抚顺社区糖尿病视网膜病变治疗现状调查

罗伟

抚顺社区糖尿病视网膜病变治疗现状调查

罗伟

目的 调查抚顺社区2型糖尿病人群中糖尿病视网膜病变（DR）的发病情况及治疗现状。方法 选择将军街道社区卫生服务中心管辖已确诊的2型糖尿病患者，采用七方位眼底照相方法确立DR诊断。通过对入选对象问卷调查及相关指标检测，了解其饮食、运动、血糖监测、用药情况。结果 2073例2型糖尿病患者中确诊DR 899例，发病率为43.4%。糖尿病相关知识知晓率低，治疗依从性差。结论 社区糖尿病视网膜病变治疗现状令人堪忧，医护人员要加强对其进行相关知识教育，通过建立健康档案，定期进行规范的眼科检查，做好DR的随访工作。糖尿病视网膜病变是目前的主要致盲眼病，通过对社区糖尿病人群进行筛查，建立眼科健康档案，了解糖尿病视网膜病变的就诊、治疗状况，提高早期发现、早期治疗的比例，降低糖尿病盲和低视力的发生率。尿病视网膜病变是目前的主要致盲眼病。通过对社区糖尿病人群进行筛查，建立眼科健康档案，了解糖尿病视网膜病变的就诊、治疗状况，提高早期发现、早期治疗的比例，降低糖尿病盲和低视力的发生率。

糖尿病；视网膜病变；社区治疗；现状

自上世纪八十年代以来，我国我国经济迅猛增长，人们生活方式和饮食习惯的转变，糖尿病（diabetes mellitus, DM）以惊人的速度增长，成为严重影响人们健康和生命的常见病变。致残率及及致死率仅次于心、脑血管疾病及癌症，占第三位。糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy,DR）是糖尿病性微血管病变中最重要的表现，是糖尿病的严重并发症之一。由于糖尿病患者的增加，已成为当今眼科的主要致盲疾病。流行病学调查显示，在糖尿病患者中病程20年，几乎所有的1型和＞60%的2型糖尿病患者患有不同程度的糖尿病视网膜病变，其中5%因此失明[1]。随着病程的延长，几乎所有糖尿病患者都要经历不同程度的DR。DR在治疗有效阶段往往缺少症状，晚期常致双眼不可逆性盲。早期发现，准确诊断，长期随访，及时干预，对控制DR进展具有重要意义，是减少DR致盲的关键。

糖尿病视网膜病变早期治疗研究组（ETDRS）已对DR的人群分布特征，自然病程，防治方法进行了多中心研究，证实有效的治疗可以使90%的DR患者有效防止严重视力下降（视力＜0.025）[2]。这种有效的治疗包括定期随诊，适时的视网膜激光光凝和玻璃体切除手术。视网膜激光光凝治疗的时机是在视功能受损之前，一旦发生中等以上视力损害，即使光凝也很难逆转已丧失的视功能。如果糖网进入晚期发生玻璃体积血，视网膜脱离等并发症，即使是玻璃体切除手术预后也很差。由于2型糖尿病起病隐匿、缓慢，DR对视力的影响在疾病的不同阶段也不完全相同，所以不少患者在内科明确DM诊断时DR已经存在[1]。为此，本研究选择社区居民作为调查对象，了解糖网病治疗状况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年11月～2014年10月将军街道15个社区慢性病管理中患有2型糖尿病的患者，经正规医疗机构确诊为糖尿病和糖尿病前期，同时可以提供相应证明材料者；按医学伦理学要求，征得本人同意，接受各种量表和问卷调查，并能配合各项眼科检查者。共调查糖尿病患者2073例。其中，男1250例，女823例；年龄33～91岁，病程1个月～45年。1型糖尿病及继发糖尿病患者不在此次调查内。

