医学影像诊断报告规范化书写研究与探讨

白宝华

医学影像诊断报告规范化书写研究与探讨

白宝华

医学影像学是一门实践性很强的学科，属于临床学范畴。医学影像诊断报告质量和模式规范化问题，普遍存在于二级医院甚至三级医院，极大限制了医学影像的发展。医学影像诊断报告是一份重要性医疗文件，是临床医生诊断疾病和确定治疗方案的重要依据，对临床医生准确把握病情，预测疾病发展方向，判断临床治疗效果，估计预后方面具有重要价值，在医疗风险评估、减少医疗事故发生、提升社会效益和经济效益方面具有重要意义。本文对医学影像报告常用信息进行搜集、分析和整理，对医学术语的规范化、通用性和适用性进行研究，结合作者多年的医学影像工作实践，做一简要阐述，并提出一些个人见解，以期引起国内医学同道对影像报告质量问题进行探讨，共同解决这一复杂且普遍的问题。

医学影像诊断报告；规范化；研究与探讨

1 医学影像学与临床医学的关系与特点

临床医学是把医学理论基础知识灵活应用于人体实践，是理论与实践的过程，具有实践性和人性化特点，人体许多损伤是不可逆的过程，有极强的严肃性、严谨性和专业性。医学影像技术的迅猛发展，为医学领域带来翻天覆地的变化，新的检查方法不断在临床开发应用，这得益于电子技术超乎想象的飞速发展。医学影像技术的每1次革命性变革，都具有医学发展的划时代意义，极大地推动了医学的进步和发展。医学影像学晚于其它临床学科，且真正从大型影像设备的革命性变革，主要是数字化X线摄影（CR、DR）、数字化断层成像技术（CT）、核磁共振成像技术（MRI）以及大型功能化超声技术的发明和临床应用，仅有五十多年的发展历程，是现代医学中的新兴学科，却体现了瞩目的发展规模和发展速度，广泛应用于医疗的几乎全部过程。从事医学影像工作的医生，普遍存在的一个不容回避的问题是：较低学历、较低起点、较低素质和年龄偏大，尤其县级以下医院更明显。近些年医学影像专业毕业生，包括本科生、研究生和少数博士生逐步补充到影像工作实践中，为医学影像学发展注入了极大的生命活力和发展后劲，医学影像诊断学开始逐步走向成熟。

医学影像学包括普通放射学、超声、CT、MRI、介入影像学、核医学及放射治疗专业，是一门综合学科，各种检查技术互相支撑，各种影像互相弥补，有各自检查的适应症和禁忌证。影像检查技术人员要根据临床要求制定合适的拍照或扫描计划。影像诊断医生通过获得的影像进行分析，推断病理改变，做出诊断和鉴别诊断意见，必要时提出进一步检查建议。医学影像学从解剖学、病理学、临床学甚至生化学等多个角度诠释疾病，客观专业分析病变的复杂医学改变，并介入临床实现微创治疗，如微波治疗、放射治疗、分子靶向治疗等先进医学领域[1-3]。

2 医学影像诊断报告的内容和构成

2.1 医学影像诊断报告的书写是影像医生的基本功，也是医学影像诊断教学的重点和难点[4]。在临床实践中，尤其在三级甲等医院，影像检查设备多而先进，影像诊断医生每天要面对庞大的工作量，如何既保证报告质量又保证完成工作任务，常常困扰影像诊断医师们，RIS/PACS[5]（放射信息系统和图像存储与传输系统，Radiology information system/picture archiving and communication system）极好地解决了这个难题，减少了误诊、漏诊，对描述中的文字错误、标点符号的滥用给予了规范，及时纠正了描述与结论的前后矛盾，一般项目的缺失、医生的签名漏签等等使报告质量得到了及时反馈提高。PACS基于DICOM 3.0标准广泛普及应用[6]，推进了医学影像报告的规范化和标准化进程。

2.2 医学影像报告的构成

2.2.1 基本资料 包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床号、门诊号以及检查号、检查日期、报告日期、初诊医生、审核医生、签字（盖章），由于RIS系统的广泛应用，这些资料都会自由生成，减少了核对所浪费的时间。

2.2.2 检查技术名称或特殊检查方法 包括检查部位、扫描条件（层厚、层距、螺距、扫描基线、扫描范围）、MRI扫描序列及条件、造影剂名称用量及注射方法。根据扫描情况予以适当注释，不同的扫描技术、不同的重建方式、不同的造影剂、不同的注射方法，产生不同质量不同效果的影像，对诊断具有一定的影响。

2.2.3 描述正文 描述须有一定逻辑性和条理性，一般首先对脏器大概情况做概括性描述，包括大小、对称性、均匀性等，及有无变异；然后描述具体病变的位置、分布、大小、形态、数目、边缘情况、内部结构及周围结构情况。增强检查要说明强化方式、程度、形式及量化指标。即使没有肯定的病变，也要常规按一定顺序描述大体情况，表明有无肯定或否定的临床怀疑的可能表现或征象。如胸片，要对骨性胸廓对称性及骨质变化、肺纹理、肺野透过度情况、肺门情况、胸膜、横膈及心脏大血管、胸壁软组织情况逐一描述，在出现异常或病变的部位要进行相应具体描述。

