全麻和硬膜外麻醉与老年患者术后认知功能的相关性研究

宋　宁



全麻和硬膜外麻醉与老年患者术后认知功能的相关性研究

宋宁

【摘要】目的研究全麻和硬膜外麻醉对老年患者术后认知功能的影响。方法通过检索Pubmed和 CNKI等数据库中的研究全麻和硬膜外麻醉对老年患者术后认知功能影响的9篇文献，将1124例拟行手术的老年患者随机分为观察组和对照组，观察组499例患者采用硬膜外麻醉方法,而对照组625例患者采用全身麻醉方法，针对499例观察组和625例对照组进行Meta分析和关联性研究。结果全麻和硬膜外麻醉与POCD发病有统计学意义，用MMSE评分和POCD发生率测得结果的OR值(95%CI)分别为0.97(0.62～1.32)和0.44(0.32～0.61)。结论全麻和硬膜外麻醉都是POCD发病的危险因素，且全麻的危险性更高。

【关键词】硬膜外麻醉全身麻醉老年患者术后认知功能关联性研究

术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction,POCD)是指手术麻醉后患者出现定向、记忆、思维、注意力、自知力等中枢神经功能改变，这种改变可影响疾病的恢复和延长住院时间，严重时还会出现人格改变和社会行为能力下降，影响出院后的生活质量，造成家庭和社会负担。POCD原因很复杂，确切机制尚不清楚。硬膜外麻醉能降低患者术中的应激反应，而全麻能增强应激反应，故采取硬膜外麻醉和全麻两种不同的麻醉方式，对老年患者术后认知功能的影响进行相关性研究。

资料研究显示，麻醉手术后出现认知障碍并不罕见，老年人更易发生。有一些研究表明，手术和麻醉是造成老年患者术后认知功能障碍的重要危险因素，因为麻醉用药可对中枢神经系统产生影响，术前药(如抗胆碱药)、麻醉药(如氯胺酮、依托咪酯、氧化亚氮和氟烷)与术后精神障碍的发生有关。也有一些研究表明，术后精神障碍与麻醉方式无关，而主要在于术中的管理。而且在所查阅的几篇文献中，样本容量小，产生的偶然性不可避免地影响到结论的可靠性。为弥补这一缺陷，通过挖掘不同麻醉方法对老年患者术后认知功能影响的大量数据，用Meta分析和相关性研究进行综合研究，得出可靠的两者相关性结论。

1.材料与方法

1.1资料来源通过计算机文献检索(万方全文，维普全文，CNKI全文，ISI Web of Science，Pubmed)数据库，收集国内外公开发表的不同麻醉方法与老年患者术后认知功能相关性的病例对照文献。采用主题词、关键词(老年患者术后认知功能障碍、全麻、硬膜外麻醉)相互结合的方法进行检索。

1.2资料纳入和排除的标准资料纳入和排除的标准如下：①纳入国内外公开发表的衡量全麻和硬膜外麻醉对老年患者术后认知功能影响的指标—各时刻的MMSE评分；②纳入各文献提供的观察组和对照组人数及各时刻两组POCD的发病率；③纳入各研究假设和方法基本相似的文献；④参考 Lichtenstein 等提供的标准，对重复报告、质量差、报道信息太少及无法利用的文献进行剔除；⑤纳入暴露的定义相同。

依据以上标准共选入文献9篇(见参考文献)，12项全麻的研究结果，12项硬膜外麻醉的研究结果，共累积观察组499例, 对照组625例。整理后的资料见表1和表2。

1.3统计学方法根据 Meta 分析，首先对资料进行齐性检验, 若各研究结果之间无显著异质性，则采用固定效应模型( fixed effects model)；否则采用随机效应模型( random effects model)。计算合并的统计量按Meta分析原理选取固定或随机效应模型。绘制各研究的森林图和漏斗图(研究的漏斗图基本显示了对称性, 无显著性偏倚出现)。Meta 分析通过软件Rev Man 4.2 实现。

