心脏再同步化治疗慢性充血性心力衰竭30例

王新云，朱汉化，黄晓明，罗秀锋

(广西壮族自治区南溪山医院心内科，桂林 541002)



·临床研究·

心脏再同步化治疗慢性充血性心力衰竭30例

王新云，朱汉化，黄晓明，罗秀锋

(广西壮族自治区南溪山医院心内科，桂林 541002)

[摘要]目的探讨心脏再同步化治疗(CRT)在慢性充血性心力衰竭(CHF)患者治疗中的作用，为慢性充血性心力衰竭患者的治疗提供依据。 方法选取符合心脏同步化治疗标准的CHF并成功植入CRT的 30例患者，分别在术前3 d、术后6个月、术后12个月进行纽约心功能分级评价，应用心脏彩色多普勒超声检查患者的左室射血分数(LVEF)、左心室舒张末内径(LVEDD)、QRS宽度和6 min 步行距离，同时运用酶联免疫法(ELISA)检测上述治疗前后不同时间段患者的NT-proBNP(N末端脑钠肽)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、超敏肌钙蛋白T(hs-TnT)数值，并进行统计学分析分析其差异性。 结果患者术后6个月12个月的LVEF、LVEDD、QRS宽度和6 min 步行距离及NYHA心功能分级较术前有明显改善，与治疗前相比，差异有统计学意义(均P<0.05)；且患者NT-proBNP、hs-CRP、hs-TnT浓度较治疗前明显降低，差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论CRT对慢性充血性心力衰竭治疗有一定的疗效，通过检测患者NT-proBNP、hs-CRP、hs-TnT水平变化可以对心脏同步化治疗临床疗效作出评价。

[关键词]心力衰竭；每搏输出量；C反应蛋白质；肌钙蛋白T；利钠肽,脑

慢性心力衰竭(CHF)的治疗主要以药物治疗为主，但仍有相当数量的CHF患者即便采用最规范的药物治疗，仍不能阻止心竭加重及达到改善预后效果[1-2]。心脏再同步化治疗(CRT)自上个世纪90年的应用于临床以来，其疗效不断被临床研究所证实，已经成为药物难治性心力衰竭的重要治疗手段，心脏同步化治疗能改善心力衰竭患者心功能，提高其远动耐量，同时能阻止甚至逆转左室重构，降低心力衰竭患者的再住院率及病死率[3]。目前CRT治疗的疗效评价方法主要以患者术后临床症状、心功能改善以及心脏超声检查相关数值来评价[4]。N末端脑钠肽(NT-proBNP)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、超敏肌钙蛋白T(hs-TnT)等生化指标与CHF的相关性研究已经有了大量的报道，笔者同时关注本院CHF患者经CRT治疗后上述生物学指标的变化，报告如下。

1对象与方法

1.1研究对象选取2011年1月至2015年10月我院及广西区人民医院对符合心脏同步化治疗标准的CHF并成功植入CRT的30例患者。所有患者均符合中华医学会心血管分会推荐的心力衰竭临床评定标准[4]，符合美国心脏病学会/美国心脏病协会/心律学协会有关CRT应用指南。30例患者中男20例，女10例，年龄39～71岁，平均年龄为(57.3±5.7)岁。所有患者满足：纽约心功能分级(NYHA) Ⅲ～Ⅳ级，心电图提示完全性左束支传导阻滞、QRS 间期>120 ms，超声心电图提示左室舒张末内径(LVEDD)>55 mm、左室射血分数(LVEF) <35%。

1.2方法所有患者入院后均进行血管紧张素转化酶抑制剂和β受体阻滞剂等药物治疗。CRT步骤：所有患者均采用随机对照临床试验(RCT)进行治疗[5-6]：手术常规消毒后，采用左锁骨下静脉穿刺的方法，置入左心室电极，同时记录下此时冠状窦腔内电图示小A、大V 波，之后把冠状窦鞘管沿冠状窦电极滑入冠状窦内大概2～3 cm 处，将冠状窦鞘管前端推送至冠状窦口内3.5 cm 左右。 然后沿冠状窦鞘管，将静脉造影球囊导管送入冠状窦内，使球囊导管超出冠状窦鞘管头部2～3 cm，使充盈后的造影球囊嵌顿于冠状窦近端，术者经球囊导管尾端侧管注入造影剂。移去造影管之后，沿冠状窦鞘管，把左心室电极送至冠状窦后外侧分支的最远端，在测试各项参数满意之后，以10 V、波宽1.0 ms 起搏，确保无膈肌的刺激，然后以相似的方法分别植入右心房的电极和放置于右心耳部的心尖部电极。RT三腔起搏器植入备用囊袋中，逐层关闭囊袋，无菌敷料覆盖，局部沙袋压迫6～8 h。