1.2 研究方法

1.2.1 （1）实验室检查：血脂（甘油三酯、胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、肾功（肌酐、尿素氮、尿酸）、空腹血糖、糖化血红蛋白HbA1c、尿常规。（2）临床检查：身高、体质量、腰围、臀围、血压、心电图。（3）眼科专科检查：自动验光、视力（生活视力和矫正视力）、眼压（回弹眼压计）、裂隙灯眼前节检查、眼底检查、眼底照相(Modified ETDRS 7 Photos)、光学相干断层成像（OCT）。（4）问卷调查：受试者基本信息、社会经济情况（职业、教育、收入等）既往病史及治疗情况、家族史、运动量表、饮食营养表、生活质量量表、视觉相关生活质量量表、精神心理量表、效用评价量表。（5）建立眼科医疗档案专业眼底病医生读片，根据DR程度确定随访时间，指导治疗。

1.2.2 DR诊断按2003年国际临床DR分级标准。见表1。

表1 国际DR严重程度分级

2 结果

2.1 一般情况 2073例糖尿病患者中，患糖尿病视网膜病变者899例，患病率为43.4%。轻度非增生性DR470例，占22.7%；中度非增生性DR232例，占11.2%；重度非增生性DR94例，占4.6%；增生性DR 103例，占5%。其中需要激光治疗89例；需要玻璃体切除治疗15例，需要眼科荧光造影检查72例。另有白内障需要手术治疗53例；疑似青光眼患者需进一步眼科检查12例。凡符合“4、2、1”原则，即4个象限内任一象限可见20处以上的视网膜内出血、2个以上象限的静脉串珠、1个象限以上的视网膜内微血管异常，“4、2、1”原则转入上级专科医院接受治疗94例，占转诊总数的56%。

2.2 糖尿病相关知识知晓率 将军街道属于老城区，因年龄、受教育程度等因素影响，糖尿病患者的自我管理能力存在很大差异。有超过90%的患者，对糖尿病、高血压所引发的心脑血管疾病以及糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、末梢神经病变等微血管并发症相关知识匮乏，尤其对糖尿病视网膜病变这个糖尿病最常见的特异性微血管并发症[3]更是知之甚少。

2.3 危险因素控制 DR的发生、发展主要与体重指数BMI、代谢控制、病程、糖化血红蛋白HbA1c有关。现在普遍认为，DM病程的长短和血糖异常的严重程度是发生DR的最主要危险因素。美国的一组流行病学显示，DR的发病率在病程小于10年组为7.0%,10～14年组为26.0%，15年以上组为63.0%，而30年组高达95%[4]。由此可见，病程越长DR的发病率越高。糖化血红蛋白检测显示，大于6.5%的患者占87.0%；血脂异常者占70.0%；高血压占35.0%。

2.4 糖尿病控制不达标，不合理用药情况严重 半数以上的患者明知道自己患有糖尿病，却未给予足够重视，治疗不积极。有的患者虽经医院确诊，但因没有明显“三多一少”症状，不愿承认自己患病。大多数患者听信不良商家广告宣传和所谓专家讲座，迷信中药，拒绝西药，对胰岛素更是抵触。诸多原因造成治疗措施不力，虽经治疗却达不到血糖和其他危险因素的控制目标，当前糖尿病并发症居高不下与长期治疗未达标密切相关。

2.5 DR治疗情况 DR起病隐匿，早期无明显临床症状，患者极易忽视眼部并发症。被调查者中72.0%的DR患者为首次眼底检查或近3年来首次检查，35.0%无症状者已有DR，每年定期作眼科检查者不足10.0%。已确诊的DR患者没能接受正规的治疗方案，没能恰当的掌握治疗手段（药物、激光、手术）和时机，没能按医生约定的时间随访。调查中，依据“4、2、1”原则，本院开辟了与上级专科医院之间双向转诊绿色通道，上转患者中有44.0%未按医嘱接受规范治疗。经过电话随访了解到：因经济原因，医疗费无力负担;糖尿病控制差或合并其他严重并发症如肾衰、心脑血管疾病、罹患肿瘤，无暇顾及视功能损害；因个体差异，激光不耐受或难以接受激光有创治疗后视野、视力的变化。大多数患者缺乏糖尿病视网膜病变的防控常识，随诊依从性差。

