彩色多普勒超声评估行高位动静脉内瘘术及静脉浅置化患者血管的价值">*

刘晓明， 谷　颖*， 向　明， 车正兰， 赵丽娜， 宋文玉， 刘宗旸

(1.贵州医科大学附院 超声中心， 贵州 贵阳　550004； 2.贵州医科大学附院 肾内科， 贵州 贵阳　550004； 3.贵州省肿瘤医院， 贵州 贵阳　550004)



彩色多普勒超声评估行高位动静脉内瘘术及静脉浅置化患者血管的价值">*

刘晓明1， 谷颖1*， 向明1， 车正兰1， 赵丽娜1， 宋文玉2， 刘宗旸3

(1.贵州医科大学附院 超声中心， 贵州 贵阳550004； 2.贵州医科大学附院 肾内科， 贵州 贵阳550004； 3.贵州省肿瘤医院， 贵州 贵阳550004)

[摘要]目的： 采用彩色多普勒超声评估行上臂高位动静脉内瘘吻合术及静脉浅置化的终末期血液透析患者的血管情况。方法： 选择103例行高位动静脉内瘘术的终末期肾病血液透析患者，术前超声检查选择适宜的血管，对血管距皮肤>6.0 mm的病例进行静脉浅置化定位，术后观察动静脉内瘘的成熟度及并发症。结果： 103例患者均成功进行内瘘手术，其中有67例高位内瘘术后行静脉浅置化，术后2月内观察血管情况良好；血液透析后6月～5年部分患者出现并发症，其中11例血栓形成，6例静脉瘤样扩张，17例静脉局部狭窄。结论： 彩色多普勒超声对高位动静脉內瘘术患者选择造瘘血管、静脉浅置化和术后监测血管通路有重要的临床应用价值。

[关键词]超声检查，多普勒，彩色; 动静脉内瘘; 血液透析滤过

动静脉内瘘是终末期肾病患者维持透析的重要血液循环通路，建立动静脉内瘘是保证血液透析顺利进行的重要条件，多项研究均认为自体动静脉内瘘是患者建立透析通路的第一选择。左上肢前臂的桡动脉与头静脉和贵要静脉是内瘘手术的首选血管，但有一部分患者因各种原因(如前臂动静脉内瘘失败、堵塞或因动静脉管腔小、动脉粥样硬化等)造成血管条件差，无法行前臂动静脉内瘘手术,需要采用非常规部位及方法造瘘，如行上臂高位内瘘[2-4]。桡动脉近心段或肱动脉—上臂头静脉、贵要静脉内瘘手术建立血管通路是解决患者血液透析较好的办法之一。而上臂常常因静脉距皮肤较深致使血液透析时护士穿刺失败，故需行造瘘静脉浅置化，把头静脉或贵要静脉游离出并浅置于皮下，以利于穿刺。为了在造瘘前选择适宜血管及术后监测造瘘是否成功，医生需要一种能有效评价动静脉情况的工具。本研究采用彩色多普勒超声评估103例终末期肾病行高位动静脉内瘘造瘘术及静脉浅置化患者术前、术中及术后动静脉情况，了解超声在其中的价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取肾脏内科、血透室2010年4月～2014年12月尿毒症终末期拟行高位动静脉内瘘造瘘术患者103例，其中男61例，女42例，24～73岁，平均53岁；22例为多次前臂内瘘造瘘失败患者，37例内瘘造瘘术后血栓堵塞无法再通患者，44例术前因前臂动脉粥样硬化或动静脉管腔细无法行动静脉内瘘手术患者。

1.2方法

采用Supersonic imagin及Philips IU22彩色多普勒超声诊断仪，探头频率4～15 MHz，患者充分暴露检查部位，先选择左上臂，如造瘘困难再选择右上臂。术前重点观察肱动脉、桡动脉近心段、上臂头静脉以及贵要静脉。先用二维图像找到动脉、静脉走行，首先选择上臂头静脉，如果合适选择附近的桡动脉近心段，桡动脉不合适时再选用肱动脉，两者都不合适时选择贵要静脉—肱动脉造瘘。检查时观察血管走行特别是静脉的走行，从远心端向近心段检查直到汇合至锁骨下静脉，选择的静脉应较粗、直且有弹性，以保证血流量及血流通畅，扫查有无变异及并发症，观察管腔内径、管壁情况，测量其距皮肤深度并做好标记，确定吻合部位。血管距皮肤>6.0 mm的病例，血液透析时穿刺较困难，行静脉浅置化，超声探测需浅置化静脉的走行及深度。频谱多普勒血流显像观察血管的血流情况。

1.3观察指标

手术二周后观察血管的吻合口及已经吻合的动静脉，观察动脉、静脉及吻合口内径，血管走向和血流的充盈情况，并进行脉冲多谱勒频谱分析内瘘是否成熟。成熟内瘘的彩色多普勒超声表现为吻合后的动静脉管腔清晰，内径(5.0±0.74) mm，壁光滑，其内未见异常回声，吻合口及其附近的动静脉呈五彩镶嵌血流信号，静脉呈动脉化表现，可见高速、湍流、低阻血流频谱。血液透析后随访6月～5年用彩色多普勒超声定期监测患者动静脉内瘘情况，观察血管狭窄、血栓等并发症发生情况。

2结果

103例终末期肾病患者在术前利用彩色多普勒超声选择适宜的高位动、静脉，确定吻合部位后，均能成功进行内瘘手术(图1A、B)，其中36例静脉距离皮肤相对较浅(距皮肤深度≤6.0 mm)可直接穿刺，但另67例由于距皮肤>6.0 mm，血液透析时穿刺较困难，故行静脉浅置化，将造瘘后的静脉放置于皮下。手术后二月内复查静脉充盈良好，管腔内径4.6～22 mm，平均5.8 mm，平均速度≥86 cm/s，符合血液透析所需的条件。血液透析6月～5年，部分病人出现并发症，其中11例出现静脉血栓(图1C)，6例静脉呈瘤样扩张(图1D)，17例出现静脉局部管腔狭窄(图1E、F)。

