92例狂犬病的临床特点及预后分析

黄富礼，郑海三，曹汴川，王舟强，钟利，郭政毅，黄永茂

1.西南医科大学附属医院，泸州 646000；2.泸州市疾病预防控制中心，泸州 646600



·论著·

92例狂犬病的临床特点及预后分析

黄富礼1，郑海三2，曹汴川1，王舟强1，钟利1，郭政毅1，黄永茂1

1.西南医科大学附属医院，泸州 646000；2.泸州市疾病预防控制中心，泸州 646600

摘要：本文旨在分析狂犬病患者的临床特点及预后，以提高对其诊断及防治的认识。通过采用病历调阅及患者家属电话问卷调查方式，描述性分析西南医科大学附属医院2002—2015年收治的92例狂犬病住院患者的一般情况、临床资料、实验室检查结果、预防接种及预后情况。92例患者中，男女比为1.6∶1，96%来自农村。主要在秋季发病，犬为主要传染源。3个月以内发病者占54%(50/92)。98%患者未注射狂犬病疫苗，61%患者不知晓需接种疫苗。发病至死亡最短时间为20 h，最长为11 d。所有患者最终均死亡。结果提示，我国西部农村地区仍是狂犬病高发地区，应加大狂犬病预防知识的普及，特别是针对15岁以下儿童及40～60岁人群；同时应注意疫苗质量的监管。

关键词：狂犬病；临床特点；预后；疫苗接种

尽管非传染性疾病是我国卫生健康领域中的主要问题，但被忽视的“热病”仍严重困扰着人们，造成极大的经济和社会负担[1]。狂犬病即为一种经典动物源性的急性致命性热病，是迄今为止病死率最高的疾病，其病死率几乎为100%[2]。全世界每年有近60 000人因狂犬病而死亡，对社会和经济造成严重影响，仅人被咬伤后的预防费用就高达约16亿美元[3]。中国狂犬病发病率仅次于印度，居世界第2位，每年有2 000～3 000人死亡，用于预防狂犬病的疫苗费用也高达上亿美元[1]。尽管近几年中国狂犬病发病率已有下降趋势，但其流行范围明显扩大，从东南部地区到北部及西部地区，包括以前的非流行地区[4]。随着各种宠物特别是犬和猫饲养范围越来越广，大量流浪犬(猫)、散养犬(猫)和遛犬现象普遍存在[5]，狂犬病暴发的危险性陡增[6]。世界卫生组织(World Health Organization，WHO)制定的狂犬病防控计划为至2020年在东南亚和东太平洋国家消灭人类和犬类狂犬病[7-8]，我国的任务还很艰巨。为了提高医护人员对该病的认识和广大群众的防控意识，现将本院近14年收治的狂犬病患者发病及病史特点、发病过程和预后等情况进行分析，以便为实施针对性防控措施提供依据。

1材料与方法

收集西南医科大学附属医院2002年1月—2015年4月收治的92例临床诊断为狂犬病患者的病史资料，所有患者诊断均符合中华人民共和国《WS281-2008狂犬病诊断标准》，即符合流行病学与临床表现。暴露级别根据卫生部《狂犬病暴露预防处置工作规范(2009年版)》进行分级。Ⅰ级：接触或喂养动物，或完好的皮肤被舔；Ⅱ级：裸露的皮肤被轻咬，或无出血的轻微抓伤、擦伤；Ⅲ级：单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，或破损皮肤被舔，或开放性伤口、黏膜被污染。病史资料包括年龄、性别、籍贯、住址、联系电话、联系人姓名，以及受伤部位、受伤程度、临床表现、实验室检查、住院天数和预后，无联系方式的患者资料通过在泸州市疾病预防控制中心查询加以补充。采用电话问询、问卷回答的方式询问患者家属或亲戚，补充相关病史及预后等资料，回顾性分析其临床特点、起病与预后。

