医院突发急性传染病应急处置策略

毛 青，游建平

(第三军医大学西南医院全军感染病研究所，重庆 400038)

医院突发急性传染病应急处置策略

毛 青，游建平

(第三军医大学西南医院全军感染病研究所，重庆 400038)

突发急性传染病严重影响社会稳定、对人类健康构成重大威胁，医院是发现、隔离、治疗患者，切断传播途径的最前沿的医疗机构，在防控突发急性传染病中起着重要作用。医院应该做好日常医院感染防控；提高医务人员早发现、早诊断能力；充分发挥肠道门诊和发热门诊的作用；准备好各种应急预案、做好人员和防护物资储备；疫情发生后应按照预案进行隔离、治疗和医学观察。

突发急性传染病，医院，预防与控制，策略

突发急性传染病(emerging infectious diseases，EID)是指严重影响社会稳定、对人类健康构成重大威胁，需要对其采取紧急处理措施的急性传染病和不明原因疾病等[1]，包括新发和再发传染病，尤以新发传染病危害大。1997年世界卫生组织(world health organization，WHO)明确提出“全球警惕、采取行动、防范新出现的传染病”。近20年来，新发传染病暴发流行频繁发生，对全球造成重大影响的新发传染病包括严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndromes，SARS)、人感染禽流感(H1N1、H5N1、H7N9等)、中东呼吸综合征(middle east respiratory syndrome，MERS)和埃博拉病毒病(Ebola Virus Disease，EVD)等。2014年初开始于西非三国的EVD暴发流行持续2年，2016年2月14日WHO正式宣布疫情结束，共有28 601人感染(含疑似、可能和确诊)，死亡11300人[2]，是有史以来流行范围最广、患病人数最多、病死率最高的传染病暴发流行之一。而2015年5月韩国暴发的MERS疫情，在短短2月内就造成186人感染，死亡36人[3]，这次疫情的暴发给发达国家防控突发急性传染病敲响了警钟。

我国是受新发和突发急性传染病影响较重的国家之一，2003年的SARS疫情仍让我们记忆犹新，甚至心有余悸。我国内地报告SARS病例5327例，其中死亡349人，病死率达6.55%[1]。而近10年来，我国人感染H1N1、H5N1、H7N9等多型禽流感每年均有发生，2015年底又出现新的人感染H5N6病例。

因此，做好突发急性传染病的预防控制工作对人民群众生命安全、社会发展与稳定具有重要意义。突发急性传染病的预防控制工作涉及各级政府、部门、医疗机构、社会组织等，而医院是发现、隔离、治疗患者和切断传播途径的最前沿的医疗机构。因此，本文以医院为主体，探讨如何做好防控突发急性传染病的工作。

1 医院日常准备

医院防控突发急性传染病应坚持“早期预防、及时预警、快速反应、有效控制”的原则[1]。

1.1 重视日常医院感染控制工作 日常医院感染控制的方案、方法和技术是防控突发急性传染病的基础，突发急性传染病的防控应做到预防与应急并重，常态与非常态结合。常态的医院感染预防管理措施包括：建立医院感染管理制度及预防控制的长效机制、建立敏感的检测系统、建立抗感染药物应用管理制度、加强医疗防护、加强医疗废物的管理、开展医院感染的质量控制和评价等。在处理紧急医院感染事件时，需注意及时报告，迅速反应和协调组织处理，保持良好的沟通渠道，对患者及密切接触者进行管理和消毒。此外，标准预防及手卫生制度在传染病暴发时，标准预防增加了三项措施：呼吸道卫生学(咳嗽礼仪学)、安全注射操作和腰椎穿刺过程的感染控制操作[4]。

需要指出的是，耐药菌在医院内的传播流行，被认为是新发传染病的一种，已成为现代大型医院的严重问题。因此，医务人员养成防控医院感染观念，平时既能起到预防和减少耐药菌产生的作用，紧急状态时也能发挥作用。2015年韩国暴发MERS流行，绝大多数病例均在医院被感染，其中医务人员高达26人[3]，这与医务人员防控医院感染观念的淡漠不无关系。