1.3观察指标观察患者在术前3 d、术后6个月、术后12个月进行NYHA分级评价，应用心脏彩色多普勒超声检查患者的左室射血分数(LVEF)、左心室舒张末内径(LVEDD)、QRS时限和6 min 步行距离，同时运用酶联免疫法(ELISA)检测上述治疗前后不同时间段患者的NT-proBNP、hs-CRP、hs-TnT数值，并进行统计学分析分析其差异性。

1.4统计学处理所有数据均采用SPSS17.0 软件分析。计量资料组间进行t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1治疗后不同时间NYHA分级评价比较12例参加心脏同步化治疗后，手术均获得成功，其中1例患者由于心力衰竭恶化死亡。剩下患者均完成12个月的随访治疗。且随访6个月和12个月后其NYHA分级较治疗前有显著提高，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2治疗前后心脏彩色多普勒超声级心电等相关指标变化比较患者术后6个月、12个月的LVEF、LVEDD、QRS时限和6 min 步行距离较术前有明显改善，与治疗前相比，差异有统计意义(均P<0.05)，见表1。

表1　治疗前后心脏彩色多普勒超声及心电等

注：与治疗前3 d比较，aP<0.05；与治疗后6个月比较，bP<0.05

2.3治疗前后相关蛋白指标改变情况见表2。

表2　治疗前后相关蛋白指标变化比较±s,n=30)

注：与治疗前3天比较，aP<0.05；与治疗后6个月比较，bP<0.05

3讨论

目前国内外大型临床研究均证实CRT 能改善严重CHF 患者的生活质量及纽约心功能分级，降低住院率及病死率[7-9]。心脏再同步化治疗为慢性充血性心力衰竭患者的治疗开创了一个新的局面。此外2010年8月ESC公布了最新的《2010心力衰竭器械治疗指南》使CRT治疗的适应证进一步拓宽[10]。

本组研究采用RCT对本院慢性充血性心力衰竭患者进行治疗，手术均获得成功，且除了1例受试者因心力衰竭恶化死亡外，均获得了12个月的随访。患者术后6个月12个月的LVEF、LVEDD、QRS时限和6 min 步行距离及NYHA心功能分级较术前有明显改善，与治疗前相比，差异有统计意义(均P<0.05)。

目前关于NT-proBNP与心力衰竭关系已有较多的报道，而心力衰竭与血清hs-CRP、hs-TnT的关系相关研究相对甚少[10]。本组研究通过对治疗前后的血清hs-CRP、hs-TnT水平进行检测，结果发现，CRT能降低患者血清hs-CRP、hs-TnT和NT-proBNP水平，间接说明是对慢性充血性心力衰竭有疗效。目前已有研究发现[11]，血清hs-CRP、hs-TnT和NT-proBNP随着心功能的降低，其水平越高，且呈线性关系。这可能与PAMP为肾上腺髓质素前体在内源性肽酶作用下分解的醛固酮分泌的活性片段，具有强大的扩血管、降低血压、抑制血管紧张素Ⅱ刺激的醛固酮分泌，减轻心脏前后负荷，减少水钠潴留等效应，因而在心力衰竭患者的发生发展中发挥着重要的调节作用[10]。

在过去的研究中，肌钙蛋白是心肌损伤的标志物，CHF患者在心肌重构中伴有局灶心肌细胞坏死、凋亡及进行性间质细胞纤维化等病理过程，CHF患者存在心肌肌钙蛋白低水平升高，hs-TnT升高程度与心力衰竭程度成正相关，但心力衰竭患者检测TNT升高不到10%，而hs-TnT在心力衰竭患者中明显升高占90%以上，说明心力衰竭患者肌钙蛋白升高是一种低水平升高，只有hs-TnT可以用于心力衰竭预测[12]。且本组研究结果显示，进行CRT治疗后，患者治疗后NT-proBNP、hs-CRP、hs-TnT浓度较治疗前明显降低，差异均有统计学意义(均P<0.05)。

本组研究采用慢性充血性心力衰竭患者为研究对象，其病例数有限，不能充分说明此种情况的广泛性，还需要大样本的临床试验加以证实。

CRT 是目前心力衰竭患者除药物治疗之外重要的器械治疗手段，且研究已正式其可改善心力衰竭患者的生存，降低猝死，因此，对于有心脏再同步化治疗适应证的患者应积极进行CRT 治疗[13]。从本组研究来看，CRT对慢性充血性心力衰竭治疗有一定的疗效，通过检测患者NT-proBNP、hs-CRP、hs-TnT水平变化可以对心脏同步化治疗临床疗效作出评价。

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基金项目：广西自治区卫生厅重点科研课题(2011020)

作者简介：王新云，主治医师，Email：wangxinyun5397@163.com

中图分类号:R541.61

文献标识码:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.02.030

(收稿日期：2015-10-18)