综合干预脑卒中后抑郁的疗效及血清脑源性神经营养因子水平变化

杨玉芳 　杨文东



※为通讯作者

综合干预脑卒中后抑郁的疗效及血清脑源性神经营养因子水平变化

杨玉芳1杨文东2※

【摘要】目的观察综合干预脑卒中后抑郁(PSD)的临床疗效及血清脑源性神经营养因子(BDNF)水平变化，为临床治疗PSD提供理论依据。方法选取脑卒中患者380例作为研究对象，采用汉密顿抑郁量表(HAMD)进行评分及分组，选择观察组与对照组，观察组在对照组常规治疗与护理基础上采取以心理护理为主导的综合干预措施，观察两组治疗前、8周后HAMD评分和血清BDNF水平变化，进行统计学分析。结果380例脑卒中患者抑郁症状的发病率为44.5%(169/380)。有抑郁症状组与无抑郁症状组比较，HAMD分值和血清BDNF水平差异均具有统计学意义(t=11.805，t=4.193，P<0.01)。脑卒中患者HAMD分值与血清BDNF水平呈显著负相关性(r=-0.608，P<0.01)。干预8周后，观察组HAMD分值及血清BDNF水平较干预前差异均有统计学意义(t=8.147，t=3.031，P<0.01)，较对照组差异也均有统计学意义(t=4.607，t=2.943，P<0.01)。观察组抑郁症状好转率(92.0%)显著高于对照组(48.0%)(χ2=23.048，P<0.01)。结论脑卒中后抑郁症状的发病率高，其抑郁程度与血清BDNF水平负相关；采用以心理护理为主导的综合干预措施可显著改善患者的抑郁状况及提高血清BDNF水平；血清BDNF水平可作为判定脑卒中患者抑郁程度及抗抑郁疗效的参考指标。

【关键词】脑卒中抑郁心理护理综合干预脑源性神经营养因子

脑卒中是一种发病率、致残率高的疾病，脑卒中后抑郁(Post-stroke depression，PSD)是脑卒中常见的并发症之一，PSD是一种以显著性情绪低落或持久性兴趣丧失为主的情感障碍性疾病[1]。PSD 的发生严重影响着患者身心健康与生活质量，也会对患者的预后与生存产生不良影响，甚者导致患者自杀，给患者家庭与社会带来沉重负担及安全隐患[2，3]，PSD的治疗与干预已受到临床医师的认知与重视。心理护理干预可改善患者的抑郁焦虑状态[4～6]，为了能有效地治疗PSD患者，本文拟通过采取以心理护理为主导的综合干预措施干预PSD患者，观察临床疗效及血清脑源性神经营养因子(Brain derived neurotrophic factor，BDNF)水平变化，为临床治疗PSD提供理论依据，现报告如下。

1.材料与方法

1.1材料2013年1月～2015年12月，选择我院住院治疗的脑卒中患者380例，男性210例，女性170例，年龄35～73岁，平均年龄59.8±7.9岁，病程为1～30天。其中脑缺血患者207例，脑出血患者173例。纳入标准：符合第四届脑血管会议关于脑卒中的诊断标准[7]；并经头颅CT或磁共振成像(MRI)等影像学检查证实；愿意且能够接受评估量表的调查。排除标准：有严重认知障碍与失语；既往有精神障碍病史、抑郁症、帕金森病，严重心、肝、肾功能不全及恶性肿瘤等。研究对象或家属知情并签定同意书。

1.2研究方法采用汉密顿抑郁量表(HAMD)进行评分，HAMD共24项，总分≥17分即视为有抑郁症状，HAMD的信度和效度均较高。量表采用单个测试的方法进行资料收集。将HAMD总分≥17分者视为有抑郁症状者，<17分者视为无抑郁症状者。对380例患者进行HAMD分值评定，共有169例存在抑郁状态(HAMD总分≥17分)，此为有抑郁症状组；无抑郁症状者(HAMD总分<17分)211例，此为无抑郁症状组。在抑郁症状组中选择100例，分为观察组(50例)与对照组(50例)，两组的性别、年龄、病程、病情等一般情况的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3临床干预措施对照组采取常规治疗与护理措施，根据患者脑卒中的病情给予相应的药物治疗，同时还要给予抗忧郁药物治疗(如给予氟西汀20mg，早晨1次顿服，1～2片阿普唑仑片0.4～0.8mg睡前顿服，待患者睡眠质量转好后将阿普唑仑片减量)，控制患者的抑郁病情。观察组在对照组常规治疗与护理的基础上，采用以心理护理为主导的综合护理措施(包括心理护理、健康教育、康复护理等)。两组研究对象均干预8周。

1.4血清BDNF水平检测在对研究对象进行HAMD评分的当天清晨采集空腹肘静脉血3ml，自然凝固分离血清后置-80℃冷冻备检。血清BDNF的检测采用双抗夹心法(ELISA法)，BDNF酶联免疫试剂盒由武汉华美生物工程有限公司提供。使用芬兰产Multiskan MK3酶标仪及Wellwash 4 MK2洗板机测定血清BDNF水平。