3 医学影像报告中术语及标点符号使用的重要性。

3.1 医学术语，是经过不断提炼的概括性医学专业语言，随着医学发展不断更新、优化，在影像医学中体现在国家规范性医学影像教材或核心杂志论著中，薛红元等[7]对超声使用的常用术语做了很好的整理。术语使用一定要恰当、形象、准确、合理，建议尽量使用最新版教材和最新杂志中的医学术语。术语语言简洁明了，避免重复繁赘，一定要熟练掌握系统解剖学、局部解剖学及X线解剖学、影像断层解剖学等解剖术语和影像诊断教材中的诊断术语，准确把握解剖结构有利于精确诊断病变。

3.2 标点符号具有层次清楚、逻辑顺畅的桥梁作用。医学诊断报告中常用逗号、分号、句号，括号、破折号少量使用，省略号及感叹号或问号不宜使用。合理使用标点符号使描述具有层次感、易于阅读，易于获取有价值信息。

3.3 计量单位使用国际标准单位，且上下文要求统一，对有效数字要保留相同位数，便于病变前后对比。常用医学影像术语略表见表1。

4 存在的主要问题及改进措施

（1）基本概念不清楚，使描述陷于不着边际。只有扎实掌握理论基础知识，在实践中不断领悟医学基本概念和常用医学术语，达到胸中有成竹，下笔有方向。（2）拖泥带水，繁庸赘节。努力作到简化、精炼描述，规范使用医学术语，不重复、不矛盾，分清重点和主次，按照一定顺序，主要的详细描写，次要的简略描述。（3）标点符号滥用，以致条理不清，逻辑不畅，导致阅读报告医生理解困难。正确合理使用标点符号，保证描述连续、表达清楚，该断则断，该连则连。（4）错别字出现率高。主要原因是马虎，要求诊断报告书写杜绝马虎毛病，认真校对，尤其签字确认前要认真核对。（5）过度诊断。对没有达到诊断标准或不完全满足诊断要求的要严格把握诊断标准，要客观、真实，不夸张、不掩藏。

表1 常用医学影像术语略表

5 医学影像报告书写的人文性和书写技巧

5.1 注重医学影像报告的人文性 医学影像报告具有主观和客观的双重属性[8]，图像客观真实，报告真实可信[9]，图像质量、报告质量与执行者有很大关系，个性化医疗、医学人文理念逐渐渗透医疗的全部过程，提升医生的个人素质，培育个人的专业素养和敬业精神，是一种时代要求。

5.2 书写技巧 书写报告前，影像医生一定要详细了解临床病史、其它辅助检查资料，尤其实验室酶学异常，以推断脏器可能发生的病理改变，以帮助理解影像改变的发生基础[10]。一般来说，医学影像检查依然是一种辅助检查手段，临床医生要充分认识影像检查的重要性，提供尽可能详细的病史、症状、体征和其他辅助检查资料。对于大型影像检查，建议在各类常规检查项目完备基础上开具申请单，尤其CT、MRI等昂贵检查，同时把握适应症及禁忌症，有助于影像医生制定个体化检查计划，更加贴近患者实际，充分为临床医生确定诊断、制定治疗方案提供可靠依据。

一份医学影像报告并不代表患者信息的全部，只有客观的、可见的和符合一定标准的阳性表现才会成为临床诊断的依据，对于大多数未见异常的报告，临床医生和影像医生都不可以忽略一些假阴性、隐性结论背后可能存在的潜在病变和微细病变，要根据临床实际情况做出判断，必要时密切随诊以免遗漏病变。影像医生要对影像改变中的伪影或变异也要认真分析、甄别，必要时采用透视、薄层重建等后处理功能，避免假阳性判断，这也是导致误诊、漏诊主要环节。描述中会有些信息不一定完全在结论中体现，对临床可能是有价值的信息，描述中如大小、形态、周围脏器情况、病变准确位置及病变具体特点等，都会为临床提供有意义信息，故描述正文部分要充分重视起来，建议临床医生不只要看结论，认真阅读描述正文部分是非常必要的。有些影像审核医师主要审核结论部分，对描述不去详细校对，造成前后矛盾、信息漏诊等隐患，这是非常错误的，所以审核医师担负着最后把关作用，也是持续改进和不断提高报告质量的重要环节。描述中尽量使用客观性语句，少用主观性语言，细致观察、分析，去伪存真，主动去发现病变，不遗漏任何可疑细节，不要去寻找病变。