2结果

2.1人口学特点

2002年1月—2015年4月，本院共收治狂犬病患者92例，其中男性56例、女性36例，男女比为1.6∶1(56/36)。年龄分布：≤20岁27例〔其中<15岁25例，占27%(25/92)〕；21～40岁11例；41～60岁37例；≥61岁17例。4例来自小城镇，其余均来自农村。1例来自重庆市，3例来自贵州省，5例来自云南省，其他均来自泸州市及周边地市县。

2.2发病时间

发病年份按病例数多少依次为：2007年20例，2008、2009年各11例，2014年10例，其余年份均少于10例，其中2003、2005年各1例。发病季节：春季19例，夏季23例，秋季27例，冬季23例(图1～2)。

2.3传染源、被咬(抓)部位及暴露级别

92例狂犬病患者中，69例有明确的动物舔、咬(抓)伤史，被舔、咬(抓)部位分布于头面、颈部7例，背、胸、腹、臀、会阴部6例，上肢44例，下肢18例，不确定23例。其中5例合并上下肢受伤，1例上肢合并臀部伤。62例被犬咬(抓)伤，12例被猫咬(抓)伤，其中5例患者同时被犬及猫舔、咬(抓)伤，另有8例不确定与何种动物接触，其余15例患者与犬或猫有密切接触史，但不能明确是否被犬及猫舔、咬(抓)过。在69例有明确舔、咬(抓)伤的患者中，Ⅰ级暴露3例(均是完整的皮肤被动物舔过)，Ⅱ级暴露24例，Ⅲ级暴露42例。

图12002—2015年每年狂犬病发病例数

Fig.1Rabies cases during 2002-2015

图292例狂犬病患者季度及月份分布

Fig.2Season and month distribution of 92 rabies cases

2.4患者伤口处理及免疫接种情况

3例Ⅰ级暴露患者中，1例进行了伤口冲洗消毒。24例Ⅱ级暴露患者中，71%(17/24)进行了冲洗消毒(多用食用白酒消毒)。42例Ⅲ级暴露患者中，83%(35/42)进行了冲洗消毒，12%(5/42)进行了清创缝合，5%(2/42)未进行任何处理。

接种狂犬病疫苗的动物占3%。被动物咬(抓)伤后接种狂犬病疫苗者2例，无接种免疫球蛋白者。未注射疫苗的患者中，55例自称不知情，13例存在侥幸心理(认为患狂犬病的概率很小)，22例因疫苗价格较高而不愿意接种。

2.5潜伏期

3例短于1周，18例为1周～1个月，29例为1～3个月，5例为3个月～1年，19例为1～4年，18例不详。

2.6症状和体征

87%患者出现呼吸加快，84%患者恐水，11%患者畏光，65%患者怕风，61%患者有恐惧感，其他体征包括血压升高、发热、心率增快，症状包括胸痛、恶心呕吐、流涎、阴茎勃起并射精等，其中以“恐水、怕风”同时为首发症状者占29%(27/92)，单独以“恐水”症状起病者占24%(22/92)，以“恐惧”起病者占17%(16/92)，以“怕风”起病者占9%(8/92)(图3)。

图392例狂犬病患者临床症状

Fig.3Clinical symptoms of 92 rabies cases

2.7实验室检查

入院时实验室检查：CO2结合力降低30例，占33%；血糖降低14例，占15%；心肌损伤25例，占27%；肾功能损伤24例，占26%(24/92)。血小板升高9例、正常5例、降低78例。26例患者进行了血清降钙素原(procalcitonin，PCT)检测，其中升高9例，占35%(9/26)。白细胞总数升高55例，中性粒细胞百分比≥80% 72例。出现肝功能损伤2例。

