胸腔镜手术治疗血气胸疗效分析

曾智豪， 袁　义， 徐　骏， 张辉寰， 罗仲燃

(顺德区第一人民医院胸心乳腺外科，广东佛山 528300)



胸腔镜手术治疗血气胸疗效分析

曾智豪， 袁义， 徐骏， 张辉寰， 罗仲燃

(顺德区第一人民医院胸心乳腺外科，广东佛山 528300)

[摘要]目的：应用电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery, VATS)对血气胸病例进行探查手术，与传统剖胸探查手术进行比较，对疗效进行评价。方法：选择128例突发血气胸患者，有手术探查指征，手术方式选择随机分为行VATS的观察组(n=64)和行剖胸探查手术的对照组(n=64)，以手术时间、术后胸腔引流量、术后中度以上疼痛发生率、术后留置胸管时间、住院时间为观察指标进行评价。结果：术后胸腔引流量、术后中度以上疼痛率、术后留置胸管时间、住院时间等指标两组间比较有差异(P<0.05)，手术时间两组比较无差异(P>0.05)。结论：在目前治疗突发血气胸手术方式中，常规剖胸探查术式创伤大、加重二次损伤、术后疼痛严重、恢复慢、住院时间长，术后并发症较多；胸腔镜术式有二次创伤小、疼痛轻、术后恢复快等优点；出血较多、有休克表现须及早手术探查治疗。

[关键词]胸腔镜；血气胸；微创

胸腔内出血与气胸同时存在称为血气胸，多由胸部开放性创伤所致，部分由胸腔内粘连索带断裂、肺大泡破裂出血引起自发性病变，病情多较严重且变化快，是胸外科常见急诊病症，处理不及时、措施不正确易危及生命。其中创伤性血气胸最常见，多合并颅脑损伤、骨折、腹部损伤等多系统损伤，常常需要急诊手术治疗。本单位对2012年6月至2014年8月收治128例血气胸病例行手术探查治疗，现报告如下。

1对象与方法

1.1对象选择2012年6月至2014年8月本科收治突发血气胸须行手术治疗病人128例，年龄12～67岁，平均年龄38.5岁；男92例，女性36例。其中创伤性血气胸96例；意外事故68例，击打、穿刺致伤24例；开放性伤52例，闭合性伤40例；自发性病变32例；合并颅脑损伤20例；多发肋骨骨折、四肢骨折28例；肝挫裂伤16例；脾破裂8例；经急诊首诊收入院80例，外院转入48例。急诊手术108例，择期手术20例；全部病例术前均行胸腔闭式引流，经术前胸片判断或据胸腔引流管引出中量以上血性胸腔积液，或合并气胸、有进行性活动出血表现。所有病例入院后即迅速予吸氧、严密监测生命体征，急查血象、凝血功能、电解质，应用止血药物，积极补液、输血制品抗休克治疗。将患者随机分为两组，行电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery, VATS)的观察组(n=64)和行剖胸探查手术的对照组(n=64)。两组患者年龄、性别、一般情况、差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法两组患者均行双腔气管插管、静脉复合麻醉，健侧卧位，健侧单肺通气，术中对胸腔进行探查，清除胸腔内积血，查找出血点进行止血，对损伤脏器进行修补。全部病例术后常规予抗感染、止血、排痰、对症治疗，观察胸腔引流液量<50.0 mL/d，复查X线胸片示肺复张良好、咳嗽无漏气后拔管，拔管后一般情况良好出院。以手术时间、术后胸腔引流量、术后中度以上疼痛率(采用视觉模拟评分法进行评分，评分>5分)、术后留置胸管时间、住院时间为观察指标对两种方式手术效果进行评价。

1.2.1观察组胸腔镜辅助小切口手术方法 消毒铺巾后，有胸壁开放伤口可直接利用置入胸腔镜探查，如无则于患侧腋中线第7肋间作长约1 cm小切口留置Trocar作进镜孔，进胸腔镜后大致观察胸腔内损伤情况，然后腔镜引导下按等边三角形原则设计操作孔，操作孔优先选择腋前线第4、5肋间和腋后线第8肋间。腔镜引导下置入内镜器械，尽快吸清胸腔积液、血块，准确判断损伤出血部位、损伤程度、范围，特别注意有无异物存留，有无肺穿透伤、心包损伤、食管、膈肌损伤，了解有无消化液、食糜、乳糜样液体溢出，探查有无肋骨尖断端刺入胸腔，反复探查有无存在肺大泡、断裂索带。本组有4例断裂肋骨尖端刺破肺脏层胸膜，须延长操作孔至4 cm，用咬骨钳将尖端咬去，骨挫挫平；8例因肺局部贯穿伤，行肺段、肺叶切除，须延长观察孔成小切口处理；肋间血管缝扎止血12例，肺裂伤修补24例，肺大泡切除、断裂索带止血12例。胸腔内处理完毕，温生理盐水冲洗胸腔，双肺通气，证实肺顺利复张无漏气，胸腔内常规于进镜孔留置24号引流管接闭式引流，上肺有损伤、手术处理病例则于锁骨中线第二肋间加放置1引流管接闭式引流瓶。4例合并肝挫裂伤，普外科术中会诊，行剖腹肝破裂修补。

