双切口双钢板治疗严重股骨远端粉碎骨折效果

曹泽 王黎明

双切口双钢板治疗严重股骨远端粉碎骨折效果

曹泽 王黎明

目的 探讨双切口双钢板治疗严重股骨远端粉碎骨折的临床效果。方法 回顾性分析24例A3、C2、C3型股骨远端骨折患者资料，采用内外侧双切口入路、股骨远端外侧解剖型锁定钢板及重建型或T型锁定钢板固定治疗，根据术后关节功能评价手术治疗效果。结果 24例均获随访，时间7～22个月，未及骨不连病例，骨折愈合时间4～13个月。膝关节功能评分采用膝关节KSS（Keen Society Score）评分：优6例，良14例，可3例，差1例，优良率83.3%。结论 双切口双钢板治疗股骨远端AO A3、C2、C3型骨折效果良好，值得临床推广。

股骨远端骨折；双切口双钢板内固定

股骨远端骨折约占整个股骨骨折的6%，通常发生在高能量损伤的年轻人或低能量损伤伴骨质疏松的老年人。具有常伴严重软组织伤、骨折端多粉碎、伸膝装置损伤常见、复位及内固定的应用相对困难等特点。保守治疗只适用于无移位的骨折或不能耐受手术及失去行走能力的患者。严重股骨远端粉碎骨折主要为AO分型的A3、C2、C3型骨折，其手术治疗的目标为：关节面的解剖重建、轴向力线和旋转畸形的矫正、股骨髁和骨干间的稳定固定、韧带损伤的修复、术后早期功能康复锻炼。本院采用双切口双钢板治疗严重股骨远端粉碎骨折24例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年7月～2014年11月苏州大学附属张家港医院使用该方法治疗股骨远端粉碎骨折24例，均为高处坠落伤或车祸伤，按照AO/ASIF分类：A3 7例、C2 11例、C3 6例。其中男8例、女16例，年龄25～84岁。膝关节存在陈旧性损伤1例。合并髌骨骨折2例，合并胫腓骨或踝部骨折7例。

1.2 方法 对于开放性骨折的患者，急诊清创闭合伤口，术后予胫骨结节牵引，闭合性骨折亦予骨结节骨牵引，以维持肢体长度和改善静脉回流。同时积极治疗合并伤，待患者一般情况平稳，患肢肿胀消退、皮肤皱褶形成、原开放性伤口无明显红肿压痛及渗出后手术。

全身麻醉或硬膜外麻醉，平卧位，先取髌旁外侧入路：由髌骨上外5 cm，股直肌外侧缘开始，切口向下延伸至髌骨上1.5 cm处，绕髌骨外侧缘呈弧形至其下缘，止予胫骨结节外侧，将股外侧肌切开或是通过股外侧肌和髂胫束中间间隙进入，依次将髌外支持带和外侧的膝关节囊切开，使膝关节腔暴露在外，屈膝，然后将髌骨及其附着于其上、下的肌腱一并向内侧牵开，积血及碎骨片充分清理干净，探查其中韧带、半月板受损情况，进行相关处理。暴露股骨外髁及髁上骨折部位，有髁间骨折的同时试行股骨髁间骨折复位，关节面需要保持光滑平整，使用至少3枚金属骨针进行临时固定，将髁间骨折调整为髁上骨折，同时使用一枚较粗金属骨针平行膝关节面方向横向穿过股骨髁部，起到固定髁间作用的同时也能为复位髁上骨折时提供牵引把手，确保冠状位上没有内外翻后在外侧置入股骨远端外侧解剖型锁定钢板，进行有效固定，其近端可由切口插入，经皮螺钉固定。再取膝内侧入路：由髌骨上缘5 cm股直肌腱内侧开始，向下延伸至髌骨内侧1.5 cm处，绕髌骨内侧缘呈弧形至其下缘，止予胫骨结节内侧，于股直肌与股内侧肌间隙进入切开关节囊及滑膜，暴露股骨内髁及髁上骨折部位，检查其复位情况，探查其中韧带、半月板受损情况，进行相关处理，置入重建型或T型锁定钢板,远、近端分别予以螺钉固定。术中可使用空心钉等固定冠状面的骨折，对于一些难复位的骨折可内外侧切口联合使用，辅助复位。内固定结束检查钢板固定稳固、骨折复位好后对骨质缺损严重者取自体髂骨植骨。