1.2 制定好各类应急处置预案和操作规程 医院应结合自身及其所在地的具体情况，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共卫生事件应急预案》和《突发急性传染病预防控制战略》等制定切合实际的各类应急处置预案和操作规程，通常包括院级层面和科级实施层面的应急预案。院级预案注重管理和调控，科级预案强调可操作性。同时针对预案有培训和演练计划，以保证疫情发生时的积极有效应对。同时每年还应根据新发和突发传染病流行情况、基础和临床研究新成果，对预案和规程进行更新。

1.3 设立肠道门诊和发热门诊 建国初期，我国传染病流行严重，经过几十年综合防控，现已得到很好的控制，甲类传染病已基本消灭，细菌性痢疾、伤寒、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎等传统传染病发病率显著下降。在这个过程中总结出了许多宝贵的经验，如为控制霍乱等消化道传染病流行，每年5月1日至10月1日开设肠道门诊，负责急性腹泻患者的诊治，起到了早期发现患者、及时隔离、控制传染源、切断传播途径的作用。2003年SARS肆虐我国及全球，数月内传到32个国家和地区。尽管如此，半年时间疫情就得到了完全控制。总结其中的经验，每年冬春季设立发热门诊，以对急性发热、呼吸道感染(肺炎)患者进行甄别是重要经验之一，并在之后如禽流感等的防控中发挥重要作用。在设立肠道门诊和发热门诊时，必须根据肠道和呼吸道传染病防控要求进行规范设计，如果建筑布局、人员管理、物流管理、消毒隔离制度等存在不足，则易造成交叉感染，引起疾病的暴发[5]。肠道门诊的基本要求是应相对独立，具有单独通道，设诊断室、观察室(抢救室)、三格化粪池的专用厕所，有条件的可配备培养霍乱弧菌的检验室，地垫、地面墙壁可消毒清洗。发热门诊则应远离其他门诊、急诊，独立设区，出入口与普通门急诊分开，设诊断室、治疗室、备用诊室、卫生间；并配有独立的挂号、检验、检查(X射线)、取药功能区(室)；另，设独立的医护人员内部工作区域和污物通道[6]。肠道门诊和发热门诊的规模可根据医院具体情况而定。

1.4 尽可能设专门病房 经历SARS后，我国规定二级以上综合医院设立感染性疾病科[7]，有条件的医院应设立独立传染病房或负压病房。传染科修建在医院内相对独立的区域，病区的布局和设置严格按照“三区两带两线”原则。“三区”是指清洁区、半污染区(潜在污染区)、污染区；“两带”则是指清洁区、半污染区(潜在污染区)和污染区之间的两个缓冲带；“两线”代表两个通道——清洁通道和污染通道。在医务人员进出病房的流程须遵循单项循环、避免走“回头路”污染清洁区的原则进行规划布局。若没有专门的隔离病房，应根据具体的病房单元条件将患者安置于单间内以有效的隔离病患者，避免家属陪伴和探视，医务人员出入病房时注意隔离防护。一旦患者被确诊为烈性传染病，应立即转往有传染病房或负压病房的医院，转运过程中应严密防护，防止传播。

1.5 人员储备 有条件的医院应成立传染病应急医疗队，并定期训练。医疗队员应包括传染科、呼吸科、ICU、感染控制科医护人员和卫生防疫专家等，并根据具体疫情进行调整。