3 讨论

早期诊断是DR治疗的关键。DR病一旦发生，无论采取任何治疗手段，其病变本身病理改变所造成的视网膜 及视功能损害均无法逆转。因为DR患者早期视功能损害不明显，作为最早接触他们的社区医生和内科医生，如何面对被内科确诊的DM患者，国际眼科理事会（ICO）组织制定的DR首选实践规范（preferred practice pattern,PPP）为医生筛查DR提供了指导[2]。此规范针对进入医院就诊的所有糖尿病患者，评估糖尿病关联的视网膜病变的严重性，并适时给予正确的处理。要求1型DM患者在确诊后5年，进行首次眼科检查，每年随诊1次；2型DM患者在确诊时即应进行首次眼科检查，每年随诊1次；1型或2型DM患者妊娠前或早孕3个月内应进行首次眼科检查，无DR或轻、中度非增生型DR，3～12个月应随诊1次[5]。这同时也促使眼科医生通过仪一切可以利用的机会，向内科、社区医生及患者进行宣传教育，使他们明确早期进行眼科检查的重要性，以免错过最佳治疗时间。

重视DM患者危险因素控制是眼科局部治疗的保证。高血压、心血管疾病、高血脂被认为是糖尿病黄斑水肿（diabetic macular edema，DME)发生的独立危险因素[6]。FIFLD研究表明，使用降血脂药物非诺贝特(fenofibrate)可减少DM患者需要进行激光光凝治疗的例数和激光光凝治疗的次数[7]。糖尿病肾病与DR同属微血管病变，相关研究指出，尿蛋白的出现是DME的危险因素之一，对尿蛋白的监测可预测DME[8]。因此对于DM患者的治疗，眼科医生不仅要发现局部情况，还应积极配合内分泌医生，注重全身治疗。

随着激光机在基层的推广和普及，激光理论和技术培训相对滞后，使得激光治疗的效果不尽如人意。具体表现在激光光凝时机掌握不当；激光光凝斑不标准；光凝部位范围不规范等等。因此，对眼科医生应加强培训，明确激光治疗理论、掌握激光光凝的时机及规范的治疗方法，避免因操作不规范，增加激光治疗的潜在风险。

从事初级眼保健的医护人员应及时制定健康教育计划，同社区慢性病管理医生，对糖尿病患者进行生活方式干预，包括饮食疗法、运动、控烟、合理用药指导等，以满足人们对糖尿病相关知识和DM自我管理知识不断增长的需求，防止急、慢性并发症的发生，提高生活质量，减少医疗费用。采用切实可行的筛查方法，提高DR检出率，提高随访依从性和转诊效率，减少糖尿病盲和低视力发生率。

[1] American Diabetes Association.Diabetic Retinopathy[M].Diabetes care,2002,25（s）：90-93.

[2] 美国眼科学会视网膜玻璃体专家委员会编.糖尿病首选实践规范眼科临床指南[M].第七册.北京:人民卫生出版社，2006：179-214.

[3] Mohamed Q,Gillies MC,Wong TY,et al.Management of diabetic retinopathy[J].A systematic review,2007,298:902-916.

[4] Kahn HA,Bradley RF.Prevalence of diabetic retinopathy:Age,sex,and duration of diabetes[J].Br J Ophthalmol,1975,59(7):345-349.

[5] Schoenfeld ER,Greene J,Wu SY,et al.Patterns of adherence todiabetes vision care guidelines:the Diabetic Retinopathy Awareness Program(DRAP)[J]. Ophthalmology,2001,108:563-571.

[6] Lopes de Faria JM,Jalkh AE.Diabetic macular edema;risk factors and concomitants[J].Acta Ophthalomol Scand,1997,77:170-175.

[7] Keech AC,Mitchell P,summanen PA,et al.Effect of fenofibrate on the need for laser treatment for diabetic retinopathy(FIFLD study[M]. Lancet,2007,370:1687-1697.

[8] 周从容，饶小胖，尹成玉，等.影响2型糖尿病患者黄斑水肿的全身因素相关危险因素分析[J].中华眼底病杂志，2007(23):286-287.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.3.108

辽宁 113006 辽宁省抚顺市顺城区将军街道社区卫生服务中心眼科 （罗伟）