2.8住院治疗及结果

住院时间≤24 h 19例，25～48 h 61例，49～72 h 8例，3 d以上4例(其中5、6、7、11 d各1例)。治疗主要为镇静、预防感染、补充能量及降温等对症支持治疗，其中1例男性患者进行了呼吸机辅助呼吸治疗。从发病至死亡时间为20 h～11 d，其中24 h内死亡1例，25～48 h死亡17例，49～72 h死亡30例，73～96 h死亡21例，4 d以上死亡23例(其中5 d 15例、6 d 5例、7 d 2例、11 d 1例)。20例于医院内死亡，30例于回家及转院途中死亡，42例于回家后死亡。放弃治疗62例，要求转往上级医院10例，在院要求保守治疗10例。

3讨论

WHO指出，狂犬病患者80%来自农村，40%为15岁以下儿童；且被咬伤头颈部的概率越大，发病越快。发病季节主要在秋季，其次为夏季和冬季，与Wang等、Ren等的研究结果类似[9-10]。已有研究表明，现行的犬类疫苗接种及人暴露后预防接种需改进[8]。本研究人口学特点显示，92例患者中96%来自农村，高于世界80%[3]的平均水平，也明显高于浙江省15%的水平，可能与四川省属于农业大省，城镇化程度较低有关。其中少数患者来自重庆市、云南省和贵州省，这与泸州市地处云贵川渝三省一市交界地有关。男女比为1.6∶1，明显低于浙江省的2.3∶1，这可能与四川省男性与女性均从事农业劳动，而浙江省男性可能从事农场主等工作从而接触动物机会更多有关[10]。从年龄分布来看，15岁以下儿童占27%，低于40%的世界平均水平[3]，但明显高于浙江省；40岁以上者占59%，与浙江省类似。结果提示，像四川省这样的农业大省，农村人口仍是狂犬病发病的主要人群，特别是15岁以下的儿童和中青年主要劳动力是防控的重点。

从发病年份来看，2007年达到高峰，然后平稳、缓慢下降，2014年有上升趋势，与我国狂犬病总体流行趋势相似[4]。发病季节主要集中在秋季，其次为夏季和冬季，与浙江省研究结果类似[10]。提示狂犬病与其他传染病一样，有明显的流行季节，故在秋季以及夏季和冬季更应加强防范。在有确定咬(抓)伤史的患者中，受伤部位最多的为上肢，占64%(44/69)，可能与患者更多使用双手拥抱或逗玩动物或给动物喂食、护理等有关。伤口Ⅰ级暴露3例，Ⅱ级暴露24例(35%)，Ⅲ级暴露42例(61%)，提示Ⅲ级暴露占多数。伤口处理方面，3例Ⅰ级暴露患者中，仅1例进行了伤口冲洗消毒。24例Ⅱ级暴露患者中，71%(17/24)进行了冲洗消毒，但消毒时多用食用白酒，可能与农村中食用白酒较常见有关，同时显示患者对消毒的概念及方法掌握不准确。42例Ⅲ级暴露患者中，83%(35/42)进行了冲洗消毒，方法同Ⅱ级暴露者；12%(5/42)进行了清创缝合；5%(2/42)未进行任何处理。

传染源方面，主要是犬和猫，与浙江省[10]研究结果相同，未发现其他明确的动物如蝙蝠、老鼠等。免疫接种不容乐观。免疫过的动物仅占3%。发病患者中，暴露后接种疫苗者仅占2%，无接种免疫球蛋白者。分析未接种疫苗的原因发现，不知道暴露后需接种者高达61%；24%患者因为价格原因而不愿意接种；15%患者存在侥幸心理，认为不会得狂犬病。结果表明免疫接种率极低，与普通群众对该病的认识不清有关。同时，因经济原因，部分患者不愿意接种。故应加强狂犬病的宣传工作及对经济拮据的家庭和个人进行适当补贴，提高暴露后免疫接种率。另外有2例患者虽然接种了疫苗，但最后还是发病了。分析发现，这2例患者均于2009年接种疫苗，可能与疫苗质量或其他因素有关，且网络上2007年已报道假狂犬病疫苗事件，故还应加强疫苗质量的监管。潜伏期最短者不足1周，这3例患者均为头面部咬(抓)伤，与已有文献[11]相符，提示被咬伤部位离头颅越近，潜伏期越短。

