期待治疗对不同孕周早发型重度子痫前期妊娠结局的影响

汪银

期待治疗对不同孕周早发型重度子痫前期妊娠结局的影响

汪银

目的 探讨对早发型重度子痫前期进行期待治疗的临床意义及妊娠结局。方法 对诊断为早发型重度子痫前期的111例患者的临床资料进行回顾性分析，并将患者按照发病时孕周分为3组：A组（≤27+6周），B组（28～31+6周），C组（32～33+6周），比较3组的妊娠结局。结果 （1）早发型重度子痫前期病例发病时间越早，孕产妇并发症越多，3组的并发症病例数分别为：7例(58.3%)，17例(51.5%)，20例(30.3%)，但3组间差异无统计学意义；（2）3组间胎儿窘迫发生率、胎死宫内发生率、新生儿存活率和围产儿死亡率差异有统计学意义，发病越早，围产儿并发症的发生率越高(P<0.05)；胎儿窘迫发生率A组和B组显著高于C组，胎死宫内发生率A组显著高于B组和C组，围产儿病死率A组显著高于B组和C组，新生儿存活率C组显著高于A组和B组，差异均有统计学意义（P<0.05）；（3）3组的发病孕周和分娩孕周比较差异均有统计学意义(P<0.05)。3组中B组的期待治疗时间明显长于A和C组(P<0.05)；A组和C组间差异无统计学意义。结论 早发型重度子痫前期在不同孕周的妊娠结局有差异。对早发型重度子痫前期进行期待治疗可以在保证母体安全的前提下，明显改善围生儿结局。

早发型重度子痫前期；期待治疗；妊娠结局

早发型重度子痫前期(early onset severe pre-eclampsia，EOSP)为起病于孕34周前的重度子痫前期[1]。与晚发型重度子痫前期（孕34周以后发病）相比，其患病时间早、病情进展快、并发症发生率高、易造成母体多脏器功能的损害，围生儿易发生胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎死宫内、新生儿窒息甚至死亡，严重危及母婴生命安全，并对再次妊娠也有明显的不良影响。子痫前期至今病因及发病机制尚不明确，临床尚无有效及彻底治愈的方法。及时合理干预，避免不良结局是临床关注的重点。期待治疗能够延长孕周，改善新生儿的结局，但是产妇的风险会相应增加，临床处理相当棘手。现将诊断为早发型重度子痫前期的111例患者的临床资料进行回顾性分析，探讨对不同孕周的早发型重度子痫前期进行期待治疗的临床意义及妊娠结局。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将安徽省妇幼保健院在2013年1月～2014年10月收治的111例早发型重度子痫前期患者作为研究对象，诊断标准按照第8版《妇产科学》[2]，以孕≤34周患者为限。排除入院24小时内即出现母胎严重并发症的患者，排除伴有影响母胎结局的合并症患者，如合并慢性高血压、肾性高血压、心脏疾病、呼吸道疾病、慢性肾炎、肾病综合征、血液系统疾病、急性感染性疾病、免疫系统疾病及恶性肿瘤等。年龄18～43岁，平均（29.7±5.3）岁，发病孕周24～34周，平均（31.1±3.1）周。其中初产妇72例，经产妇39例，单胎87例，双胎24例。入院时监测血压波动在150～190/90～130mmHg（lmmHg＝0.133kPa），尿蛋白2++～3++，水肿+～++++。根据患者发病时孕周不同，将111例患者分为3组：A组（≤27+6周）12例，其中双胎2例；B组（28～31+6周）33例，其中双胎3例；C组（32～33+6周）66例，其中双胎19例。3组患者在年龄、胎次、症状、一般检查结果等基本资料方面比较，差异无统计学意义，可展开对比。