结论部分，包括肯定性诊断、否定性诊断和可能性诊断[11]。对于诊断结论，大多数影像医生只考虑肯定诊断，常常忽略对否定性诊断和可能性诊断的考虑，这也是导致诊断方向过于狭窄，所以一种影像改变至少要考虑三种及以上诊断倾向。结论应尽可能避免可能异常、可疑诊断等语言，对肯定性诊断要依据足够，对否定性诊断也要排除任何的可能性征象，对可能性诊断可以依照发生概率分别列出来，并提出原因及下一步检查方案或建议。结论语言力求精炼、准确，与描述一致，尽量少用描述用语。结论要有次序，可以按病变发展顺序，也可按病变严重的主次顺序，尽量与描述先后顺序一致。不提倡使用过多标点符号，使结论清晰醒目。在结论归纳过程中要经过一个思考过程，诊断过程是要走进疾病，结论过程要走出疾病，要一览众山小，这一过程往往在大多数医生所缺失的，而这过程其实是最重要的，体现影像医生的丰富经验和专业能力。一个成熟的影像诊断医生，他的能力是综合的，即便他对这种疾病从没有见过，却可以实现顺畅描述，提出观点或结论，并提出下一步检查建议或方法，完成影像诊断报告，这其实是一个基本功，也是一个出色影像医生的表现。

影像诊断要建立在检查手段基础上，不可盲目诊断、过度诊断和随意诊断。面对生命，要有敬畏、严肃、庄严的心态，尤其最后签字审核医生，要有求真务实的精神，严谨认真，并持续改进工作、提高诊断报告质量，及时反馈给下级医师修改意见和发现的问题。影像工作者要发扬团结协作谦虚务实的精神，不断提升专业水平，提高报告质量，有容乃大，互相取长补短，才可源远流长。

影像报告质量最终取决于检查技术、图像质量、书写报告医生、审核报告医生的个人素质、业务水平、工作经验和敬业精神等多种主、客观因素，临床医生认真的复核，可以大大减少误诊、漏诊等发生，比如左右号标错，马虎造成文字错误，可能误导临床造成不必要损伤，如重大切除、毁损性治疗，一定要做到认真核对，否则临床医生也要担负不可推卸的责任。

6 写好影像诊断报告，持续改进，不断提升质量

希望做到如下：（1）详细了解病史及相关资料，要清楚临床检查目的，做到契合临床，有的放矢。（2）合理使用报告模板，养成良好的观察习惯，避免遗漏病变，规范化的影像模板可以帮助医生系统观察，但缺少个体灵活性，限制了医生的个性思维空间[12]。过早依赖影像报告模板，不利于培养独立思考能力，不利于培养独立的科学精神，一份有特色的诊断报告绝不是靠模仿，而是不断实践总结出来的。（3）掌握医学基本概念和常用医学术语，先了解正常解剖结构的影像特点，然后对比正常与异常的区别，才能正确认识病变，发现变异、甄别病变。（4）描述顺序要合理，先描述大体病变后描述具体病变，先描述主要病变后描述次要病变，先描述基本病变后描述继发性病变，先描述原发病变后描述转移性病变，先描述普通扫描后描述增强扫描，使描述更有逻辑性、针对性、更清楚。（5）尽量使用客观描述用词，少用主观倾向用语，准确把握诊断依据或标准，不做模棱两可描述，避免似是而非，影响最后判断。（6）全面细致，在描述主要病变时不要忘掉基础疾病，不要漏掉次要的不显眼的变异或良性病变。（7）树立科学务实的精神和态度，要把每个患者都要当作新患者对待，以求认真、严谨，做到忙而不乱，时刻保持清醒头脑。（8）签字确认前要做好核对无误，尽量减少和避免报告修正情况发生。

医学影像报告书写能力的培养是复杂的过程，也是由浅入深的过程，既需要扎实理论基本功，语文功底和语言基础也很重要。对影像与疾病的演变规律不断摸索，对临床结果反复追踪验证，不断积累实践经验，自觉养成严谨的工作习惯。一份优质的影像诊断报告，是一份严谨科学的医学论文，详实的论据、科学的论证，结论就是论点。虽然作为一种供临床参考的辅助检查，在疾病诊治、人文伦理及法律约束上具有较肯定的重要地位，是人文医学和人体医学的重要实践，具有医学发展的里程碑意义[13]。

医学实习生和低年资医生在教学和工作实践中，要重视基础知识理论学习，本着严谨、谦虚和对生命无比敬畏的精神去从事一份庄严而神圣的工作，要把学习精神带到工作实践中去。祖国医学把人的因素体现得淋漓尽致，阴阳五行学说可谓把人与宇宙苍生融为一体，与西医的基因分子学相呼应，重视机体的生物学属性，积极探索生命奥秘，发现疾病规律。在此希望广大同事们与各位医学影像前辈、专家一起相互交流，做好传承、学习，努力做好医学影像诊断工作，把影像报告质量提高到更高水平。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.25.004

辽宁 116013 大连市第六人民医院放射科 （白宝华）