1.6 物质和技术储备

1.6.1 防护装备 引起暴发流行的传染病通常为经呼吸道和消化道传播的疾病。因此，个人防护装备(personal protective equipment，PPE)主要针对切断这两种传播途径而配备，根据防护级别要求进行分级防护。PPE包括头面部防护器具，如一次性口罩、帽子、面屏、护目镜等；躯干和四肢的防护用具，包括一次性手套、隔离衣、防护服、防水围裙、雨靴或一次性鞋套等。PPE的穿戴要求根据疾病的防护级别进行选择，既要做到防护有效，又要避免过度防护。防护用品的数量配备基数应根据病房收治规模、出入病房医务人员的人数、频次等进行评估。

1.6.2 消毒物品和必须药品 常用的消毒工具包括：压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器、紫外线消毒器、背负(手提)式喷雾器、气溶胶喷雾器、机动喷雾器、配药桶、刻度量杯(筒)、消毒车等。常用的液体化学消毒剂有含氯消毒剂、戊二醛、过氧乙酸、过氧化氢、乙醇、碘伏、二溴海因、二氧化氯、胍类消毒剂、酸性氧化电位水等。

应用时根据不同的消毒对象、目的及被消毒现场的规模大小选择合适的消毒工具和器材，针对各种污染对象可以选用自净、洗涤、掩埋、火烧等物理方法，也可以选用各种化学消毒剂进行喷洒、浸泡、熏蒸、擦拭等。在消毒剂的选择上遵循配制方便、消毒作用迅速、对人员伤害和刺激性小的消毒剂，在使用浓度上针对不同消毒对象的要求进行配制。

从近年暴发流行的突发急性传染病分析，仅少数由细菌(霍乱、O157等)所致，绝大多数由病毒引起，如SARS、MERS、EVD等。而除禽流感病毒外病毒感染尚无特效抗病毒药。因此，重点储备基础药品和急救药品。为防止失效，每半年应进行一次清库更换。

1.6.3 其他物资 包括样本采集管、密封袋、样本转运箱、担架、专用转运车或救护车等。样本转运箱应采用生物安全运输箱，为3层结构：内层用于放置样本，具备密封和防漏装置；中间层具有防水和防漏功能；外层是刚性外包装，并附有生物危害标志及其它相关信息标签。最好使用专用的车辆转运患者或标本，专用运输车辆除具备基本救护车的功能外，应将驾驶室和患者舱室进行隔断，驾驶员经过专业培训，掌握基本防护要求和消毒隔离知识。

1.6.4 技术储备 随着医学科技的发展，快速、高通量分子诊断技术已得到广泛普及，包括最新的H7N9等已知传染病均已有商品化酶联免疫或PCR诊断试剂，应根据不同季节及所在地疾病流行情况等作适当储备，以进行快速初筛，做到早发现。突发传染病的发生是偶然事件，而试剂都有一定的有效期，因此储备数量不宜多，避免浪费。

2 早发现、早诊断

2.1 树立预警意识和提高早期预警能力 医务人员对突发急性传染病应时刻警惕。医院是患者就诊的第一站，在传染病监测中起着哨点的作用，医院应对医务人员开展有关突发急性传染病发现、报告、防护、密切接触者管理的全员培训，提高综合处置突发急性传染病的意识和能力；并指定专人负责突发急性传染病及其相关因素的监测工作，制订突发急性传染病发现、报告、转诊、密切接触者管理等制度，加强监督检查，严格落实防控措施。

传染病的发生有一定的规律性，善于应用流行病学原理评估患者的现状，分辨是否为传染病或者是一般疾病，若出现短时间内某疾病的发病率在人群中迅速增加、某疾病在非流行季节出现异常增多、来自同一个地区的较多的聚集性病例或出现大量快速死亡的病例等情况均应引起高度的重视和警惕。有条件的医院应加强突发急性传染病的早期预警技术方法、早期预警指标体系的研究，提高突发急性传染病早期预警能力。

