内镜下钛夹定位在食管癌调强放疗靶区定位中的临床应用

刘申香　袁　昕　魏本飞　王　梅



※为通讯作者

内镜下钛夹定位在食管癌调强放疗靶区定位中的临床应用

刘申香袁昕※魏本飞王梅

【摘要】目的探讨内镜下放置钛夹在食管癌调强放疗靶区定位中的作用。方法回顾性分析了18例未行手术的食管癌患者，因其病变表浅，在CT上不能显示病灶范围，给调强放疗靶区勾画带来困难，故在放疗前使用内镜放置钛夹后，再勾画肿瘤靶区。结果经调强放疗后，17例患者完全缓解13例(其中8例达病理缓解)，部分缓解4例，近期有效率100%；近期放射性副反应：放射性食管炎11例，放射性食管溃疡1例，放射性肺炎0例，放射性支气管炎3例，放射性皮肤黏膜损伤0例。结论内镜下放置钛夹非常有助于病变浅表的食管癌调强放疗勾画靶区，从而确保精确放疗顺利进行。

【关键词】食管癌调强放疗钛夹

放射治疗是食管癌主要的治疗手段之一，调强放射治疗( Intensity Modulated Radiation Therapy，IMRT) 是近几年来开展的新技术，也称精确放疗，其使用TPS治疗计划系统设计个体化方案，使照射野的形状必须与病变的形状一致，使靶区内及其表面剂量分布均匀，从而减少危及器官组织的损伤。在最大程度上杀死癌细胞的同时，尽可能保护周围正常器官和组织，特别是一些功能非常重要的组织器官(如眼球、生殖腺等)。调强放疗的实现必需要求靶区精确定位，只有在精确定位后，才能在CT/MR上勾画出GTV(影像学或肉眼所见肿瘤)和CTV(亚临床病灶、GTV可能外侵的病灶区域)。因此，只有准确勾画出GTV的范围，才能准确勾画出CTV的范围。但在临床上，常常会遇到一些局部浅表病灶的早中期食管癌患者，由于各种主观和客观原因未能行手术治疗，为缓解进食梗阻或延长患者生存时间，放疗成为首选的治疗手段，因其在影像学(胸部CT及食管造影)表现上不明显，故给调强放疗在靶区勾画上带来困难。本文回顾性分析了17例未能行手术治疗的食管癌患者，在放疗前使用内镜放置钛夹后，经CT扫描再勾画肿瘤靶区，利用金属物质X线不能透过的特点，我们采用了内镜引导下在早期食管癌病变上下界放置钛夹标记，从而准确定位靶区上下界，既降低了局部复发率，也减轻了因靶区扩大导致的正常组织损伤，非常值得临床推广应用。

1.材料与方法

1.1材料选取2012年10月～2015年06月在扬州市第一人民医院医院肿瘤中心进行根治性放射治疗的17例经病理确诊为食管鳞癌的患者，其中男性12例，女性5例，年龄51～75岁，均未经手术、化疗和其他特殊治疗；体检及影像学检查没有发现远处转移；预计生存时间均>3个月； 无食管出血前征象及活动性食管出血；食管癌长度≤10cm，KPS评分≥70；无其他恶性肿瘤病史及严重内科疾病，能耐受放疗。这17例患者食管造影及胸部CT均未发现食管异常，内镜下均显示有浅表的病灶(内镜碘油染色病灶不染色)(见图1、图2)。

图1　内镜下显示食管病变表浅

图2　内镜下黑箭所指为病灶(不染色处)

1.2内镜下放置肽夹所有经病理确诊的食管癌患者在全麻下使用OLYMPUS，CLV-29OSL型号的电子胃镜将肽夹送入食管显示的食管病变上下缘(见图3)。

图3　内镜下将肽夹固定在病灶上缘(白箭所指为钛夹)

