带血管蒂的邻指皮瓣修复手指末节离断伤

卢俊岳，崔浩杰，张巍，李启朝，何奎乐，彭永利，边朝辉

（任丘市人民医院 骨二科，河北 任丘 062550）

手作为具有独特功能的人体器官，手指缺损往往给患者带来心理或身体等方面影响。手指末节是手指感觉及外形的重要组成部分，容易受伤。因其血管神经较细，部分较重的离断损伤，用传统的吻合血管再植术有时难以修复，但患者往往有较高的保指要求。2013年6月-2014年6月，我院采用指固有动脉背侧支供血的邻指皮瓣包裹断指指骨修复2-5指末节离断毁损伤8例，获得较好疗效，报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组8例，男6例，女2例；年龄22～38岁，平均29.8岁。致伤原因：电锯伤3例，挤轧伤3例，风扇绞伤2例。左手3例，右手5例。均为单指离断，其中食指5例，中指2例，环指1例。离断平面均为甲根平面或以远。创面轻、中度污染，均为急诊入院，受伤至手术时间为1.5～3.5 h，平均2.5 h。

1.2　手术方法

臂丛神经阻滞麻醉，气压止血带下手术，彻底止血（图1）。以0.3%稀碘伏浸泡伤指5 min，大量过氧化氢溶液、生理盐水反复冲洗，加铺无菌单，更换手套器械。将患指残端的残留甲床彻底去除，并剔除离断末节的毁损组织，保留指骨。直视下复位后用一枚0.8 mm或1.0 mm克氏针固定（图2）。

皮瓣设计及切取：根据皮肤缺损的情况，选择适合的供指并确定所利用的指固有动脉背侧支及皮瓣的形状。测量健侧对应手指的周径、末节皮肤脱套长度、创面大小及形状，于邻指中节及近节背侧设计皮瓣。沿皮瓣设计线切开并掀起皮瓣，在指伸肌腱腱膜浅层锐性切取皮瓣，将皮瓣远侧半的蒂部切断，切断范围不能超过中节指骨中点，以防切断指固有动脉中节背侧支发出点（图3）。伤指及供瓣指稍屈曲，调整体位，将皮瓣近侧半覆盖伤指创面掌侧，远侧半翻转180°覆盖伤指创面背侧，指端克氏针末端自皮瓣穿出，皮瓣远侧半、近侧半呈套状覆盖末节指骨创面，间断缝合皮瓣。本组皮瓣切取范围为2.3 cm×3.2 cm～3.1 cm×3.5 cm。皮瓣供区彻底止血后于上臂内侧取全厚皮片植皮，供区拉拢减张缝合（图4）。

1.3　术后处理

术后常规静点抗生素5 d预防感染，创口隔日换药，严密观察皮瓣血运，出现血运障碍及时处理，术后10 d左右拆除皮瓣供区加压包。术后14 d创口拆线，术后3～4周断蒂，4～6周拔除克氏针，开始在医生指导下进行早期功能锻炼，防止关节僵硬，促进患指功能恢复。

2　结果

图1　食指末节离断

图2　指骨末节复位固定

图3　皮瓣切取

图4　皮瓣修复

图5　术后7个月随访

图6　术后7个月随访

3　讨论

对于无条件再植的末节离断或末节毁损伤，目前常用的治疗方法有多种，各有利弊。应用游离足甲瓣带部分趾骨再造手指末节，外形逼真，感觉及功能恢复良好，但对技术及设备要求较高，手术风险相对较大。取第2足趾远节移植再造手指末节，趾甲短小，指腹膨大，中间部细小，外形欠佳，对供足的外观及功能也有影响[2]。腹部皮管包裹废弃指骨或取髂骨重建手指末节，手术简单、安全、损伤小，但外观、感觉、血供均较差，需重新取髂骨、二次手术断蒂及皮瓣整形，目前临床应用较少[3]。腹部皮瓣联合指动脉皮瓣包裹废弃指骨支架再造手指末节，较传统腹部皮瓣再造手指外观及功能明显改善，但需要二次手术断蒂及皮瓣整形，同时需牺牲手指一侧指固有动脉[4]。游离尺动脉腕上皮支分叶皮瓣包裹废弃指骨重建手指末节，损伤小，能恢复较好的外观及功能，充分利用了废弃手指，但皮瓣外观较差，特别是肥胖女性应慎用。且需要吻合血管，增加了手术难度及风险[5]。我们应用带血管蒂的邻指皮瓣[6，7]包裹废弃指骨重建手指末节，术后皮瓣质地柔软、耐磨，与手部组织相近，供区损伤小，且皮瓣内含有感觉神经，感觉恢复良好。且不需重新取骨和吻合血管，手术难度小。

3.1　皮瓣的解剖学基础

2-5指的指掌侧固有动脉在近节和中节分别发出两个较恒定的背侧皮支，其中近节两支的起点位于近节指骨中点与近侧指间关节以近5.0mm之间，中节发出的两支起点位于中节指骨中点与近侧指间关节以远6.0 mm之间[8]。在远侧指间关节水平发出一个较恒定分支[9]。这些分支，与邻近的指动脉背侧支相吻合并与指背神经的伴行动脉、指背动脉形成丰富的血管网。根据此解剖学基础，我们采用指动脉背侧支供血的超比例邻指皮瓣包裹废弃指骨重建手指末节，最大程度地恢复了手指的长度和功能。

3.2　该术式的优缺点

优点：⑴利用废弃指骨重建骨支架，避免了重新取骨，减少了损伤。⑵皮瓣由指动脉及背侧支供血，血管解剖位置恒定，变异较少，血运确实可靠，抗感染力强，成活率高[10,11]。⑶皮瓣携带两侧指固有神经背侧支（小指为指背神经）[12]，可与受区神经接合，皮瓣感觉恢复理想。⑷术中无需吻合血管，手术操作简便、安全，操作层次较浅，视野清晰。⑸皮瓣与指掌面皮肤在厚度、质地和颜色等方面都相近，术后外形满意，无需二次修整皮瓣[13]。⑹不牺牲指固有动脉和神经，不影响邻指血运，供区损伤小。

该皮瓣的缺点：⑴虽然术后患指保留了长度，但指甲缺失；⑵部分皮瓣切取面积较大，对供指破坏较大，供区植皮后无指背横纹，瘢痕挛缩影响屈指功能，但通过功能练习可恢复正常；⑶需行二次断蒂手术，延长了治疗时间。

3.3　手术适应证及注意事项

通过对本组患者治疗，该皮瓣可修复2-5指的末节毁损离断，选择供指原则为：食指离断以中指为供指，中指离断以环指为供指，环指离断以中指为供指，小指离断以环指为供指。手术注意事项：⑴指固有动脉背侧支发出及走行位置较恒定，但血管纤细，切取皮瓣时忌行蒂部的血管解剖剥离，以免损伤血管，影响皮瓣血运。⑵皮瓣缝合后，若体位固定困难，可应用直径1.0 mm克氏针将两指临时固定于适合体位2周。⑶供区植皮时皮片应略大于创面，以适应手指屈伸活动的需要。⑷设计皮瓣时，皮瓣远端应略宽于近端，使皮瓣外形更接近手指末节。

参考文献：