1.2 方法

1.2.1 检查 根据末次月经推算孕周，并通过早期B超进行核算。关注生命体征和患者主诉，完成体格检查、辅助检查和产科检查。指标的监测：患者的主自觉症状的评估，如头痛、消化道不适、右上腹痛以及视觉障碍等（每天2次）、患者的体质量（每天1次）、血压（每2～4小时测量1次）、尿常规（每天1次）、24小时尿蛋白定量（间隔2天1次）、实验室检查（如血常规、肝肾功能、凝血功能等每3天1次）、胎儿宫内情况监测（胎动计数每天3次，B超、脐血流、生物物理评分每周2次，胎心监护每周1次）、眼底检查（每周1次）。

1.2.2 期待疗法 与患者及家属充分沟通并签署知情同意书后实行期待疗法，密切监测母胎情况，尽量延长孕周，促进胎儿生长。根据临床症状，结合相关检查结果，给予常规的期待治疗，卧床休息，间断吸氧，促胎肺成熟、镇静、解痉，有指征地降压、利尿。视孕妇的病情，孕周以及胎儿的情况明确终止妊娠的时机和方式。

1.2.3 终止妊娠 经治疗，孕妇血压控制平稳，心、肝、肾、脑、眼等重要脏器未出现严重损害，通过影像学检查和胎心监护证实胎儿继续生长，则继续进行积极治疗。如治疗效果不佳或出现严重母胎并发症时，及时终止妊娠。妊娠达到34周者，即使没有发生严重并发症，也尽快终止妊娠。母体严重并发症包括：子痫，HELLP综合征，胎盘早剥，弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation,DIC），严重的不可控制的高血压，持续性严重头痛或视觉改变，持续的上腹部疼痛。胎儿严重并发症包括：胎心监护异常（无反应型、反复出现的晚期减速或延长减速）、严重的胎儿生长受限（估计胎儿体质量小于同孕龄平均体质量的5%）、羊水过少（羊水指数＜50mm）、脐动脉血流异常。

1.3 观察指标 分别对3组早发型重度子痫前期患者的发病孕周、分娩孕周、期待治疗时间、并发症发生情况、分娩方式、围产儿结局进行比较分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行统计学处理，计量资料以“x±s”表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组孕产妇发病孕周、分娩孕周以及期待治疗时间比较 3组的发病孕周和分娩孕周比较差异均有统计学意义(P<0.05)。A组和C组的期待治疗时间均明显少于B组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。A组与C组的比较差异无统计学意义。见表1。

表1 3组孕产妇发病孕周、分娩孕周以及期待治疗时间(x±s)

2.2 3组孕产妇并发症情况比较 A组患者出现并发症7例(58.3%)，B组出现并发症17例(51.5%)，C组患者出现并发症20例(30.3%)，3组并发症发生率比较差异均无统计学意义。见表2。

2.3 3组围产儿结局的比较 3组的胎儿生长受限发生率组间比较不具有统计学意义；胎儿窘迫发生率A组和B组显著高于C组(P<0.05)；胎死宫内发生率A组显著高于B组和C组(P<0.05)；围产儿病死率A组显著高于B组和C组(P<0.05)；新生儿存活率C组显著高于A组和B组(P<0.05)。见表3。

表2 3组孕产妇并发症比较（n）

表3 3组患者的围产儿结局比较[n(%)]

2.4 3组分娩方式的比较 A组剖宫产6例（50.0%），B组剖宫产31例（93.9%)，C组剖宫产63例（95.5%）。3组的分娩方式多为剖宫产，且剖宫产率组间比较差异无统计学意义。

3 讨论

近年研究发现，早发型重度子痫前期与晚发型重度子痫前期不仅是发病时间上存在差异，在发病机制、临床靶器官损害、临床治疗及预后等方面都有明显不同[3]。与晚发型重度子痫前期比较，其对胎儿生长发育的影响更为明显，孕产妇和围产儿患病率和病死率均有明显增加[4]。目前终止妊娠是对早发型重度子痫前期患者最有利的方法，这个观点已经在国内外得到广泛的认同。