2.结果

2.1脑卒中后抑郁症状的发生情况380例患者进行HAMD分值评定，其中169例患者HAMD总分≥17分，其存在抑郁状态，抑郁症状的发病率为44.5%(169/380)，此为有抑郁症状组；211例患者HAMD总分<17分，其无抑郁症状，此为无抑郁症状组。

2.2脑卒中后HAMD分值及血清BDNF水平比较及相关性分析表1显示：有抑郁症状组与无抑郁症状组比较，HAMD分值差异具有统计学意义(t=11.805，P<0.01)，有抑郁症状组显著高于无抑郁症状组；血清BDNF水平差异具有统计学意义(t=4.193，P<0.01)，有抑郁症状组显著低于无抑郁症状组。相关性分析：把脑卒中患者HAMD分值与血清BDNF水平进行Spearman相关检验，HAMD分值与BDNF水平存在负相关性，相关具有显著性(r=-0.608，P<0.01)。

2.3综合干预脑卒中后抑郁者的HAMD分值及血清BDNF水平变化表2显示：干预前，两组HAMD分值及血清BDNF水平差异均无统计学意义(t=0.471，t=0.296，P>0.05)；干预8周后，观察组HAMD分值及血清BDNF水平较干预前差异均有统计学意义(t=8.147，t=3.031，P<0.01)，较对照组差异也均有统计学意义(t=4.607，t=2.943，P<0.01)。提示：综合干预脑卒中后抑郁患者，可显著改善患者的抑郁状况及提高患者BDNF水平。干预8周后，观察组患者46例HAMD总分<17分，好转率为92.0%(46/50)；对照组患者24例HAMD总分<17分，好转率为48.0%(24/50)。观察组抑郁症状好转率显著高于对照组(χ2=23.048，P<0.01)，提示综合干预脑卒中后抑郁患者，可显著改善患者的抑郁状况。

表1　脑卒中后HAMD分值及血清BDNF水平

注：vs无抑郁症状组，▲P<0.01。

表2　两组患者干预前后HAMD分值及血清BDNF水平

注：vs对照组，△P>0.05，﹟P<0.01；vs干预前，*P<0.01。

3.讨论

PSD是神经生物学因素及社会心理因素综合作用的结果[8]，是由多种因素引起的[9～15]，如性别、人均经济收入、婚姻状况、病程、病变部位、神经功能缺陷程度评分、合并多种基础疾病等因素与PSD相关，其中性别、婚姻状况、病程、神经功能缺陷程度评分和合并基础疾病与PSD的发生独立相关[16]。PSD发病机制仍不够清楚，国内外对PSD发病率的研究结果差异大、报道不一，其发病率约为(20～80)%[17]，本文的发病率为44.5%，高于文献报道的37.78%的发病率[16]，其可能与患者内在的病理生理因素变化的差异及外部因素(社会、人际关系、家庭变故等)刺激引起的负性情绪变化不同有关。

HAMD评分可对抑郁的严重程度进行分级，本文把HAMD总分≥17分者视为有抑郁症状，<17分者视为无抑郁症状，有抑郁症状组HAMD分值显著高于无抑郁症状组。BDNF能够有效调节神经元的再生和凋亡，其在海马回中含量较高，可介导海马神经细胞的生长与增殖[18，19]。文献报道[20～22]：血清BDNF水平可反应抑郁的程度，也可评估抗抑郁的临床疗效，其水平与抑郁症状的严重程度密切相关。本文有抑郁症状组血清BDNF水平显著低于无抑郁症状组，与文献报道相一致。脑卒中患者HAMD分值与血清BDNF水平呈显著性负相关，即HAMD分值越高，血清BDNF水平越低，说明抑郁症状越重，血清BDNF水平越低，此也与文献报道相一致。以上提示：血清BDNF水平可反应脑卒中患者忧郁的程度，也可作为评价抗抑郁疗效的指标。血液中BDNF水平高低是如何影响抑郁症状的产生或改善，BDNF如何通过血脑屏障，血液BDNF浓度与病变部位、出血量、梗死面积是否有关，及血液BDNF浓度与脑内BDNF浓度是否呈平行，以上问题的机理不明，有待于进一步深入的研究。

PSD主要表现为注意力不易集中、情绪波动大、激动易怒、焦虑不安、情绪低落、抑郁、不能自我控制等情绪障碍，严重者可出现阿尔茨海默病的表现，给患者和家庭带来痛苦。PSD患者易丧失对治疗的信心，极端者甚至采取消极、抵触及放弃医治的态度，应引起广泛关注，要监测其心理健康，并及时给予干预是非常重要的。不良心理情绪的改善有赖于心理护理干预[23]，心理护理措施的实施是医护人员通过语言、态度及行为来完成的，有效的心理护理干预可给予患者心理支持与帮助，改善其不良心理情绪，增强战胜疾病的信心与勇气，同时也可提高医护人员的医护质量。抗抑郁药物与心理护理二者联合干预可发挥其协同作用，能够更好地缓解患者抑郁焦虑等不良心理情绪。本文结果，干预8周后观察组HAMA分值及血清BDNF水平较对照组差异具有显著性，观察组抑郁症状好转率显著高于对照组，提示综合干预脑卒中后抑郁患者，可显著改善患者的抑郁状况及提高患者BDNF水平，从而提高临床疗效。因此，对于PSD患者在常规治疗基础上，采取以心理护理为主导的综合干预措施是有效的治疗方案。