1.3调强放疗前定位准备所有的患者在放置肽夹前取仰卧位，在通模拟机下用真空垫行体位固定，然后至内镜室放置钛夹，后立即行CT模拟定位扫描，CT模拟扫描上下界需经过两个肽夹(见图5、图6，胸部CT食管内紫箭所指高密度影为肽夹)，扫描区域包括颈部、胸部、上腹部，以0.5cm层厚行扫描，图像经网络传送到三维治疗计划系统。次日晨行食管造影检查(见图7)。每例患者均根据肽夹的标志勾画出GTV(肿瘤靶区)及CTV(临床靶区)，脊髓、肺、心脏等进行三维重建(见图8)，根据国内外学者的数据[1]，CTV为在GVT的基础上固定外放0.5cm，PTV为在CTV基础上下外放3～5cm，前后左右外放1cm，对于胸上段和颈段食管癌患者还需行双侧锁骨上淋巴结预防性照射，以降低远处转移风险。放疗靶区确定需要有2名具有放疗资质者共同完成(1名放疗医生和1名放疗物理师)，通常设5个照射野，采用等中心照射，剂量为PTV的平均剂量，要求95%等剂量曲线包绕PTV，一般2Gy/(次·天)，总量60～70Gy，放疗计划经DVH图评价单位体积脏器的受量后，物理师和放疗医师共同对放疗计划进行优化，按第一次定位时的体表标记点复位到肿瘤中心点，用模拟定位机进行位置验证后，再用调强验证系统进行剂量验证，核对各个照射野参数准确无误后方可实施放射治疗。采用23EX美国瓦里安公司直线加速器6MV X-线进行调强放疗。

图4　胸部CT显示肽夹在肿瘤上界

图5　胸部CT显示肽夹在肿瘤下界

图6　食管造影示红色箭头处为肽夹上下界

图7　食管病灶三维靶区图(黑箭头处为肽夹上下界)

1.4疗效评价患者在结束放疗3个月后均复查胃镜，采用CT扫描评估肿瘤是否有远处转移，以及局部控制的情况。按WHO实体瘤的疗效评估标准[完全缓解(CR) 、部分缓解(PR) 、好转(MD) 、稳定(SD) 、进展(PD)]，将放疗结束后原病灶超过6个月再次出现病灶定义为肿瘤局部复发[2]。肿瘤局控时间按患者放疗之日算起。

1.5不良反应食管癌放疗的主要包括放射性食管炎、放射性肺炎等急性期和远期不良反应。不良反应按Cox 等1995年提出的RTOG/EORTC放射损伤分级标准进行评估[3]。

2.结果

2.1随访采用出院时嘱托每例患者一月后来院复查胸部CT、三月后来院复查胃镜的方式进随访，如患者接近随访时间仍未来院复查，再行电话提醒通知，并将每一次的检查结果录入科室肿瘤随访系统，17例患者均完成了随访复查。

2.2近期疗效所有随访患者中，评估达完全缓解有13例(其中8例达病理缓解)，部分缓解有4例，近期有效率100%。无患者6个月后出现肿瘤局部复发，肿瘤1年局部控制率为100%。

2.3近期不良反应放射性食管炎11例，放射性食管溃疡1例，放射性肺炎0例，放射性支气管炎3例，放射性皮肤黏膜损伤0例。

3.讨论

食管癌GTV勾画包括病灶沿食管壁头尾方向浸润范围和左右前后横向浸润范围，对于病灶表浅的患者，CT上不能清晰显示肿瘤的范围，故精确放疗非常困难。金属钛夹具有质量轻、硬度高、耐腐蚀等特点，目前广泛应用于临床各个学科，Zhan XH等[4]利用内镜下放置肽夹成功治疗急性胃穿孔4例；肽夹还常用于标记乳腺癌保乳术的瘤床，以利于术后辅助放疗的靶区定位和勾画靶区[5]。Manavbasi等[6]在鼻中隔畸形矫正手术中应用肽夹来矫正固定，随访4年，没有一例因放置肽夹而出现感染、复发、溃疡。

钛夹因其机械钳夹作用，能很紧密地固定在所钳夹的组织上。用钛夹钳夹标记消化道组织后，局部组织会形成肉芽肿，通常钛夹会在1～3周后自然脱落，经消化道随粪便一起排出体外[7]，不会产生任何并发症。临床上将大肠癌患者术前行钛夹定位，结果令人满意[8]。内镜下放置钛夹以确定食管癌病变上下缘，因钛夹具有不透X线的金属特性，CT上能清晰显示钛夹的位置，从而勾画出GTV范围，并能弥补CT在影像学上对浅表病灶纵向和横上病灶范围的不足。内镜医生需要注意：①癌组织较脆或硬，钛夹放置后容易脱落，建议放置在瘤体上正常组织处。② 放置钛夹需与食管腔黏膜尽量保持垂直，以免钛夹与组织夹角较小而很快脱落。③ 钛夹放置结束后立即将检查床推去CT室行定位CT检查及食管造影检查，防止钛夹脱落滑下，影响检查。本组病例中放置钛夹后行定位CT及食管影时无一例在检查中脱落。经钛夹定位后，勾画GTV与CTV，进行三维重建，制定放疗物理计划，放置钛夹方便、经济、无痛苦，从而确保放疗顺利进行，非常值得临床推广应用。

