绒毛膜促性腺激素注射日直径≥17mm卵泡占比与妊娠结局的关系

岳林林

江西省赣州市妇幼保健院辅助生殖中心(341000)



·临床研究·

绒毛膜促性腺激素注射日直径≥17mm卵泡占比与妊娠结局的关系

岳林林

江西省赣州市妇幼保健院辅助生殖中心(341000)

摘要目的：回顾性分析绒毛膜促性腺激素(hCG)注射日直径≥17mm卵泡占比与妊娠结局的关系。方法：根据hCG注射日直径≥17mm卵泡在直径≥14mm卵泡中的占比分为3组，其中<50%者为A组；50%～70%为B组；>70%为C组，比较3组妊娠结局。结果：3组直径≥14mm卵泡的每卵泡数平均雌二醇(E2)水平、获卵率，受精率无统计学差异(P>0.05)。hCG日A组E2 (18695.93±13289.03pmol/L)、孕酮(5.25±8.43nmol/L )水平均高于B组(13822.65±8747.08pmol/L、3.85±1.75nmol/L)、C组(11909.99±9878.43pmol/L，3.63±1.53nmol/L)，差异有统计学意义(P<0.05)；A组优质胚胎率(41.03%)、胚胎种植率(28.93%)、临床妊娠率(39.62%)低于B组(43.76%、30.70%、47.9%)、C组(45.40%、35.22%、51.14%)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：hCG注射日直径≥17mm卵泡在直径≥14mm卵泡中占比达到50%以上，可获得更好的妊娠结局，可作为确定控制性超排卵hCG注射时机的主要指标。

关键词辅助生殖技术；绒毛膜促性腺激素；卵泡大小；妊娠率

控制性超排卵方案(CHO)中确定注射人绒毛膜促性腺激素(hCG)的最佳时间至关重要，注射时间过早可致卵母细胞不成熟的比例高，影响卵母细胞的发育潜能；注射时间延迟，卵母细胞可能过熟而走向闭锁，而且增加了孕酮(P)升高和发生卵巢过度刺激综合征(OHSS)的风险[1]。目前各辅助生殖中心对hCG注射时机的选择尚无统一标准，笔者回顾性分析hCG注射日直径≥17mm卵泡在≥14mm卵泡中的占比与助孕结局的关系，同时观察直径≥14mm卵泡的每卵泡数平均E2水平与妊娠结局的关系，从而为CHO中选择注射hCG的最佳时机提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2013年3月～2014年12月在本中心接受IVF/ICSI-ET助孕的患者419例。

1.2 分组

根据hCG注射日直径≥17mm卵泡在直径≥14mm卵泡中的占比分为3组：<50%为A组；50%～70%为B组；>70%为C组。观察和比较3组使用促性腺激素(Gn)时间和总量、卵子回收率、受精率、卵裂率、优质胚胎率、胚胎种植率和临床妊娠率的差异。

1.3 COH方案

所有患者均采用黄体中期长方案。于黄体中期皮下注射长效促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a，醋酸曲普瑞林，Triptorelin,博福-益普生制药有限公司)0.93～1.25mg或短效GnRH-a(醋酸曲普瑞林，Triptorelin，辉凌制药有限公司)0.05～0.1mg进行垂体降调节，在下一月经周期Gn启动前测定卵泡刺激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)水平，B超观察窦卵泡直径和子宫内膜厚度，当各项指标达到降调节标准时(FSH<5U/L，LH<5U/L，E2<183pmol/L，窦卵泡直径≤8mm，子宫内膜厚度≤5mm)，开始使用Gn(普丽康，荷兰欧家农制药有限公司)或尿促性腺激素(HMG, 丽申宝，珠海丽珠制药厂)促排卵，启动剂量100～250U。COH中专人B超监测卵泡发育并定期监测血FSH、LH、E2、P水平，视卵泡发育情况调整Gn剂量，根据≥17mm的卵泡在≥14mm卵泡中的占比，同时观察血清E2水平评估卵子是否成熟，从而决定注射hCG(珠海丽珠制药厂)6000～10000U，34～36h后在B超引导下经阴道取卵。卵母细胞培养4～6h后行IVF或ICSI。2～3d后移植1～2枚胚胎。移植后14d测血hCG，阳性者为生化妊娠，移植后4～5周行B超检查发现孕囊确诊为临床妊娠。