临床症状中，84%患者恐水，61%有恐惧感，11%畏光，65%怕风，50%坐卧不安，其他症状包括胸闷胸痛、语无伦次、尿频、排尿困难、伤口疼痛、唾液分泌多、具有攻击性及阴茎勃起并射精等。其中以“恐水、怕风”同时为首发症状者占29%(27/92)，单独以“恐水”症状起病者占24%(22/92)，17%(16/92)以“恐惧”起病，9%(8/92)以“怕风”起病。表明促使患者就诊的首发症状仍是“恐水、怕风、恐惧”表现，提示应重视狂犬病较特殊的临床表现，以便早期诊断。体征方面，87%患者呼吸加快，61%心率快，16%出现发热。提示狂犬病体征表现各异，临床上应仔细鉴别。实验室检查发现，CO2结合力降低者占33%。26例进行PCT检测，其中9例(35%)升高，提示存在合并感染的情况。血糖降低者占15%。27%患者有心肌损伤，26%有肾功能损伤。白细胞总数升高者达60%，其中中性粒细胞升高≥80%者达78%，提示多数患者有合并普通细菌感染的可能，治疗上可能需预防性使用抗生素。出现肝功能损伤的患者较少，仅占2%。对入院患者采取抗感染、抗病毒、脱水、镇静等对症和支持治疗处理后，效果欠佳。87%患者住院时间不到48 h，于医院内死亡者占22%(20/92)，于回家及转院途中死亡者占33%(30/92)，于回家后死亡者占46%(42/92)。放弃治疗62例，要求转往上级医院10例，在院要求保守治疗10例。提示一旦医院确诊该病，患者家属多放弃治疗自动出院。出于对该病的恐惧及对家人的保护，一部分患者即使在医院住院治疗，仍有40%患者(8/20)家属要求医护人员消极救治。患者从发病至死亡，时间为1～11 d不等，但91%患者在5 d内死亡，有1例患者11 d时死亡，与多数研究结果类似[9-10]。

综上所述，我国西部农村仍是狂犬病高发地区，应加强动物及人暴露后的疫苗接种，加强疫苗质量的监管，重点防控农村15岁以下儿童及40～60岁人群，加强狂犬病知识普及加大对暴露人群中贫困家庭及个人的经济扶持。

参考文献

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Clinical features and prognosis of 92 cases of rabies

HUANG Fuli1,ZHENG Haisan2,CAO Bianchuan1,WANG Zhouqiang1,ZHONG Li1,GUO Zhengyi1,HUANG Yongmao1

1.The Affiliated Hospital of Southwest Medical University,Luzhou 646000,China;2.Luzhou Center for Disease Control and Prevention,Luzhou 646600,China

Abstract:The present paper aims to analyze the clinical features and prognosis of rabies inpatients treated in The Affiliated Hospital of Southwest Medical University during 2002-2015.Through the review of medical records and telephone questionnaire of the relatives of rabies patients,a descriptive analysis of general status,clinical data,laboratory test results and vaccine inoculation of 92 rabies patients was made.The male to female ratio was 1.6∶1,and 96% of the patients were from rural areas.Dogs were the main source of infection.The onset of the disease was mainly within the first three months of the exposure(54%).98% of the patients did not receive the injection of rabies vaccine before the reported exposure.All the patients died.The minimum duration from symptom onset to death was 20 h,and the maximum duration was 11 d.In conclusion,rabies is still at high risk in the rural areas of western China.The health education and publicity of knowledge of rabies prevention should be strengthened,especially for the protection of children less than 15 years and the population aged 40-60 years.

Key words:Rabies;Clinical feature;Prognosis;Vaccination

基金项目：泸州市科技局资助项目(2014-S-45[7/12])

通信作者：黄永茂

Corresponding author.HUANG Yongmao,E-mail:huang5616@sina.com

(收稿日期：2015-10-14)