本文结果显示，研究对象的抑郁症状发病率高，其抑郁程度与BDNF水平负相关；采用以心理护理为主导的综合干预措施可显著改善患者的抑郁状况及提高血清BDNF水平；血清BDNF水平可作为判定脑卒中患者抑郁程度及抗抑郁疗效的参考指标。因此，不仅要重视患者的药物治疗，还应正确干预其抑郁症状，以提高临床疗效。

参考文献

1惠凌云，王凌，张琳，等.CHB患者疾病进程与抑郁症的程度及血清BDNF水平的相关性[J].现代检验医学杂志，2015，30(3)：13-16.

2梁燕.186例脑卒中后抑郁患者临床特点及相关因素分析[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13(11)：63-64.

3梅嵘瑾，李求兵.老年脑卒中后抑郁的影响因素及护理对策[J].中国临床医生，2012，40(12):61-63.

4欧阳雁，胡森科，赵学玉.西安市城市社区老年人生活质量的调查[J].西安交通大学学报(医学版)，2009，30(3)：370-372.

5刘梅颜，姜荣环，胡大一，等.心脏急症与稳定性冠心病患者合并心理问题现状分析[J].中华心血管病杂志，2009，37(10)：904-907.

6赵花梅.心理干预对改善冠心病重症监护病房患者焦虑抑郁状况的效果观察[J].临床合理用药，2011，4(8A)：123-124.

7中华神经科学会中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：379-380.

8周瑾，韩毅，王冰，等.脑卒中后抑郁的影响因素分析[J].医学与哲学，2011，32(2)：65-66.

9肖韩艳，张本卓，袁春华.脑卒中后抑郁854例临床分析及其相关因素的研究[J].牡丹江医学院学报，2011，32(4):32-35.

10杨海洪.脑卒中后抑郁的影响因素分析[J].中国基层医药，2015，22(19)：2895-2897.

11张敏，赵建民，朱美婕，等.缺血性脑卒中后抑郁影响因素分析[J].现代预防医学，2012，39(5)：1186-1192.

12张振香，刘腊梅.社区脑卒中患者的抑郁状况及其影响因素[J].中国老年学杂志，2012，32(24)：5513-5515.

13许洁，吴毅，刘文斌，等.脑卒中后抑郁相关因素及患者的生存质量研究[J].中国全科医学，2011，14(4B):1167-1169.

14刘亚芳，江华，王秋华.中青年脑卒中患者运动康复意愿及影响因素研究[J].中国全科医学，2011，14(2A):449-452.

15叶越仙.脑卒中后抑郁的相关因素调查研究和分析[J].中国现代医生，2012，50(16)：17-18，21.

16王红，海和平，王素琴，等.脑卒中后抑郁的相关因素分析及护理对策[J].中国临床护理，2014，6(3)：209-212.

17邢香云.老年脑卒中住院患者抑郁相关因素调查分析[J].蚌埠医学院学报，2010，35(4)：422-423.

18Moghbelinejad S,Nassiri-Asl M,Farivar TN,et al.Rutin activates the MAPK pathway and BDNF gene expression on beta-amyloid induced neur otoxicity in rats[J].Toxicol Lett,2014,224(1):108-113.

19Zhou B,Cai Q,Xie YX,et al.Snapin recruits dynein to BDNF-TrkB signaling endosomes for retrograde axonal transport and is essential for dendrite growth of cortical neurons[J].Cell Rep,2012,2(1):42-45.

20Ristevska-Dimitrovska G,Shishkov R,Gerazovav P,et al.Different serum BDNF levels in depression:results from BDNF studies in FYR Macedonia and Bulgaria[J].Psychiatr Danub,2013,25(2):123-127.

21Satomura E,Baba H,Nakano y,et al.Correlations between brain-derived neurotrophic factor and clinical symptoms in medicated patients with major depression[J].J Affect Disord,2011,135(1/3):332-335.

22Dreimuller N,Schlicht KF,Wagner S,et al.Early reactions of brain-derived neurotrophic factor in plasma(pBDNF) and outcome to acute antidepressant treatment in patients with Major Depression[J].Neuropharmacology,2012,62(1):264-269.

23李召芳.脑卒中患者抢救性气管切开的循证护理与疗效观察[J].国际医药卫生导报，2015，21(18)：2781-2783.

作者单位：1.东营市第二人民医院2573352.东营市利津县第二人民医院257447

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2016.02.051

收稿日期：2016-2-27