边界等信息进行准确的判断，而CT作为GIST诊疗指南中首选的辅助检查手段分别从肿瘤长径及CT Hu值的改变来判断治疗效果[3，4]。目前关于腹部超声对胃部疾病的诊断主要包括肿瘤的定位、瘤体大小的测量、肿瘤内部回声、瘤体内部血流信号及血流频谱等方面进行研究[5]。本研究结合胃充盈检查及血管造影检查，对肿瘤进行双重造影评估，不仅能够提供更加精确的病灶基本信息，部分肿瘤增强后边界变大导致所测的最大径线较充盈检查时增大，还能够对肿瘤内部微血管的分布情况进行评价，这与Nobuhiro等进行的GIST内镜超声造影评价方法类似[2]。GIST在胃肠充盈后进行检查，主要表现为边界清楚的球形低回声团块，部分团块可呈分叶状；团块内部回声可因肿瘤大小不同而异。本研究显示瘤体直径<2 cm者内部多为均匀低回声，部分伴有高回声钙化灶；>4.5 cm者瘤体内部回声多不均匀，或低-无回声液化坏死区。经肘静脉注射血管造影剂后，瘤体直径<2 cm者，21例表现为均匀性低增强，占75%，7例呈均匀性高增强，占25%；对于瘤体直径>4.5 cm者，15例呈高增强，占88%。2例表现为低增，占12%；其中49%呈均匀性高增强，不均匀性高增强占51%。指南3认为肿瘤大小<2 cm且核分裂像数<5/50 HPF的病灶为极低危胃肠间质瘤；瘤体直径>5 cm时，结合核分裂像数多考虑为中-高危。我们研究认为，间质肿瘤的增强强度与GIST术后危险度分级存在一定的相关性，分析原因为肿瘤的恶性程度与病灶内部病理结构及滋养血管有关[6～8]，故在超声造影时上表现为不同的增强模式。本研究中，62例(88%)GIST表现为病灶周围环状高增强，尤其是在低增强的病例中更加明显，这种增强表现可能与GIST较多起源于固有肌层有关。

本研究中，65例术前超声双重造影诊断为GIST，3例术前误诊为神经鞘瘤，2例误诊为平滑肌瘤。神经鞘瘤和平滑肌瘤在二维及超声造影均不易与GIST鉴别诊断，临床最终也需病理免疫组化确诊。故对间质的进一步观察研究，尤其对GIST与神经鞘瘤和平滑肌瘤等疾病的造影参数量化分析，将有利于对GIST的诊断和鉴别诊断。

GIST的超声双重造影不仅能够清晰显示肿瘤的位置、大小及是否伴有转移等，同时还能够对病灶内部血流灌注情况进行评估，对患者的治疗、随访具有重要价值。

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The application value of double contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of gastrointestinal stromal tumor

LI Ting-ting1，2，LU Man2，SON Jun2，WU Ping2，CAI zhi-qing2，MA Yi2

(1.North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，China； 2.Ultrasonic Department，Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

LUMan

Objective To evaluate the application value of double contrast-enhanced ultrasound (DCUS)in the diagnosis of gastrointestinal stromal tumor (GIST).Methods A total of 70 cases of gastrointestinal stromal tumor (GIST)were retrospectively analyzed.The patients were all undergone DCUS and the results were compared with that of pathology.Results There were 70 lesions located in fundus of stomach，15 in antrum，12 in lesser curvature，8 in greater curvature，6 located in duodenum and 5 in rectum.The ultrasound characteristics of GIST were a ring-like enhanced contrast around the tumor with inside hyper or hypo-enhanced contrast.Conclusion The DCUS of GIST has a certain characteristics that have an important value in pre-operative diagnosis，selection of operation approach and post-operative follow-up.

Double Contrast-enhanced ultrasound ；Gastrointestinal stromal tumor；Contrast enhancement pattern

R735.2；R445.1

A

1672-6170(2016)02-0068-03

四川省科技厅科研基金资助项目(编号：2009SZ0248)

卢 漫

2015-00-00；

2016-01-06)