术前术中术后常规预防性或治疗性应用抗生素，术后72 h左右拔除引流管后即开始CPM锻炼，术后12周左右开始扶拐逐渐部分负重行走，复查X片，视骨折愈合情况逐渐加大负重，直至完全负重及脱拐。典型病例见图1、图2。

图1 股骨远端粉碎性骨折钢板螺钉术后正、侧位片

图2 股骨远端粉碎性骨折正、侧位片

2 结果

术后复查X线片均显示股骨髁关节面平整，髁上骨折复位好，股骨力线恢复。切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，时间7～22个月，未及内固定松动、断裂病例及骨不连病例，骨折愈合时间4～13个月。膝关节功能评分采用膝关节KSS（Keen Society Score）评分：优6例，良14例，可3例，差1例，优良率为83.3%。其中1例评分为“差”的患者考虑与其本身存在的膝关节陈旧损伤有关，而评分为“可”的3例患者均为C3型骨折。

3 讨论

3.1 手术入路 良好的切口显露是解剖复位的关键，通常切口是股骨外侧切口经髌骨外缘止于胫骨结节，术中向内侧牵开髌骨以显露内髁，对股骨内髁显露不充分，如内髁冠状面有骨折及内侧有骨缺损时手术复位内固定较为困难[1]。

3.2 内固定选择 股骨远端骨折手术内固定器械主要有两类：一是中心型髓内钉。二是偏心型钢板两种。髓内钉稳定性要优于钢板，但对于一些髁间或髁上骨折粉碎严重的病例及严重骨质疏松的病例易出现复位困难及远端锁钉失效的问题。而钢板的抗扭转强度则强于髓内钉[2]。但其中单纯一侧切口一侧钢板复位内固定对内侧骨折的固定较为困难，同时在一侧缺乏骨块支撑的情况下其角稳定性相对不足。

3.3 总结双切口双钢板固定治疗的优势 (1)本方法的内外侧双切口相对予传统的单一外侧入路，内外双侧入路有利于充分显露骨折，能够直视下复位。其中内侧入路可视为辅助入路，该入路本身为肌间隙进入，对局部干扰少。(2)双侧钢板符合骨折固定的生物力学要求，有效结合的固定形成三角支撑，其轴线更接近于股骨中线，增加了固定的牢固性，为早期活动锻炼提供了基础。(3)双钢板固定性较好的同时也能够避免手术后产生的应力集中而使得出现膝内翻、甚至发生钢板松脱、钢板断裂等情况。(4)同时双钢板固定后所提供的植骨床亦相对可靠，一定程度上可避免植骨后因植骨块移位而出现的植骨失效等情况。(5)本方法所使用的锁定钢板的成角稳定性使得肌肉下插入钢板的微创技术成为可能，在某些病例能减小一侧入路的切开范围，减少对髌上组织的干扰[3-4]。(6)使用解剖型钢板对于一些骨质粉碎严重、复位解剖标志丢失的病例还能结合解剖型钢板的解剖形态进行辅助复位。

3.4 双切口双钢板固定治疗的临床体会 (1)需严格掌握适应证，盲目使用双切口双钢板固定只会增加手术创伤及对骨折处的血供破坏。(2)双切口联合辅助复位时注意对髌上囊部的保护可有效减少术后膝关节粘连僵硬的发生。(3)膝关节功能与早期锻炼密切相关，住院期间可使用CPM锻炼，出院后同样应加强对功能锻炼的监管。

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Objective To explore the clinical effect of dual-incision double-plate fi xation for distal femoral comminuted fractures (AO-A3, C2, C3). Methods The 24 cases of distal femoral comminuted fractures used dual-incision double-plate fi xation ranged. Results By 7 to 22 months follow-up all fractures were cured among 4 to 13 months. According to KSS’s (Keen Society Score) evaluation standard excellent effects were found in 6 cases, good in 14,fair in 3 and bad in l case. The excellent and good rate was 83.3%. Conclusion Treatment of distal femoral comminuted fractures (AO-A3, C2, C3) with dual-incision double-plate fi xation has good effect deserve the clinical expansion .

Distal femoral comminuted fractures; Dual-incision double-plate fi xation

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.20.009

江苏 215600苏州大学附属张家港医院（曹泽 王黎明）