2.2 充分利用肠道门诊、发热门诊，让其成为防控传染病的前沿阵地 发热门诊和肠道门诊是接触患者的前沿阵地，也是早期发现突发急性传染病的重要场所，医院应建立规范的肠道门诊和发热门诊，并按要求运行，有利于医务人员在早期甄别突发急性传染病时保持高度警惕性和良好的自我防护。此外，医院应在门诊的入口做好患者的分诊和分流，充分利用肠道门诊和发热门诊相对独立的优势，在患者就诊前期，有利于患者局限和控制影响范围。

我国早在2004年就针对不明原因发热、肺炎，制定了《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》，并于2007、2013年两次进行了修订，明确了不明原因肺炎病例诊断、报告、处理流程(图1)[8]。此外，为防控流感或禽流感制订了《流感样病例暴发疫情处置指南》[9]。日常工作中均应遵照执行。

图1 不明原因肺炎病例诊断、报告、处理流程

2.3 提高快速诊断水平

2.3.1 传统传染病快速识别与诊断 外周血、尿和粪便常规检查能快速为诊断疾病提供方向，应予重视。传统传染病快速诊断方法简便易行，如霍乱、流行性脑脊髓膜炎可通过涂片找到致病菌，而患者咽拭子涂片发现多核巨细胞有助于麻疹的早期诊断。

2.3.2 新型快速诊断技术 近年，分子生物学诊断技术发展迅速，从普通PCR、到高通量的芯片技术和二代测序技术、再到宏基因组技术等已逐渐普及。检验设备也小型化、便携化、现场化。因此，有条件的医院应建分子生物学诊断实验室，对突发急性传染病进行初筛。

2.3.3 送中心、参比实验室确诊 我国针对呼吸道病原体已建成完善的监测体系，包括监测哨点网，网络实验室和参比实验室和中心实验室，后二者通常设在省级CDC或国家CDC。疑似阳性者应立即送样到中心实验室、参比实验室确诊，以尽快明确诊断

3 疫情发生后医院的应对措施

3.1 成立领导小组、专家组 严密、高效的组织管理是紧急状态下做好突发急性传染病防控、治疗的基础，应迅速建立统一的、强有力的领导机构，实施有效的分层级管理。领导小组的成员应包括行政、医疗护理、设备器材、药材供应、后勤保障等部门人员。

新发传染病有时发展原因不明、诊断不清。专家组进行风险评估，分析疾病发生发展的规律和特点，及时对突发急性传染病进行预警，提出隔离措施、合理治疗方案。专家组成员应以传染病专业人员为主、还应包括呼吸科、消化科、神经科、ICU和医院感染防控等专家，如有儿童患者，还应包括儿科专家。

3.2 隔离与治疗 在疑似或证实是突发传染病后，必须对病人进行严格管理。首先需要安置和隔离患者，根据暴发规模和患者数量多少，从疾病传播途径、人员配备、抢救设备、监护条件和物资保障等方面综合考虑患者的安置和隔离。①病因明确的传统传染病：如霍乱、鼠疫、炭疽等，因对它们的传染性、传播途径和致病性都有深入的了解，救治和隔离防护有经验，可根据已有的技术指南进行；②病因明确的新发烈性传染病：医院专家组应尽快查阅国际国内资料，制定出隔离和治疗方案。如人感染禽流感病毒可依据我国制定的防控方案执行[10]；③病因不明的新发传染病：依据暴发流行情况，推断传播方式、传染性强弱、致病力大小等决定隔离方式，通常应采取高一级的隔离措施，经呼吸道传播的应在负压病房隔离治疗。病毒感染引起的传染病绝大多数无特异有效抗病毒药物，因此治疗的基本原则是对症支持治疗，防治并发症；而治疗细菌性传染病除上述措施外，还应选用敏感抗菌药物。

3.3 流行病学调查与医学观察 一旦首例患者明确诊断，立即联系当地CDC，进行接触者调查和医学观察。依据疾病传染性强弱、传播途径、密切接触程度等决定接触者采取何种方式进行医学观察，包括集中医学观察和居家医学观察。医学观察期间，应及时进行该传染病的卫生知识宣传教育，以取得被观察人员的理解和配合；同时严格按照预案监测体温等症状，以在第一时间发现病例。医学观察的时间为疾病的最长潜伏期。

