闭合复位PFNA治疗不稳定型股骨粗隆间骨折35例

陕西省铜川市人民医院(铜川727100)　张永锋　宋　楹



闭合复位PFNA治疗不稳定型股骨粗隆间骨折35例

陕西省铜川市人民医院(铜川727100)张永锋宋楹

摘要目的：探讨闭合复位股骨近端防旋钉(PFNA)治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的临床效果。方法：股骨粗隆间骨折患者65例,随机分为两组,实验组35例采用闭合复位PFNA治疗,对照组30例采用闭合复位外固定支架固定术治疗；术后随访6～18月,比较两组手术时间、术中透视曝光次数、骨折愈合时间、内固定失效率及髋关节功能。结果：与对照组相比，实验组患者术中定位时间短、出血少、曝光次数少、髋关节功能恢复好(P<0.05)。结论：闭合复位PFNA治疗不稳定型股骨粗隆间骨折,手术时间短、治愈率高、并发症少、髋关节功能恢复良好,临床疗效可靠。

主题词股骨骨折/外科学骨折固定术,内/方法@股骨近端防旋钉

股骨粗隆间骨折目前发生率极高,早期手术固定恢复伤前活动已成为多数医师的共识[1-3]。但目前手术方式及方法选择存在较大的分歧。2011～2015年我院采用闭合复位股骨近端防旋钉(Proximoil fermoral nail anti-rota-tion,PFNA)内固定术治疗不稳定型股骨粗隆间骨折35例,现将观察结果报道如下。

资料与方法

1 一般资料本组65例,男37例,女28例,年龄55～90岁,平均72±0.5岁。自行摔伤55例,交通事故3例,扭伤6例,高处坠落伤1例,住院时间2～14 d,平均5±0.3 d。65例患者随机分为两组,观察组35例,AO分型在A2.2～A3.3型,改良Evans分型ⅡB至Ⅲ型骨折。对照组30例,10例AO分型A1型,12例A2型,8例A3型。术前行骨盆、胸部X线片、CT平扫加三维重建、D-二聚体、心电图等常规检查。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2手术方法观察组：仰卧位,固定于带会阴柱的手术台上,固定健侧下肢于靴子内,剪刀腿体位(髋关节相对于健侧延伸),将患肢固定靴子内,给予牵引外展,内收位复位。患侧高于健侧10 cm左右(方便术中及术后透视髋关节侧位),放置X线透视机。复位：采用患肢内收内旋为牵引，透视确定骨折复位成功，若出现前后错位可臀后衬垫微调一般即可恢复骨折端的复位；确定入针点置入导针,采用闭合进针,正位透视相为大粗隆最高点,侧位相为股骨颈，干中点,插入导针,使用近端扩髓钻扩髓到小转子下方,测量导针长度,选择合适髓内针,打入髓腔内,将髓内针插入至合适的深度使加压螺纹钉孔内正侧位相在股骨颈保持中央位置。股骨外做长约2 cm切口,置于钻头套筒,插入导针至软骨下5 mm,再次确认导针在股骨头中央位置,确定加压螺旋刀片长度,置入螺旋刀片,锁定股骨远端锁定钉。对照组：15例(A1型10例，A2型5例)给予闭合复位外固定支架固定,8例A3型骨折采用切开复位解剖板内固定,7例A2型给予切开复位DHS内固定术。

3术后处理术后患者麻醉清醒后鼓励患者早期进行踝关节及膝关节功能锻炼，早期鼓励起床坐，所有患者术后给予常规镇痛，抗感染，抗凝治疗。10～12周后根据骨折情况完全负重行走。

4观察指标及疗效评价标准记录患者手术时间,术前定位时间,术中X线曝光次数,术中出血量,随访评估髋关节功能恢复情况。采用(Harris评分标准),包括髋关节周围疼痛,下肢畸形,髋关节活动度。分为优、良、可、差。

结果

两组观察指标比较见附表。65例患者获得6～18月的随访，与对照组对比,观察组术中定位时间短、出血少、术中X线曝光次数少、髋关节功能恢复好。两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

