顺行弹性髓内固定第2,3,4跖骨干、颈骨折的临床观察

王道明，林乐发，柯建华，洪朝浮

（福建省中医药大学附属晋江中医院 骨二科，福建 晋江 362200）

2012年5月-2015年7月,我院对9例13处跖骨干、跖骨颈骨折移位患者行经预弯克氏针顺行弹性髓内固定治疗，疗效满意，报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组9例13处骨折，男7例，女2例；年龄19～56岁。致伤原因：碾轧伤2例，车祸撞伤2例，重物砸伤5例。开放性骨折3例，闭合性骨折6例。单发跖骨骨折6例，多发跖骨骨折3例，其中2根跖骨骨折2例，3根跖骨骨折1例。横行骨折3处，短斜行骨折7处，粉碎性骨折3处。跖骨干骨折9处，跖骨颈骨折4处。急诊手术5例，择期手术4例。

1.2　手术方法

手术在腰椎麻醉下进行。首先在C型臂X线透视下牵引跖骨骨折远端相应足趾，预闭合复位骨折端，必要时可结合克氏针闭合撬拨复位，明确骨折闭合复位的效果。在跖骨近侧基底部背侧偏外做一长约1.0 cm的切口，显露跖骨基底部背侧方骨质，以斜角开一骨窗至骨髓腔，顺髓腔置入1.2或1.5 cm预弯克氏针，进针至骨折近端，将骨折端端闭合复位，再将克氏针穿入骨折远端至跖骨头内固定骨折。活动骨折端，如不稳定可再由骨窗置入一枚较细的克氏针，针尾折弯后贴骨面置于皮下。

开放性跖骨骨折彻底清创后，骨折断端外露者，可直接复位，固定骨折；骨折断端无外露者，为避免进一步组织的剥离损伤，可按闭合骨折处理。

1.3　术后处理

术后行预防感染、消肿等治疗，多发性跖骨骨折行支具固定3周。术后48 h行足趾的主动活动，术后4周行部分负重行走。术后复查X线片示骨折端骨性愈合后，在门诊局部麻醉下取出内固定物。

图1　术前X线片

图2　术后1周X线复查

图3　术后17个月X线复查

2　结果

术后X线片示骨折端对位、对线良好，术后4～10周复查见骨折端有明显骨痂生长。病例全部随访6～17个月，跖趾关节无挛缩，活动度正常，均负重行走。2例长时间行走后感跖底轻度酸痛不适。1例开放性骨折创面部分坏死，Ⅱ期行游离皮瓣修复。

典型病例：患者 男，22岁，因压砸伤致右足肿胀入院，X 线片示：右足第 2，3，4 跖骨骨折(图 1)。入院后第3天在麻醉下行跖骨骨折闭合复位+近侧小切口弹性克氏针顺行内固定术。术后X线片示：骨折端对位对线好，但未解剖复位(图2)。术后2个月已见明显骨痂生长(图3)，开始完全负重行走，术后17个月复查X线片示：第2，3，4跖骨骨折端愈合好，骨形态塑形良好，行走步态良好，无足底疼痛，行内固定物取出。

3　讨论

跖骨骨折为足部常见的损伤，其中第2，3，4跖骨骨折比第1跖骨骨折的发生率高，可单独发生，也可与其他严重损伤合并发生。因足部的生理特点，第2，3，4跖骨骨折端的复位要求较其它部位低，冠状位的部分移位，无明显短缩可行保守治疗[1]，但当跖骨骨折在矢状面移位＞3.0 mm或矢状面成角＞10°时应手术复位[2，3]。临床上对跖骨骨折行切开复位克氏针逆行内固定或行微型钢板内固定的手术方案得到广泛应用，并取得满意临床疗效。但跖骨骨折多为直接外力造成，特别是多发性跖骨骨折为高能量损伤所致，伴有皮肤碾挫、潜行剥离及足部肌肉挫伤等不同程度的软组织损伤，在手术时不恰当的切口设计、骨折端周围组织的剥离与复位，都会加重软组织的损伤，术中前足血运的破坏，导致术后严重软组织并发症发生的概率增加[4]，增加骨折不愈合的几率。

闭合复位自跖底经皮克氏针固定跖骨颈、跖骨干骨折[5]对于减少骨折端血供破坏、保护前足残存软组织结构是一种有效的术式，在临床应用取得了满意疗效[6,7]。但仍有克氏针固定的共同缺点：进针方式的不正确可能引起跖趾关节挛缩或“爪”状趾畸形、针道感染、针尾置于皮外不利患者早期活动等。

克氏针顺行髓内固定跖骨骨折的优点：⑴避免了骨折端周围组织的切开与剥离，骨折端血运保护好，利于骨折的早期愈合；⑵不对足背应力部位皮肤的切开与牵拉，可减少术后切口皮肤坏死的可能；⑶预弯克氏针行弹性支撑固定，必要时辅助多枚细克氏针内固定，可有效增加骨折端的稳定性，对斜行、粉碎性等不稳定骨折具有良好的固定效果；⑷不经跖趾关节从足底进针，避免引起跖趾关节挛缩或“爪”状趾畸形；针尾置于近侧皮下，不刺激跖底，可早期行足趾的主被动活动及下肢的部分负重活动。缺点：⑴足背侧皮肤质地薄，针尾处置不当易引起患者足背侧刺痛感；⑵术中需反复多次的进行X线检查，对术者有一定的影响[8]。