4 总结经验、持续改进

持续改进是提高医院管理的有效措施。2003年抗击SARS结束后，我国痛定思痛，总结出了许许多多宝贵经验，并持续改进。如各级政府建立了处置突发公共卫生事件的预案、建立了处置各种新发传染病的应急预案、完善疫情报告制度、中心城市传染病医院设立负压病房、综合医院开设发热门诊等。这些措施在我国近年有效应对新发、突发传染病中发挥了重要作用。各级医院应从每一次诊治突发传染病中总结出自己的经验教训，并予以改进。

[1] 中华人民共和国卫生部.突发急性传染病预防控制战略(2007年)[S].中华人民共和国卫生部公报，2007，(10)：48-52.

[2] WHO.Ebola Situation report[R].2016.http：//apps.who.int/ebola/current-situation/ebola-situation-report-6-january-2016.

[3] WHO.Middle East respiratory syndrome coronavirus(MERS-Cov-Republic of korea[R].2015.http：//www.who.int/csr/don/21-july-2015-mers-korea/en/.

[4] 王鸣，杨智聪.现代医院感染控制技术手册[M].北京：人民军医出版社，2008：10-11.

[5] 韩丽红，秦世新.传染科门诊医院感染的预防与控制探讨[J].中华医院感染学杂志，2012，22(19)：4414-4415.

[6] 中华人民共和国卫生部.《医院预防与控制传染性非典型肺炎(SARS)医院感染的技术指南》，中华人民共和国卫生部公报，2003，(12)：55-63.

[7] 中华人民共和国卫生部令.医疗机构传染病预检分诊管理办法.中华人民共和国卫生部令第41号[S].

[8] 中华人民共和国卫生部.全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案[S].中华人民共和国卫生部公报，2007，(8)：33-37.

[9] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.流感样病例暴发疫情处置指南[S].http：//www.nhfpc.gov.cn/jkj/s3577/201211/ef27b0759a014ad9951cf9dccafd9958.shtml.

[10]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南(2013年版)[S].http：//www.nhfpc.gov.cn/yjb/bmdt/201304/78b2497cfd1c437982fd 2ff3ea7b43bb. shtml，2013-4-3.

Emergency treatment strategy of emerging infectious diseases in hospital

MAO Qing，YOU Jian-ping

(Institute of Infectious Diseases，Southwest Hospital，The Third Military Medical University，Chongqing 400038，China)

Emerging infectious diseases (EID)is a major threat to public health and will seriously affect the social stability.Serving as the front-line medical organizations of detecting，isolating and treating patients with infectious diseases and blocking transmission routes，hospitals play an important role in EID prevention and control.Thus，prevention and control measures of nosocomial infection should be got ready for potential infectious diseases in hospitals’ daily work.Medical workers’ ability of early detection and diagnosis should be improved.The role of outpatient departments for intestinal infections and fever should be fully explored.Emergency plans，human resources and protective supplies should be well prepared and patients should be isolated and treated，and close contacts should be put under medical observation according to emergency plans when outbreak of infectious diseases.

Emerging infectious diseases；Hospital；Prevention and control；Strategy

毛 青，男，博士，教授，主任医师，博士研究生导师。中国研究型医院学会感染病学专业委员会副主任委员，中华医学会肝病学分会和医学病毒学分会委员，中华医学会感染病学分会艾滋病学组委员，中华预防医学会微生态学分会委员，全军传染病学专业委员会副主任委员，重庆市医学会感染病专委会主任委员，重庆市学术技术带头人。主要研究方向：传染病防控、HBV感染慢性化/重型化、HCV基因变异和HIV/HCV混合感染。

R824.2

A

1672-6170(2016)02-0001-04

2016-01-17)