1.4 观察项目

Gn使用天数、Gn总量、获卵数、受精率、卵裂率、优质胚胎率、胚胎种植率 、临床妊娠率。

1.5 统计分析

2 结果

2.1 一般情况

3组患者年龄、体重指数、不孕年限、基础激素水平、Gn总量、Gn使用天数，均无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1　3组对象一般情况比较±s)

组间比较P>0.05

2.2 hCG注射日相关参数

hCG注射日直径≥14mm卵泡的每卵泡数平均E2水平、子宫内膜厚度(mm)，3组差异无统计学意义(P>0.05)。hCG注射日A组E2、P 高于B、C组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 IVF/ICSI-ET结局

3组获卵率、受精率和平均移植胚胎数比较，无统计学意义(P>0.05)。A组获卵数、优质胚胎率、生化妊娠率和临床妊娠率均低于B、C组，差异性有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2　3组对象hCG注射日各参数比较±s)

*与B、C组比较P<0.05

表3　3组对象IVF/ICSI-ET结局比较

组别例数优质胚胎率(%)移植胚胎数(个,x±s)胚胎种植率(%)临床妊娠率(%)自然流产率(%)异位妊娠率(%)重度OHSS发生率(%)A组16041.0(496/1209)*1.9±0.0828.9(57/197)*39.6(42/106)*11.9(5/42)4.8(2/42)1.9(3/160)B组14943.8(372/850)1.9±0.0530.7(70/228)47.9(57/119)15.8(9/57)1.8(1/57)1.3(2/149)C组11045.4(217/478)1.8±0.135.2(56/159)51.1(45/88)15.6(7/45)2.2(1/45)0.0(0/110)

*与B组、C组比较P<0.05

3 讨论

目前，确定hCG注射日主要依据B超下卵泡形态、大小，血清E2、LH、P水平，卵巢刺激时间和年龄等因素。国内各中心的标准也不尽相同，有的认为有2个平均直径达18mm卵泡；有的认为主导卵泡的平均直径16.5～19mm或17～20mm；也有认为至少有3个卵泡径线>15mm时给予hCG。周媛媛等[2]的研究提示，主导卵泡径线14～18mm时注射hCG，可以得到较高的临床妊娠率，而当卵泡径线≥18mm时注射hCG，胚胎继续发育潜能降低，临床妊娠率低。

Otsuki等[3]认为，hCG注射时间随最大卵泡径线的增大，获得成熟卵母细胞的数目增多，未成熟卵母细胞数目减少，但径线增大到19.5mm以上，获卵数目有下降趋势，同时获卵质量下降，可能与卵母细胞出现滑面内质网(sERCs)有关，影响胚胎发育潜能。Awonuga等[4]对257个周期进行回顾性研究，当3个卵泡直径达17～18mm时注射hCG与推迟1d注射hCG比较，获卵数、受精率与妊娠率无统计学差异，认为只有在明确推迟注射hCG可以增加获卵数时，才推迟注射hCG。也有学者认为，提前注射hCG，即当至少有3个优势卵泡直径≥16mm时注射hCG，与延后1d注射hCG者比较，妊娠率并无统计学差异。

hCG注射日E2水平与直径≥14mm卵泡数的比值，即直径≥14mm卵泡的每卵泡数平均E2水平评估卵子是否成熟，是否适合注射hCG。倪郝等[5]研究显示，直径≥14mm卵泡的每卵泡数平均E2水平介于250～350pg/ml时胚胎着床率和临床妊娠率较高，并提出hCG注射日较注射前1天血清E2水平增幅超过50%时，提示有较好的临床结局。邹淑花[6]研究显示，直径≥14mm卵泡的每卵泡数平均E2水平在200～300pg/ml及>300pg/ml时，临床妊娠率高于每卵泡血清E2水平<200pg/ml组。

