子宫动脉化疗栓塞术后清宫术治疗剖宫产瘢痕部位妊娠

石　琳

1.武汉大学基础医学院(湖北 武汉 430071) 2.湖北民族学院附属民大医院(湖北 恩施 445000)



子宫动脉化疗栓塞术后清宫术治疗剖宫产瘢痕部位妊娠

石琳1，2

1.武汉大学基础医学院(湖北 武汉 430071) 2.湖北民族学院附属民大医院(湖北 恩施 445000)

【摘要】目的比较子宫动脉化疗栓塞术(UACE)后不同时点行清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠(CSP)的临床疗效。方法72例CSP患者分为A、B两组，每组各36例，所有患者行选择性双侧子宫动脉插管、造影、给予100 mg甲氨蝶呤(MTX)注射以及明胶海绵颗粒栓塞，A组栓塞后24 h行清宫术，B组栓塞后72 h行清宫术，对其疗效进行评价。结果所有患者药物灌注和栓塞术均成功， A组妊娠组织被顺利清出，两组术中出血量、清除组织重量、血β-hCG转阴时间及月经恢复时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，A组住院时间明显短于B组(P<0.05)，术后均未见明显并发症。结论UACE联合清宫术微创、安全、有效，同时栓塞术后24 h行清宫术，患者住院时间明显缩短，值得临床推广。

【关键词】动脉化疗栓塞；清宫术；瘢痕妊娠；剖宫产

剖宫产疤痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一种异位妊娠，因为剖宫产瘢痕为受精卵的着床位置，故而具有极大的危险性，在剖宫产术后远期并发症中是极为严重的，可能造成胎盘植入、子宫破裂等严重后果，甚者会导致孕产妇的死亡[1]。近年来，剖宫产率在我国提升迅速，CSP在临床上也多有发生[2]。随着微创无创治疗的发展，高效、微创以及较少发生并发症的治疗方案无疑是患者的福音，寻求一种安全有效的CSP治疗方案是目前研究热点之一，同时清宫术施行时间的选择也非常关键。笔者从2012年1月开始使用子宫动脉化疗栓塞术(uterine artery chemo-embolization，UACE)联合清宫术治疗CSP，取得了满意的疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取湖北民族学院附属民大医院产科2012年1月—2014年12月收治的72例CSP患者，均符合CSP诊断标准[3]，所有患者均有停经史或伴随阴道出血症状，参照β-hCG及阴超检查(包括MRI)确诊为CSP。年龄20.5～46.8岁，平均(32.4±5.2)岁，孕次2～4次，平均3.2次，产次1～3次，平均1.4次。1次既往剖宫产史的56例，2次剖宫产史16例。发病至末次剖宫产间隔1.5～8.8年，平均3.2年，所有患者既往均无子宫大出血史。所有患者均有停经史，停经时间35.5～82.4 d，平均55 d。58例停经后阴道间歇性出血；13例诊断宫内早孕，清宫后淋漓出血不尽；1例外院诊断宫内早孕，清宫后大出血转院至本院。所有患者血清β-hCG平均值为9 850.5 mIU/mL，与孕周相符或略低于正常孕周水平。排除对造影剂过敏、子宫前壁下段疑存在破裂且腹腔有积液者；排除器官功能严重障碍无法进行化疗者；排除胚胎组织显著突入子宫肌层和浆膜层者。随机分为A、B组，每组各36例，两组患者在年龄、停经时间，孕次及血清β-hCG水平等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1　两组孕产妇一般情况比较

1.2方法行双侧子宫动脉介入化疗栓塞术，局麻下采用Seldinger法穿刺右侧股动脉，置入5F鞘管和子宫造影导管，造影双侧子宫动脉，了解病变范围、位置及血流灌注情况。将甲氨喋呤(MTX)50 mg稀释后推注双侧子宫动脉，造影剂和40粒明胶海绵混合后脉冲式注入，双侧子宫动脉栓塞后对髂内动脉造影，病灶的供血只有外髂内动脉的其他分支，如果存在任何别的分支供血，要将其一并栓塞。手术结束后拔出穿刺管，压迫穿刺点20 min后行加压包扎，患者24 h内平卧，静脉用药防止感染，密切关注足背动脉搏动情况，A组栓塞后24 h行B超引导下清宫术，B组栓塞后72 h行B超引导下清宫术，清宫后测量出血量同时称重组织，术后第2 d检测血清β-hCG，之后每隔3 d监测1次，直至其转阴，并记录转阴时间，随访了解患者恢复月经时间。

2结果

2.1术中出血量、清除组织重量比较两组术中出血量、清除胚胎组织重量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2　两组术中出血量、清除组织重量

2.2临床疗效比较与B组比较，血β-hCG恢复时间、月经恢复时间未见明显差异(P>0.05)，但住院时间明显降低(P<0.05)，见表3。

表3　两组临床疗效比较

注：与B组比较，*：P<0.05。

2.3并发症部分患者出现不同程度的小腹胀痛，术后2～5 d均基本缓解，1例患者出现低热，给予对症支持治疗后缓解。

3讨论

CSP病因尚不明确，多认为与子宫内膜损伤密切相关，Ash等[4]认为，如果受精卵着床于子宫下段的瘢痕位置，而且子宫内部在此处存在缺损现象，绒毛细胞就会向肌层侵入，妊娠因而发生于肌层内。剖宫产术后，在子宫瘢痕处血管会出现增生现象，丰富的血管使受精卵容易着床并种植于这一部位周围[5]，另外，快速单层缝合、缝合线质地以及子宫内膜的炎症等也是可能的发病原因。