3讨论

上臂内瘘临床应用较少，究其原因一是上臂静脉位置相对较深不易穿刺， 二是上臂静脉更靠近心脏，内瘘吻合后较大的血流量可能会影响心脏功能；但目前循证医学证明，血管通路类型与尿毒症患者的心血管死亡事件无关[7-8]。既往只有前臂内瘘栓塞、前臂可供内瘘的血管都已耗竭，体格相对较瘦时才考虑上臂造瘘，而高位动静脉造瘘相对动静脉管腔较粗，血管走行较直，属支较少，故动静脉造瘘术成功率高。但由于上臂静脉位置较深，不进行静脉浅置化的情况下血液透析时穿刺成功率低，穿刺次数会增加，并且容易损伤血管，而在行静脉浅置化后把静脉置于皮下，有助于血液透析时顺利穿刺，并且静脉浅置化手术时可结扎部分属支血管，有利于静脉血回流。

注：A为二维声像图, B为彩色声像图，内瘘术后头静脉管腔增大，血流增快呈五彩色，距皮肤9.3 mm；C为静脉内血栓形成，D为头静脉瘤样扩张；E为二维声像图,F为彩色声像图，注箭头处为静脉狭窄段，血流呈五彩色图1　高位肱动脉-头静脉内瘘术后二维及彩色声像情况Fig.1　Postoperative venous lumen local stenosis 2D and color sonograms after high brachial artery-head intravenous fistula

既往采取常规的物理检查了解患者上臂高位动静脉的功能和通畅情况，但手术医生不能充分了解对患者血管情况，可能忽略动脉壁的病变、静脉走行、分支及狭窄等情况，导致手术不成功，或者是手术成功了而穿刺时找不到静脉的位置。本研究发现上臂高位动静脉內瘘术前采取彩色多普勒超声评估血管可以明显提高手术成功率，并且超声操作便利、无辐射、可重复性强，是手术前协助血管定位的重要手段，可了解上臂动静脉有无走行变异，测量血管内径及血流等具体数值，并测量血管距体表深度及做好标记，指导静脉浅置化的线路。本研究中高位内瘘患者术前均行上臂血管超声检查，符合条件的患者均能手术成功，在超声指导下对肥胖及静脉较深患者进行静脉浅置化后，患者血液透析均顺利。术后随访和监测，动态了解动静脉内瘘的通畅情况，探查血管的成熟度，及时发现并发症[10]。

上臂高位动静脉内瘘术并静脉浅置化后，能够顺利解决血液透析患者穿刺不便的问题，但在内瘘的使用过程中，常易合并各种并发症[11]。利用彩色多普勒超声检查可以及时发现如血栓、狭窄、静脉瘤样扩张等病变，指导医生及时予以处理，避免內瘘闭塞和成熟延迟。本研究中的并发症都是由彩色多普勒超声检查明确病变性质，为临床选择下一步治疗提供帮助，延长动静脉內瘘寿命。

就目前而言，采用上肢高位深层动静脉造瘘并静脉浅置化的方法临床使用中效果较为理想，为造瘘困难的终末期肾病患者解决了透析通路，而彩色多普勒超声检查对选择适宜血管及发现术后的并发症具有相当关键的作用，可延长患者动静脉瘘的使用时间。因此，彩色多普勒超声检测在上肢高位深层动静脉造瘘并静脉浅置化中具有重要临床价值。

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(2015-10-13收稿，2016-04-01修回)

中文编辑： 周凌； 英文编辑： 刘华

To Value the Color Doppler Ultrasonography in high Arteriovenous Fistula and Venous Shallow

LIU Xiaoming1, GU Ying1, XIANG Ming1, CHE Zhenglan1， ZHAO Lina1, SONG Wenyu2， LIU Zongyang3

(1.DeparmentofUltrasonography,theAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China;2.DepartmentofNephrology,theAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China; 3.GuizhouCancerHospital,Guiyang550004,Guizhou,China)

[Abstract]Objective: To evaluate the vascular conditions of patients with end-stage renal disease and hemodialysis who underwent upper arm high arteriovenous fistula anastomosis and venous shallow by Color Doppler ultrasonography. Methods: 103 cases of patients with end-stage renal disease and hemodialysis undergoing upper arm high arteriovenous fistula anastomosis and venous shallow vein were enrolled in the study. Preoperative ultrasound was used to select appropriate blood vessels and localize venous shallow in patients with distance from vein to skin >6 mm. The maturity and complication of arteriovenous fistula were observed after operation. Results： 103 cases were successfully performed to internal fistula operation, of which 67 cases of high internal fistula underwent venous shallow operation. 2 months after operation the vascular condition was good. Complications occurred in some cases of patients 6 months to 5 years after hemodialysis, of which there were 11 cases of thrombosis, 6 cases of venous tumor like dilatation, 17 cases of venous stenosis. Conclusio: Color Doppler ultrasound has an important clinical application value in the selection of fistula vessels,venous shallow and postoperative monitoring of the vascular access in patients with high internal arteriovenous fistula.

[Key words]ultrasonography,Doppler,color; arteriovenous fistula; hemodialysis

*通信作者E-mail:gggu-ying@163.com

[中图分类号]R445.14

[文献标识码]A

[文章编号]1000-2707(2016)05-0590-04

DOI:10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.05.025

网络出版时间：2016-05-13网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160513.2109.036.html