附表　两组观察指标比较

注：与对照组比较,*P<0.05

讨论

目前在我国随着人口老龄化,髋部骨折发生率逐年增长,且多为65岁以上老年患者,常伴原发心脑血管疾病,内分泌等相关疾病,致残、病死率极高,有文献报道可达16.7%[3]。股骨粗隆间骨折治疗方式较多,近年来有学者报道[4-5]:外固定支架固定,闭合复位空心螺纹钉、滑动加压螺纹钉,DHS等治疗方式,因适应证相对窄，术后并发症多目前较少使用。对于复杂不稳定粗隆骨折采用PFNA系统治疗已被大多数学者认可[6-7]。

本实验组35例，采用闭合复位PFNA术，在术前定位方法，复位方式方法做了相应的改进，采用闭合穿针，定位(髂前上棘纵性线与股骨粗隆横线焦点为进针点)，股骨粗隆近侧1～2 cm处，进针后前后滑动到粗隆中点即可触及股骨粗隆最高点，透视见:正位在股骨粗隆最高点，侧位在股骨颈中前三分之一，一般进行微调2～3次均可达最佳位置。复位技巧：①通过纵行牵引恢复肢体长度；②过度内外旋肢体恢复骨折对位对线；③股骨粗隆外侧小切口内插入直角钳牵拉或者推顶复位协助恢复颈干角，前倾角。本实验组35患者均得较好的复位及术后关节功能。通过本组资料我们体会：①术前复位很重要，没有一个良好复位，尽量不要尝试打入导针及主髓钉，主针打入后挤压复位或者通过机械牵拉复位往往效果不佳；②打入股骨颈导针尽可能达到软骨面下0.5 cm,使其螺旋刀片在股骨颈内达到最大把持力，骨折端更牢固；③股骨颈导针，怎么最短时间确定前倾角及颈干角到最佳标准，我们认为：在股骨颈定位杆始终要保持与粗隆外侧壁紧密结合，进针前一定要透视再次确认；在进股骨颈内导针前，连接股骨颈导向器，股骨干髓内针，股骨头颈在X线透视机侧位相上完全重合，股骨颈导针进入股骨颈的前倾角才正达到正常10～15°,导针进入后透视定位针完全在股骨颈内中(透视尽可能保证透视标准侧位);④在髓内远端锁钉,个别医师由于暴力推挤连接杆,或者复位中髓内针变形,出现股骨远端锁定无法打入,建议先打入较细克氏针试行穿入,若能够穿入,再行锁定钻头打入,不要强行打入。但如果克氏针无法导入,建议透视再次确认远端锁定针眼和针孔的关系。再行锁钉。通过闭合复位PFNA,与对照组对比,手术时间更短,术中出血及术中X线曝光次数少,1年后髋关节优良率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

当然,本研究为非随机对照的回顾性分析,且存在样本量偏小、两组样本量相差较大等不足,这些不足可能会对结论的客观性产生一定影响。

参考文献

[1]史艳光,李文生，袁扬.前倾角消除法在PFNA内固定治疗老年骨折疏松性股骨粗隆间骨折术中的应用[J]. 中国骨与关节损伤,2015,10(30)：1032-1034.

[2]程刚,刘耀明,贺云飞.LCP、DHS和PFNA治疗股骨粗隆间骨折临床研究[J].海南医学,2012,23(3):44-47.

[3]荣国威,王承武,王满宜,等.骨折[M].北京: 人民卫生出版社,2004：908.

[4]卢先整,刘本辉.闭合复位外固定支架固定治疗老年人股骨粗隆间骨折32例[J].吉林医学,2012,13(19)： 4159-4160.

[5]董秀珍.PFNA治疗不稳定型股骨粗隆间骨折60例的临床疗效观察[J].中国实用医药,2015,10(34):57-58.

[6]尹乾兵,殷勇.PFNA治疗股骨粗隆间骨折失效的原因浅析[J].实用骨科杂志,2015,21(5)：456-459.

[7]吴小山,季卫平,孙勇飞,等.PFN与PFNA治疗股骨粗隆间骨折76例分析[J].浙江创伤外科,2015,20(3)：621.

(收稿：2015-11-11)

【中图分类号】R683.42

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.06.029