CSP早期和早期妊娠在临床表现上并无显著差异，诊断首选阴道彩超，通过观察孕囊的大小、着床位置以及其子宫内膜、肌层的关系、与瘢痕的关系、血供情况以及向宫腔内或宫外生长情况；如果阴道彩超仍无法确诊则可选择MRI检查，因其软组织对比度更好，孕囊着床位置的显示更加清楚且子宫肌层或者内膜覆盖有无都可予以描述[6]，但因耗时长、费用高而不作为常规检查。CSP的超声诊断主要有下述依据[7]：①子宫腔及宫颈管内未发现妊娠物；②孕囊位置在子宫峡部前壁；③孕囊和膀胱间的子宫肌层组织变得很薄甚至消失，厚度低于5 mm。CSP早期诊断、早期正确处理对于其并发症的减少具有重要的意义。单纯人流术极易导致子宫穿孔、破裂或清宫不全，引发子宫大出血，最终切除子宫，因此盲目清宫在确诊CSP的情况下是不适宜的。近年来有学者[8]开始对CSP采用子宫动脉栓塞术进行治疗，对于大出血具有较好的控制作用，较之开腹手术及手术麻醉，风险更小、创伤更小，而且恢复较快，较少发生不良反应，患者的子宫及生活功能得以保留，生活质量相应提升，是较易被患者接受的治疗方法，但是单纯进行子宫动脉栓塞治疗，胚胎组织坏死速度缓慢。有学者在[9]行子宫动脉栓塞术治疗CSP的同时采用叶酸拮抗剂MTX局部注射，MTX保持对二氢叶酸还原酶的较高亲和力，二氢叶酸还原酶和其结合之后受其抑制就不会转化为四氢叶酸，细胞DNA合成也受其阻碍，滋养细胞也保持对其较高敏感性。MTX对胚胎发育具有抑制作用，对妊娠囊的坏死及脱落起促进作用。动脉栓塞及MTX灌注，使得局部的药物浓度提高，较少发生不良反应，较之身体其他部位，靶器官具有更高的药物浓度及药物保持时间。栓塞剂明胶海绵能够将血液大量吸收，血液进入海绵孔内，血小板迅速凝集、破裂，血栓形成，同时还能够发挥支架作用，使得血栓在血管内固着而不致脱落，使得动脉管腔完全闭塞，而毛细血管网并不被破坏，明胶海绵具有可吸收性，血管在20～30 d左右都可以再通。子宫动脉进行化疗栓塞以后，期待治疗并不可取，应该在超声引导下行清宫术。原因在于绒毛在不完全坏死的情况下，即便β-hCG水平一直保持下降，也会对肌层组织造成侵蚀或者将浆膜层穿透最终累积盆腔组织，而且在侧支循环建立之后，病灶在丰富血流供应的情况下，大出血依旧会发生，后续治疗困难较大。清宫术操作简单，创伤较少，能够将坏死的胚胎组织彻底清除，如果患者浆膜层较薄，则可以分次清宫，坏死胚胎组织也就不会对子宫肌层及浆膜层造成进一步的损害，从而避免子宫穿孔的发生。本研究所采用的治疗方案为动脉栓塞、灌注联合清宫术，疗效确切，术后患者的出血量12～65 mL，平均出血量25 mL，72例患者全部成功，成功率100%。子宫动脉是子宫的主要供血来源，动脉造影对于病灶供血、出血量、病灶大小、范围的了解具有重要作用。滋养细胞亲血管性使得在孕期不断延长的过程中，子宫动静脉瘘得以形成或者病灶得到髂内分支的供血，所以只有对病灶血供情况充分了解且供血血管被完全栓塞的情况下，清宫过程中出血问题才能得以有效解决。子宫动脉再通会促使子宫动脉栓塞较少影响卵巢功能，并发症及不良反应相应减少[10]。纳入本研究的72例CSP患者在术后都未发生严重的不良反应和并发症，UACE联合清宫术治疗CSP安全有效，UACE术后不同时刻行清宫术治疗效果并无差异，但术后24 h清宫的患者住院时间缩短、经济负担减轻，患者也表现出更高的满意度。

[参考文献]

[1]黄永彤.子宫疤痕妊娠18例治疗体会[J].苏州大学学报(医学版)，2010，5(5)：123-124.

[2]Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al.Ectopic pregnancies in a caesarean scar：review of the medical approach to an iatrogenic complication[J].Hum Reprod Update，2004，10(6)：515-523.

[3]Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al.Cesarean scar pregnancy：issues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23(3)：247.

[4]Ash A，Smith A，Maxwell D.Caesarean scar pregnancy[J].BJDG，2007，114(3)：253-263.

[5]Maymon R，Halperin R，Mendlvic S，et al.Ectopic pregnancies in a caesarean scar：review of the medical approach to an iatrogenic complication[J].Hum Reprod Update，2004，10(2)：515-523.

[6]李颖.剖宫产子宫疤痕妊娠[J].中华实用医学，2003，3(10)：22-23.

[7]Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16(6)：592-593.

[8]孙亚玲，艾志刚，徐柏郁.子宫瘢痕部位妊娠的临床诊断和治疗现状[J].中国妇幼保健，2013，1(28)：183-185.

[9]葛艳，苏椿琳，刘永利，等.不同手术方式对剖宫产术后疤痕妊娠的临床效果[J].武汉大学学报(医学版)，2013，2(35)：236-238.

[10]杨秀丽，周应芳.剖宫产疤痕妊娠的保守治疗[J].实用妇产科杂志，2014，30(4)：252-253.

责任编辑：艾茜

【中图分类号】R714.22

【文献标识码】A

【文章编号】1008-8164(2016)01-0080-03

收稿日期：2015-10-09