食管放疗需警惕放射性肺炎的发生，因其一旦发生，死亡风险很高，因此在放疗前需详细了解患者的一般状况：主要包括患者的PS评分、肺功能、是否有慢性支气管炎，肺气肿等慢性病史；其次，在DVH图中，要详细了解计划中的双肺V5,V10,V30受照剂量，这样才能确保不超过肺的正常受量。特别对于长期吸烟、有慢性肺病史的老年人，要严格掌握根治性放疗适应症和靶区的范围。本回顾性分析中无一例出现放射性肺炎，全组患者近期有效率达100%，1年局部控制率达100%，因样本量较小，故有效率及1年局控率均较高。大量的样本研究有待临床长期进一步观察。

参考文献

1孙尧,刘希军,于甬华.食管癌精确放疗的研究进展[J].中华肿瘤防治杂志,2012,19(9):712-716.

2韩春，刘惠明. 食管癌的放射治疗[M].第2版.北京: 原子能出版社， 2006: 157-160.

3殷蔚伯，余子豪.肿瘤放射治疗学[M].第4版，中国协和医科大学出版社，2007，1350-1351.

4Zhan X, Wang B, Di D, et al.Endoscopic closure of gastric tube perforations with titanium clips: a four-case report[J].World J Surg Oncol, 2015, 13:25.DOI:10.1186/s12957-015-0434-8.

5Belkacemi Y, Bigorie V, Pan Q, et al.Breast radiotherapy (RT) using tangential fields (TgF): a prospective evaluation of the dose distribution in the sentinel lymph node (SLN) area as determined intraoperatively by clip placement[J].Ann Surg Oncol, 2014, 21(12):3758-3765.DOI:10.1245/s10434-014-3966-1.

6Manavbasl YI, Kerem H, Erdem A.The use of titanium clips in septal surgery for correction and strengthening[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2012, 65(6):739-746.DOI:10.1016/j.bjps.2011.11.045.

7Rollhauser C, Fleischer DE.Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: an update[J].Endoscopy, 1997, 29(2):91-105.DOI:10.1055/s-2007-1004082.

8姚健，王军.钛夹定位在结肠癌术前定位前准备中的应用[J].海南医学，2009，20(9)：97.

作者单位：扬州市第一人民医院临床肿瘤中心225001

Clinical Application of Placing Titanium Clip in Target Localization of Esophageal Cancer Intensity Modulated Radiotherapy(IMRT)under The Endoscope

(LIUShengxiang,YUANXin,WEIBenfei,ChenYaosheng.Departmentofoncology,Yangzhoufirstpeople’shospital,Yangzhou225001,China.)

【Abstract】ObjectivesDiscuss effects of placing titanium clip in target localization of esophageal cancer IMRT under the endoscope.MethodsRetrospectively analyze 17 cases of patients with esophageal cancer who have not been treated with surgeries because their esophageal lesions are too shallow to be shown on CT and it brings difficulties to delineate the target of IMRT.Therefore, as to delineate the target of tumor,we apply endoscope to place titanium clip. ResultsAfter using IMRT, there are 13 out of 17 patients get completely relieved (including 8 patients get pathologic complete remission) and 4 get partial relief with recent 100% efficiency.Their recent radioactive side reactions: there are 11 patients get radiation esophagitis, 1 gets radioactive esophageal ulcers, 0 gets radiation pneumonitis, 3 get radioactive bronchitis and 0 gets radioactive skin mucous membrane injury. ConclusionsPlacing titanium clip under the endoscope is very helpful to delineate the target of esophageal cancer with superficial lesions IMRT and it make sure the precise radiotherapy goes with a swing.

【Key words】Esophageal carcinoma, radiotherapy, titanium clip

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2016.02.042

收稿日期：2016-3-17