探究胆道镜联合腹腔镜行保胆手术前后胆囊收缩功能变化

张国宾 何燕萍

探究胆道镜联合腹腔镜行保胆手术前后胆囊收缩功能变化

张国宾 何燕萍

目的 探究胆道镜联合腹腔镜行保胆手术前与手术后的胆囊收缩功能的变化。方法 采取回顾性分析方法，选取行胆道镜联合腹腔镜保胆手术的30例患者，在B超下测量手术治疗前、手术治疗后1个月、3个月、6个月时的胆囊收缩功能，比较并探究胆囊收缩变化。结果 胆道镜联合腹腔镜保胆手术后1个月时的胆囊收缩功能较手术前明显减弱，差异有统计学意义（P＜0.05），术后3个月、6个月胆囊收缩功能与术前相比无明显改变，差异无统计学意义。结论 胆道镜联合腹腔镜保胆手术后的一段时间内胆囊收缩功能降低，术后3～6个月胆囊收缩功能逐渐恢复，可以达到术前水平。

胆道镜；腹腔镜；保胆手术；胆囊；收缩功能

胆囊是人体消化系统的重要器官之一，既有贮存、分泌胆汁的作用，又能够浓缩和排空胆汁，但是在胆囊结石和胆囊息肉治疗中以往多采用胆囊切除术，胆囊切除术不仅切除了胆囊的部位，同时也阻碍了胆囊行驶其正常功能，引发胆囊切除术后的并发症，加重患者痛苦。近年来腔镜作为一种新的技术用于临床疾病诊断和治疗，其中，胆道镜联合腹腔镜保胆手术已经在临床上开展，这对于患有胆囊结石与胆囊息肉的良性疾病患者来说，只处理了疾病的致病因素或切除了病变所在的部位，仍然可以保留了全部或部分胆囊，胆囊仍能行使功能[1]。本次研究就行保胆手术的30例患者进行观察与分析，以探讨胆道镜联合腹腔镜行保胆手术治疗的临床效果，研究总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取乌鲁木齐市红十字急救中心2014年4月～2015年4月期间行胆道镜联合腹腔镜保胆治疗的患者30例列入研究对象，采用回顾性分析方法，其中男11例，女19例，年龄20～57岁，平均年龄（42.5±5.2）岁，病程4个月～11年，平均病程(6.5±1.6）年，单纯患有胆囊结石的患者有16例，单纯胆囊息肉的患者有13例，胆囊结石合并有胆囊息肉的患者有1例。所有患者均符合胆道镜联合腹腔镜保胆手术治疗的适应证[2]：（1）有症状或无症状的非填充性胆囊结石患者；（2）具有良好的胆囊浓缩与收缩功能，行胆囊功能测定可见进餐前后B超或同位素ECT检测胆囊收缩≥30%；（3）未存在胆囊萎缩；（4）术前行B超、CT检查可见胆囊壁光滑，胆囊壁薄，约≤0.3 cm，胆囊处于恰当位置，未见胆囊管结石；（5）未进行过上腹部手术；（6）无严重肝硬化。排除了胆囊结石所致急性胆囊炎、胰腺炎或胆结石并发症、胆囊良性病变有恶化倾向等保胆治疗禁忌证的病例，所有患者手术治疗前胆囊收缩功能正常。

1.2 治疗方法 患者体位为仰卧位，麻醉方式为全麻，经脐放入气腹针，建立合适压力的气腹，放入腹腔镜后探查胆囊壁是否光滑、有无粘连和炎症，确定胆囊无异常后，在胆囊底部体表投影处放入10 mm Trocar，以抓钳提拉胆囊底到腹外，在胆囊底取一小切口，经此孔放入胆道镜了解结石和胆囊黏膜情况。胆囊结石者以取石网篮取出结石或用生理盐水冲洗吸出细小的结石，胆囊息肉者术中以活检钳抓取后术中送病理，判断为良性者行保胆手术，如果恶变则改行开腹手术。经检查胆囊黏膜没有损伤、胆汁没有溢出、胆囊管通畅后可取出胆道镜，缝合切口后，还纳胆囊后气腹下用腹腔镜检查肝床、一般不放引流管。本研究的30例患者均未发现恶化迹象，未改用开腹手术。

1.3 观察指标 经B超测定保胆手术治疗前、手术治疗后1个月、3个月、6个月时的胆囊收缩功能，接受测定前夜8：00后禁食，第2天8：00～9：00进行测量。测量胆囊最长径的仪器为B型超声波，按照第8版《内科学》[3]中圆锥体公式计算胆囊容积，胆囊容积=0.52×胆囊最长径×横径×前后径，测量完后给予患者脂肪饮食，测量进食后半小时、1 h的胆囊容积，以两者中的较小值作为胆囊的餐后容积。胆囊的收缩功能=(空腹时胆囊容积一餐后胆囊容积)/空腹时胆囊容积。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0对所获得的数据加以分析，对于计量单位采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 保胆手术前、术后1个月、3个月、6个月胆囊收缩功能平均值 保胆手术治疗前、手术后1个月、手术后3个月、手术后6个月时测量所得的胆囊收缩功能平均值分别为（82.43± 14.56）、（67.88±11.23）、（78.30±10.22）、（82.03±11.90）。见表1。

