略述病案管理质量的提升路径研究论述

南英华吉林省人民医院病案室，吉林长春　130021



略述病案管理质量的提升路径研究论述

南英华
吉林省人民医院病案室，吉林长春130021

［摘要］目的探究医院病案管理质量中存在的问题及对策，以促使医院病案管理水平得到提升。方法收集该院2014 年11月—2015年11月期间有问题的病案200份，基于仔细检查前提下，找到病案中存在的问题。以病案中存在的问题为指导，提出相应的应对策略。结果200份有问题的病案中，出现内容质量问题的有119份（59.5%），出现管理质量问题的有81份（40.5%）。其中，内容质量问题主要涉及首页书写混乱、病程记录不规范、涂改病案、书写过于潦草、护理记录不详细等，管理质量问题主要涉及未及时归档、未严格保管、借阅缺乏规范、工作存在失误等。结论内容质量与管理质量是医院病案管理存在的主要问题，因此，医院管理者应树立较强的病案管理意识，建立健全的病案管理制度，促使病案管理达到专业化、规范化标准，提高医院病案管理效率。

［关键词］病案管理；质量；提升路径

病案管理，即以法律要求范围为指导，监督医疗病案记录的保存、使用和分类等。在保证病案安全性和可靠性基础上，利用信息技术，管理医学领域病案，展示医院信息水平。同时，随着信息技术的引入，病案管理职能发生着变化，涉及多个领域，例如，保险、科研、治疗等［1］。在医院病案管理过程中，科学、合理采用信息技术，促使医疗信息系统朝着全方位方向发展，达到数据、资源共享效果，提高医院病案管理水平，实现医院病案管理信息化目标。目前，医院病案管理中尚存在问题，致使医院病案管理效率不能得到有效提高［2］。鉴于此，为探讨医院病案管理中为存在的问题及对策，该院以200份有问题的病案为对象，进行研究取得了一定成效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

收集该院2014年11月—2015年11月期间有问题的病案200份，其中，包括儿科38份、妇科46份、外科54份和内科62份。

1.2方法

200份有问题的病案，均通过回顾性分析方式，对其进行分析和检查，找到病案中存在的问题，进而提出相应的应对措施。

2　结果

内容质量问题和管理质量问题是200份病案存在的主要问题，其中，119份（59.5%）出现内容质量问题，81份（40.5%）出现管理质量问题。见表1。

表1　200份病案存在的问题

3　讨论

3.1医院病案管理存在的问题分析

3.1.1对病案管理缺乏重视医院是开展医疗工作的主要场所，是医院各项工作有序开展的保障和基础。目前，诸多医院对病案管理未引起应有的重视，将医疗管理视为医院管理的主体内容，甚至存在过分追求经济发展的现象，忽视病案管理工作的开展。在此背景下，医院工作人员缺乏对病案管理的正确认识，将病案管理看作简单保管病人资料，是医院管理中可有可无的工作内容，未真正认识到其对临床治疗和科研的意义，导致医院病案管理存在问题。

3.1.2病案质量不高针对完整性较强的病案，患者临床诊治资料、护理信息等均有涉及，且严谨性较强、科学性高。但是，病历书写不规范、书写过于潦草、内容混乱以及记录信息完整性等是病案管理中普遍存在的问题，难以为临床诊治和研究提供有效资源，导致医患和谐关系难以维持。

3.1.3专业性强的病案管理人员十分匮乏部分医院病案管理人员并非专业人员，缺乏对病案管理的正确认识，甚至存在理解误区。医院较少开展病案管理培训和教育活动，使得医院病案管理缺乏专业性，影响病案管理效率［3-5］。

3.1.4硬件设备投入有限，现代化管理水平低随着科学技术的发展，思想观念的转变，现代化管理理念逐渐深入医院病案管理中，医院设置专门的医护工作站，且服务医院日常管理是其基本工作任务。同时，HIS系统和信息网络系统在医院内得到广泛应用，基本达到了不同科室间的信息层级管理效果，为医疗信息共享搭建了可靠平台。然而，医院病案管理设备和设施缺乏完善性，硬件建设不完备。部分医院仍采用陈旧的病案管理设施，沿用传统的病案管理模式，管理方式与技术均未得到有效更新，实地开展管理的空间较为狭窄。医院病案管理若未采用先进的硬件设备与软件技术，仍通过人工方式，收集病案信息，并开展检索和存储等工作，致使医院信息完整性不强，信息资源内容不够丰富，进而出现严重的资源信息浪费现象。

3.2医院病案管理问题的应对策略

医院病案管理是医院管理工作的重要组成部分，是医院开展医疗活动、科研活动等的依据。目前，由于多方面因素，导致医院病案管理存在问题，影响医院病案管理向前发展。基于此，为提高医院病案管理水平，保证医院各项工作有序开展，推动医院不断发展，探究医院病案管理问题的应对策略显得尤为重要。

3.2.1加强法规学习，对医院病案管理引起应有的重视

》医疗事故处理条例》中明确提出：对患者、医务人员以及医疗机构的合法权益进行保护，提高医疗安全性，为医疗秩序提供保障，推动医疗技术向前发展，促进医院经济正常发展。因此，医院应加强法规学习，重视医院病案管理工作的开展。定期或不定期开展培训和教育活动，促使医院病案管理人员熟练掌握病案管理的相关法律法规，以法律法规为指导，高效开展医院病案管理工作［6］。

