带线锚钉在髌骨下极粉碎性骨折治疗中的应用∗

程跃飞，孔晓川，王巍峰，倪宏杰(.河北省万全县医院，河北万全07650 .首都医科大学附属北京朝阳医院(京西院区)骨科，北京 朝阳区00000)



带线锚钉在髌骨下极粉碎性骨折治疗中的应用∗

程跃飞1，孔晓川2，王巍峰1，倪宏杰1
(1.河北省万全县医院，河北万全076250 2.首都医科大学附属北京朝阳医院(京西院区)骨科，北京 朝阳区100000)

摘 要:目的:探讨带线锚钉对髌骨下极粉碎性骨折的临床效果。方法:选取我院2014年3月至2015年3月收治的髌骨下极粉碎性骨折患者40例作为研究对象，随机分为锚钉组和髌骨下极切除组各20例，均采用硬膜外麻醉，逐层切开分离显露骨折断端，分别采用带线锚针和髌骨下极切除术治疗，术后常规抗感染及合适的功能锻炼，观察两组术后膝关节功能及并发症发生情况。结果:锚钉组术后功能恢复优良率为95.0%，明显优于髌骨下极切除组的80.0%，两组比较有统计学意义(P＜0. 05)；两组患者随访时间平均(15.6±1.3)个月，未见血管及神经等损伤，其中锚钉组于术后第7天出现1例锚钉松动脱出，经二次手术置入2枚锚钉固定，术后一期愈合。髌骨下极切除组出现屈膝困难3例，髌股关节炎4例，后期行保守治疗。结论:带线锚钉治疗髌骨下极粉碎性骨折，保留了关节的正常解剖结构，有效的恢复了膝关节功能，减少并发症的发生，值得临床推广。

关键词:髌骨下极粉碎性骨折； 带线锚钉； 髌骨下极切除术

笔者对2014年3月至2015年3月收治的40例髌骨下极粉碎性骨折患者，采用带线锚钉治疗，临床取得满意效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料:选取我院2014年3月至2015年3月收治的髌骨下极粉碎性骨折患者40例作为研究对象，随机分为锚钉组和髌骨下极切除组各20例。其中男22例，女18例；年龄21～77岁，平均(35.6±12.5)岁；左膝25例，右膝15例；车祸伤10例，电动自行车摔伤21例，高空坠落伤2例，走路摔伤7例；开放伤8例，闭合伤32例；伤后离手术时间2～7d，平均(3.8±1.7)

d。临床表现为患肢膝关节明显肿胀、压痛及功能有所受限，X线检查示髌骨下极粉碎性骨折。

1.2治疗方法:采用硬膜外麻醉，患肢大腿部扎止血带，髌骨内缘至胫骨结节间弧形切口，逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜，将髌前腱膜向左右分离，显露髌骨下极、中部及髌韧带起点，清理血肿及卡压组织，生理盐水冲洗显露骨折断端，去除游离碎骨块，分别采用锚针及髌骨下极切除术治疗[1]。

1.2.1锚针组[2]:根据患者情况采用三种方法进行髌骨下极粉碎性骨折手术治疗:①将一枚锚钉由骨折近端髌骨外侧打入近1cm，缝线采用8字缝合或Kess1er肌腱缝合法由对侧髌韧带穿出，再穿入髌韧带，并打入对侧骨折近端髌骨上，收紧并打结，同样方法由内侧近端髌骨打入髌韧带，编织后打入外侧髌骨上，收紧并打结，并将髌骨下极游离骨折块复位缝回髌骨上。②采用网兜式捆绑，将4枚锚钉打入上极完整髌骨部分，将缝线固定在1枚锚钉上，另一头于下极髌韧带附着点多次穿过打结于另一枚锚钉上，反复操作，形成网兜形式将下极固定。③髌骨下极粉碎骨块较小者，采用髌骨上极打入2枚锚钉，再于胫骨结节经皮打入2枚锚钉，缝线经皮下隧道在髌骨下极打结，以旷置髌韧带，令下极不再受髌韧带牵拉，而由锚钉线直接受力，下极筋膜简单缝合即可。活动关节观察骨折复位和固定情况，C型臂透视检测复位情况，满意后冲洗切口，放置引流逐层关闭缝合切口。术后常规抗生素预防感染，于2周拆线。术后石膏或外固定支具于膝关节屈曲5度角度固定6～8周，72h后行股四头肌等长收缩锻炼，外固定支具者于4周后根据情况逐渐调整支具被动膝关节屈伸活动至45度角，石膏固定者于6～8周时拍摄X线片检查，锚钉与骨折无移位后拆除石膏行主动屈伸膝关节锻炼。

1.2.2髌骨下极切除组[3]:清除游离小碎骨块，修复关节囊及肌腱缘，切除多余的碎骨块，修平近端骨折面边缘，并锉光整。于近端骨折面向近端用2mm克氏针平行钻3个孔，不可吸收粗线编织穿过髌腱，将缝线利用缝线引导器穿过髌骨骨孔，固定结扎缝线。活动关节观察骨折复位和固定情况，C型臂透视检测复位情况，满意后冲洗切口，放置引流逐层关闭缝合切口。术后常规抗生素预防感染，石膏托固定2周，2～3周开始行主动关节活动度练习，2周拆线，3周后扶拐下地。

