人工关节置换术治疗股骨上段骨肿瘤的临床安全性和疗效分析

傅兰清

434000 湖北省荆州市中心医院



人工关节置换术治疗股骨上段骨肿瘤的临床安全性和疗效分析

傅兰清

434000 湖北省荆州市中心医院

【摘要】目的探讨人工关节置换术治疗股骨上段骨肿瘤的临床效果和安全性，以期提高临床诊治水平。方法选取2011年5月-2014年5月的56例股骨上段骨肿瘤患者为研究对象，分成2组。对照组28例，予病灶清除和自体或异体骨植骨后植入物植入；观察组28例，予瘤端病灶清除术和人工关节置换术。观察2组治疗后在相关指标变化情况。结果存活时间上，对照组6个月存活率25.00%、2年以上存活率21.43%，观察组6个月存活率7.14%、2年以上存活率46.43%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前后2组在关节活动屈曲、内外旋、外展和生活质量指标精力、疼痛、情感、睡眠、社会生活和躯体活动方面比较，组内差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗后以上指标2组组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论人工关节置换术治疗股骨上段骨肿瘤的临床效果满意，能提高生活质量。

【关键词】人工关节置换术；股骨上段骨肿瘤；临床效果

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:839～841)

股骨上段是人体负重关节的重要组成部分，承受垂直和剪切应力，是骨肿瘤好发区域。股骨上段骨肿瘤在临床上表现为疼痛，酸胀不适和功能障碍，后期病理学骨折。治疗不当往往影响髋关节功能。在治疗上目前以切除、刮除植骨后内固定，扩大切除瘤体灭活回植，扩大切除人工假体重建等，但刮骨往往不彻底，遗留微小病灶，肿瘤容易复发[1]。而化疗配合肿瘤扩大切除则可以消除肿瘤并重建功能，但容易造成髋关节不稳。本次研究就采用人工髋关节置换术治疗该疾病取得很好疗效，现总结如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选取2011年5月-2014年5月56例收治的股骨上段骨肿瘤患者为研究对象，分成2组。对照组28例，其中男性20例，女性8例；年龄13～65岁，平均(39.1±4.4)岁；肿瘤类型：骨囊肿4例，内生软骨瘤6例，骨样骨瘤4例，软骨肉瘤3例，骨肉瘤2例，纤维组织细胞瘤3例，其他6例；病程最短3个月，最长4年，平均(1.7±1.1)年。观察组28例，其中男性21例，女性7例；年龄14～67岁，平均(39.5±4.6)岁；肿瘤类型：骨囊肿3例，内生软骨瘤7例，骨样骨瘤3例，软骨肉瘤4例，骨肉瘤3例，纤维组织细胞瘤2例，其他6例；病程最短4个月，最长5年，平均(1.9±1.3)年。2组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义，P>0.05，具有可比性。纳入标准为经CT、MRI和病理学确诊为股骨上端原发性骨肿瘤，恶性肿瘤患者术前接受放疗或化疗；患者对治疗方案知情同意，且得到医院伦理委员会批准。排除病理性骨折或转移性骨肿瘤者。

1.2方法

对照组入院后常规检查，良性者病灶刮除，瘤壁灭活，自体骨植入，然后进行内固定植入。恶性肿瘤则接受瘤端扩大切除，然后冰冻灭活加内固定治疗，内固定方法包括空心加压螺钉内固定，转子间病理性骨折动力髋螺钉等，然后结合病灶范围，手术方式和骨折端稳定情况进行个体化功能锻炼。

观察组予人工髋关节置换术，完善CT、MRI等检查，确定是否存在血管、神经侵犯，采取持续硬膜外麻醉，侧卧位外侧切口，暴露关节囊，分离粘连，切除关节囊，脱位髋关节后根据肿瘤病变范围，切除周围软组织和股骨头，游离臀中肌，反复冲洗创面，更换手套等，结合患者年龄选择合适假体，以假体和髋臼保持45度外翻角和15度前倾角为标准，清除假体周围骨赘，多余骨水泥和骨片，然后装入假体，截骨后在股骨干远端截骨处做好标记，根据大小转子和股骨干连线角度确定股骨柄假体前倾角并置入，缝合外旋肌、内旋肌、股外侧肌和髂腰肌止点，复位髋关节，再次检查髋关节松紧度、活动度，并放置引流，负压引流，术后应用抗生素并适当进行功能锻炼。恶性肿瘤者接受放疗和化疗。