新生儿的结局与分娩时的胎龄显著相关，随着孕周的增加，新生儿呼吸窘迫综合症的发生率明显降低[5-6]。对早发型重度子痫前期进行期待治疗，尽可能延长孕周，可提高围产儿和新生儿存活率[7]。本研究显示新生儿总存活率为82.9%，其中C组新生儿存活率最高，为92.4%，显著高于A组和B组（P<0.05）。围产儿病死率A组显著高于B组和C组（P<0.05）。孕周大于28周的子痫前期患者新生儿存活率较高。可见随着孕周的增加，围产儿病死率下降，新生儿存活率升高，证明期待治疗是有效的。

期待治疗的目的是改善围产儿结局，但是对于母体而言，却没有任何益处[8]。这就要强调平衡母体和围产儿之间的风险。本研究显示3组患者均未发生孕产妇死亡及脑血管意外，6例急性肾损伤的病例均发生于产后，均转至综合性医院肾内科，经过积极治疗，均痊愈出院。3组的并发症发生率分别为A组58.3%，B组51.5%，C组30.3%，A组和B组的并发症发生率高于C组，差异无统计学意义。这与文献报道一致，即在期待治疗过程中，如果出现治疗效果不佳，或发生严重母胎并发症时，及时终止妊娠，孕产妇各种并发症的发生率并没有明显增加[9-11]。

过早终止妊娠，因胎肺发育不成熟，围产儿死亡率大大增加；期待时间过长却增加了孕妇严重并发症的发生，因此，最佳终止妊娠时间应为母儿死亡率和新生儿病率最低的时机[12]。选择期待治疗的时间非常重要。在妊娠24周前发生的的重度子痫前期，即使延长2～3孕周，围产儿的生存率仍极低，而母体并发症发生率升高，所以治疗的原则是以保护母体安全为主，建议积极引产终止妊娠，不主张期待治疗[13]。而对于孕周大于24周，病情相对稳定的早发型重度子痫前期患者可以采取保守期待治疗。本研究显示3组患者期待治疗时间分别为（6.2±4.8）d、（10.9±5.2）d、（4.5±3.6）d，期待治疗时间与孕周不成正比关系。分析原因，妊娠达到34周者，胎肺发育基本成熟，为降低母体风险，即使没有发生严重并发症，也应尽快终止妊娠，C组经过一段时间的期待治疗，已达到或接近34周，可以很快终止妊娠。A组发病早，胎儿窘迫和胎死宫内的发病率高，常常不得已及早终止妊娠。所以B组患者的期待治疗时间明显长于A组和C组(P<0.05)。

重度子痫前期可以作为剖宫产的手术指征，而且该孕龄孕妇的宫颈条件多不成熟，胎盘功能减退，经阴道分娩会加重孕产妇及胎儿的负担，使原有的病情加重，使本身已处于慢性缺氧状态的胎儿更加危险。因此，分娩方式多选择剖宫产。本研究3组的剖宫产率分别为50.0%、93.9%、95.5%，组间比较差异无统计学意义。因为A组患者的胎死宫内发生率显著高于B组和C组(P<0.05)，为了减少母体的创伤，分娩方式中引产占很大比例。

总之，对早发型重度子痫前期进行期待治疗可以在保证母体安全的前提下，促使胎儿胎龄有效延长，提高胎儿肺与其他脏器的成熟度，从而减少围生儿患病率和病死率。当然，期待治疗的前提是要在具有母胎救治能力的三级医院进行。因为在资源匮乏地区，对早发型重度子痫前期进行期待治疗，围产儿死亡率、母体发病率相对较高[14]。且尽早将妊娠＜34周重度子痫前期患者行宫内转运，其早产儿新生儿窒息、呼吸窘迫综合征、新生儿肺炎、颅内出血等患病率、住院时间以及死亡率均显著低于新生儿转运组[15]。

[1] Valensise H1,Vasapollo B,Gagliardi G,et al.Early and late preeclampsia:two different maternal hemodynamic states in the latent phase of the disease[J].Hypertension,2008，52(5):873-880.

[2] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013:66-72.

[3] Kim EK1,Choi EJ.Pathological roles of MAPK signaling pathways in human diseases[J].Biochim Biophys Acta，2010，1802(4):396-405.