1.3观察指标:观察两组术后并发症，采用Bostman髌骨骨折疗效评价标准[4]，从活动范围、活动时间、疼痛程度、萎缩程度等方面进行评分，优:28～30分；良: 20～27分；差:＜20分。

1.4统计学方法:计数资料用率(%)表示，采用x2检验，采用SPSS19.0统计软件分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结 果

2.1两组膝关节功能评价比较:锚钉组术后膝关节功能恢复优良率为95.0%，优于髌骨下极切除组的80. 0%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1　两组术后膝关节功能评价比较(n)

2.2两组术后并发症比较:两组患者随访时间平均(15.6±1.3)个月，未见血管及神经损伤，其中锚钉组于术后第7天出现1例锚钉松动脱出，原因为患者过早进行锻炼，经二次手术置入2枚锚钉固定，术后达到一期愈合。髌骨下极切除组出现屈膝困难3例，髌股关节炎4例，后期行保守治疗。

3　讨 论

髌骨下极骨折发生于髌骨远端，系髌骨骨折中较特殊类型，多为粉碎性骨折，骨折块较小，而髌骨下极为髌腱的起点，在手术治疗方面有一定特殊性，临床治疗有克氏针张力带钢丝捆绑、空心钉张力带固定、镍钛聚髌器及行髌骨下极切除术等。传统克氏针张力带固定术主要适合于骨折块较大的骨折，由于髌骨下极多为粉碎性骨折，骨折块较小，克氏针穿针较困难，固定效果不佳，术后影响膝关节功能锻炼；空心钉张力带内固定治疗原理与克氏针张力带固定术相同，有时会进一步加重骨折，无法起到良好的固定；镍钛聚髌器术中热、冰盐水反复交替使用，操作过程相对较烦琐，且术后易引起切口周围红肿及疼痛，影响术后功能锻炼，不利于膝关节生理功能的恢复[5]。髌骨下极切除术，使远端髌腱和髌骨得到吻合，但切除下极骨组织减少了伸膝装置的力臂，股四头肌肌力相应被减弱，髌骨向下移位，出现髌骨与髌腱长度比例失常，使髌骨正常运动轨迹发生改变，造成髌股关节错格出现剪切应力，髌骨高度与髌腱长度之比增大，髌股关节咬合关系被破坏，反复磨损导致髌股关节炎及关节强直的发生[3]。

骨折后髌骨下极切除，骨与韧带的连接强度远不及骨与骨连接，因此现主张尽量保留髌骨及膝关节的解剖学结构。带线锚钉治疗髌骨下极骨折优点有[1]:①手术创伤小，复位操作简单，手术时间短；②能最大限度的保留髌韧带的长度及恢复髌骨正常的解剖结构，达到骨与腱之间的有效结合，化解及转移骨折和韧带间的张力，使骨折在无张力情况下愈合；③其设计的独特，保证在进行关节功能锻炼时不易脱落，可早期进行功能锻炼，避免发生膝关节炎及关节强直的风险；④与骨组织相容性好，不易出现异物反应。

通过带线锚钉对髌骨下极粉碎性骨折的固定及髌韧带编织缝合，膝关节达到维持远端伸膝装置的生理长度及恢复膝装置的连续性，在恢复力臂长度及增加股四头肌力矩的同时也对骨折断端施加了应力，减少了断端的移位，有效的促进了骨折愈合，相比传统内固定法及髌骨下极骨折切除有明显优势。本组研究显示，锚钉组患者术后功能恢复优良率为95.0%，明显优于髌骨下极切除的80.0%，两组比较有统计学意义(P＜0.05)；而并发症方面，锚钉组第7天发生1例锚钉松动脱出，未见明显其他并发症，而髌骨下极切除组有6例出现髌股关节炎，3例出现屈膝困难，锚钉组明显优于髌骨下极切除组。

参考文献:

[1] 袁洋，王茜，何爱咏.带线锚钉治疗髌骨下极粉碎性骨折(附8例疗效分析)[J].中国现代手术学杂志，2015，19 (2)：122～125.

[2] 吴晓峰，夏春林，孙斌峰，等.带线锚钉krackow-Bunne11缝合法结合钢丝减张法治疗髌骨下极撕脱性骨折[J].中医正骨，2015，27(1)：49～53.

[3] 马丁，赵宇，刘勇军，等.带线锚钉与髌骨下极切除法治疗髌骨下极撕脱性骨折的疗效对比分析[J].陕西医学杂，2013，42(10)：1340～1341.

[4] Bostman O，Kivi1uoto O，Nirhamo J.Comminuted disp1aced fracture of thepate11a[J].Injury，1981，13：196.

[5] 汤洋，章云童，付青格，等.镍钛-聚髌器结合Herbert螺钉及钢缆治疗髌骨下极粉碎性骨折[J].中国骨伤2013，26 (6)：457.

文献标识码:B

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.02.045

文章编号:1006-6233(2016)02-0299-03

基金项目：∗河北省科技进步项目，(编号：2011JB242-07)