1.2.2对照组常规后外侧切口手术组手术方法双肺或单肺通气，有胸壁开放伤口可予利用，或适当延长利用，如无则作胸部后外侧或腋下5～6肋间切口，长5～8 cm，切开皮肤、皮下组织及胸壁、肋间各肌层进胸，肋骨撑开器撑开肋骨，胸内直视探查，清除积血查找出血点，其余同观察组。本组肺裂伤修补32例，肺段、叶切除12例，肺大泡切除16例，断裂索带结扎4例。

1.3统计学方法采用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

观察组术后胸腔引流量、术后中度以上疼痛发生率、术后留置胸管时间、住院时间等指标均优于对照组(P<0.05)；手术时间两组比较无差异(P>0.05)，术后4～13 d全部病人康复出院，见表l。

表1　两组观察指标比较

3讨论

胸部创伤、肺大泡破裂、胸腔粘连索带断裂等均可致血气胸。胸腔大量积气、积血压迫伤侧肺、推移纵隔会严重影响呼吸功能；血容量丢失，胸腔负压减小、腔静脉扭曲阻碍静脉血回流，影响循环功能。当胸腔内短时间积聚大量血液，超过肺、心包和膈肌运动所起去纤维蛋白作用，积血发生凝固，容易形成凝固性血胸，凝血块机化后形成纤维板，限制肺与胸廓活动，进一步损害呼吸功能。经伤口或肺破裂口侵入的细菌在积血中迅速繁殖，引起感染性血胸，最终可导致脓血胸[1]。血气胸是胸外科常见急症，不管何种原因，血气胸均可导致严重呼吸、循环功能障碍，处理不及时易导致患者死亡。治疗原则是采用胸腔穿刺或闭式引流术，及时排出积血促肺复张改善呼吸功能，使用抗生素预防感染，有进行性出血须手术探查治疗[2]。传统手术探查方式为全麻患侧剖胸术式，胸廓切口较大，术中撑开肋骨、撕裂肋间肌肉会严重破坏胸廓完整性，术后疼痛严重、出血多，患者恐惧咳嗽排痰，常致阻塞肺不张、肺感染，进一步加重呼吸功能、循环系统损害；创伤性血胸患者常合并多器官、多系统创伤，剖胸手术致二次损伤，增加术后并发症，特别是重度损伤病人，会增加死亡危险。VATS创伤小、疗效确切已较为肯定[3]，笔者认为，置管后短时间引出积血>500 mL，有休克表现，有胸腔镜设备单位，可放宽探查手术指征。另外，平卧位胸腔底部积血难以引出，残留积血容易凝固机化增加日后脓胸机会，亦应及早进行手术以免延误病情[4]。本研究中，观察组64病例中，经胸腔镜探查均明确胸腔内损伤情况，12例须延长作小切口胸腔镜辅助处理。总而言之，使用胸腔镜治疗突发血气胸优点多，较传统剖胸探查手术有恢复快、安全微创、并发症少等优点，可明显减少术后出血、伤口疼痛、胸腔引流管留置时间及住院时间；同时，由于其创伤小，不会导致严重二次损伤，可适当放宽手术探查指征，及早应用，避免长时间观察延误病情。

参考文献

[1]崔建国,张文.电视胸腔镜手术治疗创伤性血气胸31例[J].临床肺科杂志,2011,16(4):563-564.

[2]王箴,吴新天,王明松,等.电视胸腔镜自体血回输治疗自发性血胸和血气胸[J].临床肺科杂志,2010,15(8):1104-1106.

[3]刘武新,余长永.电视胸腔镜手术在创伤性血气胸的诊治价值研究[J].实用临床医药杂志,2012,16(23):69-71.

[4]原红,赵秋月,周立军.胸腔灌洗治疗开胸术后难治性胸腔感染的护理[J].中国临床护理,2011,3(1):31-32.

(收稿日期：2015-03-27)