表1 保胆手术前、术后1月、术后3月、术后6月胆囊收缩功能平均值

2.2 保胆手术治疗前与手术治疗后胆囊收缩功能成对比较胆道镜联合腹腔镜保胆手术后1个月胆囊收缩功能较手术治疗前下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）；保胆手术治疗后3个月与手术治疗前胆囊收缩功能进行比较，差异无统计学意义；保胆手术后6个月与手术治疗前胆囊收缩功能进行对比，差异无统计学意义。见表2。

表2 保胆手术治疗前与手术治疗后胆囊收缩功能成对比较（x±s）

3 讨论

胆囊是人体重要的消化器官之一，胆囊通过收缩作用参与胆汁的浓缩与排出，当胆囊收缩功能不全时，人体进食脂肪后，脂肪类食物在十二指肠的刺激不能胆囊引起胆囊收缩，阻碍了胆囊适应人体的需要而有收缩功能，胆汁不能受到压力作用及时地排入十二指肠中参与脂肪类食物的消化和吸收，阻碍人体利用脂肪，进而引起相关功能障碍。此外，胆囊在收缩促进胆汁排出的时候，也同时把胆道内的一些细菌排出，如果胆囊收缩功能不足，细菌不能及时排出而堆积于体内，人体免疫力弱时容易发生胆道炎症。胆囊收缩功能不足还会使胆汁逆流，除了会增加胆道感染的机会外，胆囊内胆汁压力达到一定程度逆流到胃中，胆汁所含的一些成分对胃有损害，如卵磷脂对胃黏膜造成不良影响非常严重，久而久之引发胆汁反流性胃炎，患者剑突下会有剧烈疼痛，并且会出现呕吐胆汁、显著的体质重减轻症状，可见胆囊收缩功能对人体功能正常运行十分重要[4]。近年来胆道镜联合腹腔镜保胆手术用于临床胆结石和胆囊息肉等良性变化的治疗，小切口下取出结石或只切除了息肉所在部位，相比传统的胆囊切除术，其保留了胆囊的大部分功能，因此保胆手术后胆囊功能的恢复情况成为腔镜治疗下的一个研究热点。胆道镜联合腹腔镜保胆手术后一段时间内胆囊收缩功能降低，追究影响其收缩的因素，其原因如下：（1）手术造成的损伤。保胆手术中切除胆囊底或切除息肉生长部位，术中牵拉胆囊、胆囊缝合、胆囊内操作时对胆囊黏膜的破坏、切口缝合后形成的瘢痕等都使胆囊收缩功能降低，但随着疾病的恢复，这些因素的影响程度减少，胆囊又可恢复正常的收缩能力[5]。（2）手术引起的腹腔粘连。保胆手术相对开腹手术而言，手术所致粘连程度轻，但术后胆漏、短期的急性胆囊炎、操作粗暴破坏胆囊黏膜等引起胆囊粘连，符合王玉付于2014年报道中粘连对胆囊收缩功能不足的影响较严重的观点[6]。（3）胆囊壁厚度。如果术后未能有效地控制胆囊炎症，胆囊壁厚到一定程度会影响胆囊收缩功能。有研究报道显示，胆道镜联合腹腔镜保胆手术后胆囊收缩功能的降低在手术后3～6个月恢复到手术前水平，这是因为手术后一段时间的治疗，患者炎症逐渐消退，胆囊黏膜得以修复，胆囊切口处损害造成的影响也减轻，腹腔粘连造成的影响也消退[7-8]。由于患者的个体差异，有些患者在术后1个月即能恢复胆囊收缩功能，而有的患者需要长达6个月甚至更长时间的恢复，关于其确切的恢复时间，还需要进一步的研究。本次研究中也存在一些不足：首先，研究对象为胆结石与胆囊息肉患者，胆结石患者可伴慢性胆囊炎，炎症影响胆囊收缩，而息肉则少有炎症，将两者区别开更具说服力。本研究随访时间认为地定位术后1个月、3个月、6个月，并不能确切地反应胆囊收缩功能变化的最低值与最高值。由于本次采取回顾性研究，有些患者的随访依从性差，并未严格按照规定的时间来院检查，甚至有部分失访率，导致样本数量更少，对研究结果造成影响。

分析本次的结果，保胆手术后1个月胆囊收缩功能较术前有明显降低，保胆手术后3个月、6个月胆囊收缩功能与术前相比，差异无统计学意义，结果与相关报道相一致。综上所述，胆道镜联合腹腔镜保胆手术治疗后一段时间内胆囊收缩功能会有降低，对患者消化功能造成影响，随着患者术后身体逐渐恢复，胆囊收缩功能可以恢复到术前水平，因此手术中要尽量减小对胆囊损害，避免影响胆囊收缩功能。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.25.045

新疆 830000 乌鲁木齐市红十字急救中心（张国宾） 乌鲁木齐市第一人民医院 （何燕萍）