3.2.2完善医院档案管理体系，强化病案管理将病案管理纳入医院档案管理体系中，提高病案管理水平，促使医院病案管理朝着规范化方向发展，促使病案利用率得到提高。因此，医院应以自身实际情况为指导，建立综合档案室，确保其与办公室处于分离状态，保证两者间存在相互独立性，充分发挥综合档案室在档案管理方面的作用，促使病案管理水平得以提升，达到提升医院整体服务水平的目的［7］。

3.2.3构建一支综合素质高、专业能力强的病案管理人才队伍人力资源是各项工作开展的保障，是提高工作效率的基础，是推动医院发展的内在动力。同时，病案管理人员综合素质和专业能力直接关系着病案管理质量。因此，医院应强化病案管理人员的专业知识学习，促使病案管理人员提升职业素质，促使其秉承着严谨、认真、负责的工作态度，投入到工作中去，减少病案管理中的问题和差错，提高病案管理效率。另外，完善奖惩制度，引导病案管理人员不断完善自我，提升自我，充分调动病案管理人员的工作积极性和主动性，从而更好地开展病案管理工作，为构建一支综合素质高、专业能力强的病案管理人才队伍奠定基础［8-9］。

3.2.4优化管理模式病案管理是医院内部管理的重要内容，为科学利用病案信息，医院需在重视病案管理工作的前提下，优化病案管理模式，达到提高病案管理质量的目的。为此，医院应在借鉴国内外先进技术与经验的基础上，结合医院实际情况，改变传统观念和管理模式，合理采用多重把控管理模式。

3.2.5完善医院病案管理制度管理制度不仅具有约束力，而且具有对各项工作的开展具有指导意义。因此，医院应完善医院病案管理制度，细化责任，将职责分化至不同的病案管理人员身上去，促使病案管理人员各司其职，采用签订责任书的方式，达到增强病案管理人员责任意识的效果，促使其高效开展病案管理工作，为提高病案管理效率打下基础。明确规定病理书写内容和格式，避免出现不规范现象。同时，设立专门的审核复查小组，对每日已经整理的病历进行复查，一旦发现问题，需立即告知病案管理人员，并及时修改，保证病案的准确性和可靠性［10］。

综上所述，病案管理属于医院管理体系范畴。病案，即反映患者健康情况的文件资料，且患者的主观描述、医务工作者检查和分析结果以及诊疗过程状况等均属于该范畴。近年来，随着病案使用数量不断增加，应用范围不断扩大，促使病案管理工作得到医院管理部门的关注与重视。但由于多方面因素，导致病案管理工作存在问题。鉴于此，医院应以医院实际情况为指导，制定切实可行的应对方案，提高医院病案管理效率，推动医院向前发展。

［参考文献］

［1］陈晓琛.分析医院病案管理中存在的问题及对策［J］.中国卫生产业，2015（2）﹕57-58.

［2］刘虹群.医院病案管理存在的问题及对策［J］.中国医药科学，2015（5）﹕176-178，195.

［3］李秀华.医院病案管理中存在的问题及对策［J］.中国药物经济学，2015（5）﹕191-192.

［4］金朝霞.医院病案管理中存在的问题及对策［J］.临床合理用药杂志，2015（19）﹕175-176.

［5］逄晶.数字化背景下医院病案管理中存在的问题及对策［J］.中国中医药现代远程教育，2015（16）﹕162-164.

［6］张静静.医院病案管理存在的问题及对策［J］.黑龙江档案，2014（1）﹕102.

［7］尚斐.新医疗改革环境下电子病案管理中存在的问题及对策［J］.黑龙江档案，2014（2）﹕56-57.

［8］常玮.探讨医院病案管理中存在的问题及对策［J］.中国西部科技，2014（10）﹕66，82.

［9］施旎，李育英，赵自忠，等.医院病案管理中存在的问题与改善措施［J］.医疗装备，2016（4）﹕44-45.

［10］毛甜甜，伍姗姗.医院病案管理中存在的问题与改善措施［C］//中国医院协会病案管理专业委员会.中国医院协会病案管理专业委员会第二十三届学术会议论文集.中国医院协会病案管理专业委员会，2014﹕2.

Research on the Path of Ascension on the Quality of Medical Record Management

NAN Ying-hua
The people＇s Hospital of Jilin province，Changchun，Jilin Province，130021 China

［Abstract］Objective To explore the existing problems in the quality of hospital medical record management and countermeasures，to improve the level of hospital medical record management.Methods 200 medical records are collected during our hospital from November 2014 to November 2015，based on the careful examination of the premise，to find the problems in medical records.In case the problems existing in the guidance，put forward corresponding strategies.Results 200 cases with problems，the contents of the quality problems have 119（59.5%），management of quality problems have 81 copies（40.5%）.Among them，the content of quality problems mainly involve writing home chaos，records are not standardized，altered medical records，nursing records writing is too illegible，not detailed，the quality problem of management mainly involves not timely filing，not strict custody，borrowing lack errors and work norms.Conclusion The content of quality and quality management are the main problems exist，so the hospital medical record management，hospital managers should establish a strong awareness of the medical record management，establish and improve the medical record management system，to achieve the medical record management professional，standard，improve the efficiency of hospital medical record management.

［Key words］Medical record management；Quality；Path

［中图分类号］R7

［文献标识码］A

［文章编号］1672-5654（2016）03（a）-0173-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.07.173

［作者简介］南英华（1968.7-），女，朝鲜族，吉林永吉人，大专，主管技师，研究方向：病案管理。

收稿日期：（2015-12-05）