[4] 陈莉，杨俊勃，王鲲.子痫前期（重度）对围生儿发育及预后的影响[J].辽宁医学杂志，2005，19（5）：263-264.

[5] Hall DR1,Odendaal HJ,Kirsten GF,et al.Expectant management of early onset,severe pre-eclampsia:perinatal outcome[J].BJOG，2000，107(10):1258-1264.

[6] Haddad B,Deis S,Goffinet F,et al.Maternal and perinatal outcomes during expectant management of 239 severe preeclamptic women between 24 and 33 weeks’ gestation[J].AmJ Obstet Gynecol，2004，190:1590-1597.

[7] Vigil-De Gracia P,Reyes Tejada O,Calle Miaca A,et al.Expectant management of severe preeclampsia remote from term.A randomized, multicenter clinical trial:the MEXPRE Latin Study[J].Am J ObstetGynecol，2013，209:425,e1-8.

[8] American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG committee opinion no.560:Medically indicated late-preterm and early-term deliveries[J].Obstet Gynecol，2013,121(4):908-910.

[9] Sarsam DS1,Shamden M,Al Wazan R.Expectant versus aggressive management in severe preeclampsia remote from term[J].Singapore Med J，2008,49(9):698-703.

[10] Magee LA，Yong PJ，Espinosa V，et al.Expectant management of severe preeclampsia remote from term：a structured systematic review[J].Hype rtens Pregnancy，2009，28(3):312-47.

[11] Sibai BM,Mercer BM,Schiff E,et al.Aggressive versus expectant management of severe preeclampsia at 28 to 32 weeks’ gestation:a randomized controlled trial[J].Am J Obstet Gynecol,1994，171:818-822.

[12] Langenveld J1,Jansen S,van der Post J,et al.Recurrence risk of a delivery before 34 weeks of pregnancy due to an early onset hypertensive disorder:asystematic review[J].Am J Perinatol,2010,27(7):565-571.

[13] Bombrys AE1,Barton JR,Nowacki EA,et al.Expectant management of severe preeclampsia at less than 27 weeks' gestation:maternal and perinatal outcomes according to gestational age by weeks at onset of expectant management[J].Am J Obstet Gynecol，2008，199(3):247,e1-6.

[14] Abdel-Hady el-S1,Fawzy M,El-Negeri M,et al.Is expectant management of early-onset severe preeclampsia worthwhile in low-resource settings?[J].Arch Gynecol Obstet，2010，282(1):23-27.

[15] 单楠，漆洪波.妊娠期高血压疾病围产儿的处理策略[J].实用妇产科杂志，2014，30（6）：413-415.

Objective To determine the clinical significance and the maternal and perinatal outcome after expectant management for patients with early onset severe pre-eclampsia. Methods 111 patients with early onset severe pre-eclampsia admitted were retrospectively investigated. They were divided into three groups according to the onset time of pathogenic week of gestation: group A (≤27+6weeks), group B (28-31+6weeks) and group C (32-33+6weeks). The maternal and perinatal outcome of the three groups was compared. Results (1)Earlier the early onset of severe pre-eclampsia occurred, more complications would occur. But the difference was not statistically significant. (2)There were significant differences in the rates of fetal distress, fetal death，neonatal survival and perinatal infant mortality of the three groups. Earlier the pathogenic week, higher rate of complications the perinatal infant would occur (P<0.05). (3)The differences of the onset of gestational age and delivery gestational age of the three groups were statistically significant (P<0.05). Expectant treatment time of group B was significantly longer than that of the other groups (P<0.05). The difference of group A and C was not statistically significant. Conclusion The difference of pregnancy outcome of different gestational ages with early onset severe pre-eclampsia was statistically significant. Expectant management of early onset severe pre-eclampsia can obviously improve the perinatal outcome on the premise of ensuring the safety of the mother.

Early onset severe pre-eclampsia; Expectant management; Maternal and perinatal outcome

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.3.004

安徽 230001 安徽省妇幼保健院危急重产科 （汪银）