1.3效果评定

参考相关文献[2]进行疗效评定，观察治疗前后髋关节屈曲、内外旋和外展活动度，采用诺丁汉健康调查问卷评分(NHP)[3]进行生活质量评定，包括精力、疼痛、情感、睡眠、社会生活和躯体活动六方面，每项0～100分，分数越低，则质量越高。观察手术后在6个月、6～12个月、1～2年、2年以上存活率情况。

1.4统计学处理

采用SPSS16.0软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组存活时间比较

对2组存活时间进行比较，对照组6个月存活率25.00%、2年以上存活率21.43%；观察组6个月存活率7.14%、2年以上存活率46.43%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　 2组存活时间比较(例，%)

2.22组关节活动度比较

对2组关节活动度进行比较，治疗前后2组屈曲、内外旋、外展比较，组内差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗后屈曲、内外旋和外展2组组间比较，差异有统计学意义(t=5.389、7.932、7.241，P均<0.05)，见表2。

表2　2组关节活动度比较±s，度)

2.32组治疗前后生活质量比较

生活质量治疗前后2组在精力、疼痛、情感、睡眠、社会生活和躯体活动方面比较，组内差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗后精力、疼痛、情感、睡眠、社会生活和躯体活动2组组间比较差异有统计学意义(t=6.824、5.835、6.735、6.154、6.793、5.957，P均<0.05)，见表3。

表3　2组治疗前后生活质量比较±s，分)

3讨论

股骨近段良性肿瘤在临床上可采取局部刮除植骨，移植骨后填塞并内固定治疗，但这些方法会造成病理性骨折或关节面塌陷，而对于恶性肿瘤则刮除不彻底，容易造成复发，且骨关节治疗的关键是消除肿瘤并重建关节功能。考虑到股骨上端肿瘤是负重区域，骨肿瘤后大部分已经失去支架作用，常规的方法如切除后灭活再植已不太可能，可选择人工髋关节置换术。这是因为股骨周围软组织丰富，在恶性程度较低肿瘤中软组织较完整，能起到软组织平衡作用，降低了植入物松动下沉等并发症，且术后很少发生切除后坏死、创口不愈合等并发症[4-5]。结合相关报道[6]，人工全髋置换术能在短时间内恢复肢体行走功能，达到生活自理，恢复患者战胜疾病信心并积极配合后续治疗。研究[7]称，人工髋关节治疗后，患者平均在3 d就能下地行走，在手术时间上平均为90 min，且住院时间在2周左右，较常规刮除病变肿瘤骨头在手术时间上明显缩短，且住院时间缩短。人工髋关节置换术目前已经非常成熟，使用时间长，平均为15年左右，能满足较大的负重力量，且置换后破坏了肿瘤周围病灶，应用其他治疗时间明显缩短，间接也降低了并发症发生率。

结果看出，治疗后在存活时间上明显提高，特别是在2年以上存活时间上，占50%以上，这是因为手术后减少了放疗和化疗时间，降低了并发症发生率，另外一方面置换后患者能早期下地行走，生活质量明显提高。从治疗前后的精力、疼痛、情感、睡眠、社会生活和躯体活动积分上看，人工髋关节置换在股骨近端肿瘤NHP积分上明显下降，这说明人工髋关节置换能明显提高患者生活质量。在髋关节活动度上，人工髋关节治疗后基本能恢复至正常水平，可见其优势性。