表1　两组患者MMSE评分比较

2.结果

探究全麻和硬膜外麻醉对POCD影响的Meta分析结果见图1。总体884例的菱形在垂直线的右侧，其OR (95%CI) 值为0.97(0.62～1.32)，反映对照组即全麻是POCD发生的危险因素，且对于致POCD这一不利情况发生的概率，相比硬膜外麻醉，全麻更大。

探究全麻和硬膜外麻醉对POCD影响的447例观察组与573例对照组的Meta分析结果见图2。总体1020例的菱形在垂直线的左侧，其OR (95%CI) 值为0.44(0.32～0.61)，反映对照组即全麻是POCD发生的危险因素，且对于致POCD这一不利情况发生的概率，相比硬膜外麻醉，全麻更大。

全麻、硬膜外麻醉与POCD关联的漏斗图如图3所示。小样本研究的效应值散在、宽广地分布在图形底部，而大样本研究的效应值相对集中地分布在图形中部或顶部，由于大样本研究的效应值分布随着样本量的增加而逐渐集中变窄。图形形状类似于一个倒置的漏斗。因为基本呈现对称的倒漏斗状，所以可以推测入选的9篇文献的发表偏倚不大。

表2　两组患者POCD发生率比较

注：Mean代表MMSE评分的均值，SD代表MMSE评分的标准差。图1　硬膜外麻醉、全麻与POCD关联的森林图

注：n代表发生POCD的人数。图2　硬膜外麻醉、全麻与POCD关联的森林图

图3　硬膜外麻醉、全麻与POCD关联的漏斗图

3.讨论

由于有些发表的文章样本数较小，不可避免地影响结论的明确性。通过增大样本容量，共选入文献9篇，12项全麻的研究结果、12项硬膜外麻醉的研究结果，共累积观察组499例，对照组625例，有效地减少随机误差波动，但是与其他类型的Meta分析文献相比，样本量还是偏小，所以研究得出结论的可靠性和准确性还有待提高。以后在查阅资料时要做到广泛地检索即“查全”；其次，要制定明确的文献纳入和剔除标准即“查准”；再者，在统计分析MMSE评分和POCD发生率时，需要选取一个统一的测量标准，有的是麻醉后6小时的测量值，有的是麻醉后12小时的测量值，有的甚至是麻醉后3天的测量值。如果测量标准不统一，使得统计指标之间无法进行比较分析。

参考文献

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作者单位：中国医科大学110122

Correlation study on epidural or general anesthesia and postoperative cognitive dysfunction in elderly patients

(SONGNing.Chinamedicaluniversity,Shenyang110122,China.)

【Abstract】ObjectivesTo investigate the influence of epidural and general anesthesia on postoperative cognitive dysfunction in elderly patients.Methods1124 elderly patients who underwent surgery were randomized into two groups by referring to 9 papers in the database of Pubmed and CNKI, which investigated the influence of epidural and general anesthesia on postoperative cognitive dysfunction in elderly patients.One group is observation group with 625 cases who were treated with epidural anesthesia, and the other is control group with 499 cases who were treated with general anesthesia.Then a Meta analysis and a correlation study were made according to the 625 cases of observation group and 499 cases of control group. ResultsThere was significant difference on the incidence of POCD between epidural and general anesthesia.The value of OR(95%CI) calculated by the scores of MMSE and the incidence of POCD was respectively 0.97(0.62～1.32)and 0.44(0.32～0.61). ConclusionsBoth epidural and general anesthesia is a risk factor of the incidence of POCD,and the risk of general anesthesia is higher.

【Key words】epidural anesthesia, general anesthesia, postoperative cognitive dysfunction in elderly patients, correlation study

作者简介：宋宁，女，中国医科大学麻醉学专业，主要研究方向：麻醉学。

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2016.02.009

收稿日期：2016-3-20