在采取此方法治疗股骨近端肿瘤中，术前要完善相关检查，特别是影像学检查，x线能明确肿瘤周围的大体情况，骨盆是否受到侵犯，CT能明确肿瘤边缘是否发生转移，并股骨上端的塌陷等情况也能明确，而MRI则能明确肿瘤周围情况，特别是软组织侵犯情况，对手术方案的选择有很重要作用。其次要明确肿瘤边界和性质，以便选择合适手术范围和选择假体，确定截除假体平面。且在切除肿瘤时要明确肿瘤学原则，对于恶性肿瘤软组织要在正常边缘1～3 cm，良性肿瘤则远端1～2 cm正常骨段处截骨，恶性肿瘤则在远端4～5 cm进行截骨，暴露后要连接肿瘤周围部分正常组织连同肌肉一同切除[8]。尽可能术中就进行组织病理学检查，以明确肿瘤是否为恶性，若是恶性则要尽可能切除病变组织，良性则仅需满足手术要求即可。在进行股骨假体填塞时要注意深度，保持15度前倾角以保证复位后人工股骨头和髋臼完全匹配，维持髋关节稳定性。为保证髋关节软组织平衡可采用高分子聚乙烯套接圈调节；软组织较紧张则重建臀中肌等肌群，保证髋关节稳定性。在进行骨水泥灌注过程中可采取泼尼松龙等对症处理，减少并发症[9]。对恶性肿瘤除了人工髋关节置换，还要进行全身化疗和区域和局部化疗，以缩小肿瘤，减少包膜形成，这不仅能提高临床效果，且能降低复发率和转移率。另外置换后要应用低分子肝素减少下肢深静脉血栓和肺栓塞等发生，并抗生素等对症处理[10]。术后要定期复查，特别是对肿瘤的侵犯情况进行复查，嘱患者适当锻炼，避免过度活动造成髋关节脱位等并发症，在围术期要加强管理和宣教，防止感染、内固定失效等并发症发生。研究证实，股骨上段肿瘤采取人工髋关节置换术平均存活期为1.5年，分析原因可能与早期发现有肿瘤病灶后及时诊断，通过影像学等明确病变性质、部位、大小等，仔细观察病情变化，同时在围术期充分准备，术中有经验丰富的医生进行治疗等有关[10]。

参考文献

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[2]詹新立，周江南，李康华，等.带骨干的人工关节置换术治疗骨端骨肿瘤〔J〕.中国医师杂志，2013，5(11)：1496-1497.

[3]曾艳美.右股骨上段骨巨细胞瘤切除人工关节置换术1例的护理〔J〕.基层医学论坛，2012，16(18)：2430-2431.

[4]丁茹虎，向阳，齐勇，等.人工关节在四肢恶性骨肿瘤保肢重建功能中的应用〔J〕.中国修复重建外科杂志，2012，21(8)：898-900.

[5]崔明海.股骨上段肿瘤保肢手术治疗体会〔J〕.现代医药卫生，2010，26(9)：1342-1343.

[6]张清，牛晓辉，蔡槱伯，等.人工全股骨关节置换治疗股骨骨肉瘤〔J〕.中华外科杂志，2012，45(10)：661-664.

[7]王建炜，张光明，徐中和，等.髋周恶性骨肿瘤人工关节置换保肢术的体会及教训〔J〕.广东医学，2012，27(2)：156-157.

[8]徐万鹏，徐绍年.带锁套筒式髓内假体在肿瘤性人工性人工膝关节翻修术中的应用〔J〕.中国骨肿瘤骨病，2011，7(3)：149-150.

[9]黎清波，金伟，平安松，等.定制型人工关节在四肢骨关节肿瘤中的临床应用〔C〕.第12届全国骨肿瘤学术会议论文集,2011，3(3)：189-192.

[10]纪经涛，张洪，胡永成，等.微波原位灭活联合人工关节假体置换治疗四肢恶性骨肿瘤的疗效分析〔J〕.中华骨科杂志，2015，35(2)：112-120.

(编辑：甘艳)

Clinical Safety and Efficacy of Prosthetic Joint Replacement for Bone Tumors of Proximal Femur

FULanqing.

JingzhouCenterHospital，Jingzhou，434000

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical efficacy and safety of prosthetic joint replacement for bone tumors of proximal femur，and to improve the clinical diagnosis and treatment.Methods56 cases of bone tumors of proximal femur were divided into 2 groups，each with 28 cases.The control group received allogeneic and autologous bone graft implant after debridement ，the observation group received prosthetic joint replacement after lesion cleaning，changes in the relevant index were observed after treatment.ResultsIn the control group，6-month survival rate was over 25.00%，2-year survival rate was 21.43%，in the observation group，6-month survival rate was 7.14%，2-year survival rate was 46.43%，the difference was statistically significant(P<0.05)；joint activities flexion，external rotation，abduction and life quality index of energy，pain，emotion，sleep，social life and physical activity of the 2 groups before and after treatment had statistically significant differences(P<0.05)，above indicators after treatment between the 2 groups had statistically significant differences(P<0.05).ConclusionProsthetic joint replacement for bone tumors of proximal femurar is effective，and it can improve quality of life.

【Key words】Prosthetic joint replacement；Bone tumors of proximal femurar；Clinical effect

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.05.044

中图分类号：R738.1

文献标识码：A

文章编号：1001-5930(2016)05-0839-03

(收稿日期2015-07-21修回日期 2015-12-21)