从本研究结果可以看出，A组hCG日E2、P水平、平均获卵数，均明显高于B、C组，A组直径≥14mm、直径≥17mm卵泡数偏多，导致E2总水平升高，P值升高，为预防OHSS的发生，较早注射hCG结束促排卵。而B、C组直径≥14mm、直径≥17mm的卵泡数及hCG日E2、P水平均较A组低，随着平均获卵数的下降，OHSS发生风险降低。而hCG日3组直径≥14mm卵泡的每卵泡数平均E2水平无统计学差异，在判断HCG注射时机时仅供参考。

本研究提示：主导卵泡群直径分布比例情况较其他单一指标，从整体上更能反映主导卵泡群的成熟度和功能情况。可作为COH中决定hCG注射时间的主要依据。当主导卵泡群直径≥17mm卵泡个数与≥14mm卵泡个数的分布比例>50%时可获得最佳的妊娠结局，可作为确定控制性超排卵中hCG注射时机的主要指标。

参考文献

[1]徐艳文.超排卵方案中hCG日的确定[J].生殖医学杂志，2014,12:937-938.

[2]方媛媛，王秀霞.人绒毛膜促性腺激素注射日卵泡大小与体外受精-胚胎移植妊娠率的关系[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，26(7)：543-545.

[3]Qtsuki j, Okada A, Morimoto K. The relationship between pregnancy outcome and smooth endoplasmic clusters in M oocytes.Hum Reprod 2004, 19(7):1591-1597.

[4]Awonuga AO, Wooddard T ,Imudia AN, et al .Evaluation of the practice of delaying hCG administration to enable matu-ration of medium size follicles in patients undergoing su-perovalation for IVF/ICSI [J].Fertil Steril,2009,92(3):238.

[5]倪郝,陈雷宁,全松,等.长方案垂体降调节行IVF-ET时雌激素水平变化的意义[J].南方医科大学学报，2011，31(2):365-368.

[6]邹淑花.体外受精-胚胎移植中人绒毛膜促性腺激素注射日血清雌二醇、孕酮水平与妊娠率[J].生殖医学杂志，2002,11(5)：303-305.

[责任编辑：张璐]

The correlation analysis between pregnancy outcome and the ratio of follicles diameter equal or over 17mm on hCG injection day

YUE Linlin

GanzhouWomenandChildrenHealthCareHospital,Jiangxi, 341000

AbstractObjective: A retrospectively analysis was conducted to explore the correlation analysis between pregnancy outcome and the ratio of follicles diameter equal or over 17mm on hCG injection day. Methods: According to the ratio of follicles diameter≥17mm in the follicles diameter ≥14mm，all patients were divided into 3groups. Group A: the ratio was less than 50%. Group B: the ratio was between 50-70%. Group C: the ratio was more than 70%. Results: There were no significant differences among the three groups on average serum estradiol (E2) of each follicle with diameter ≥14mm, the number of oocytes retrieved and the fertilization rate(P>0.05). The serum E2 of group A, group B and C was 18695.93±13289.03pmol/L, 13822.65±8747.08pmol/L or 11909.99±9878.43pmol/L, respectively, E2 in group A was significantly higher than that of group B and C(P<0.05). The serum P of group A, group B and C was 5.25±8.43nmol/L、3.85±1.75nmol/L、3.63±1.53nmol/L, P (progesterone) in group A was significantly higher than that of group B and C(P<0.05). However, the rate of good embryo, rate of embryo implantation or rate of pregnancy was lower in group A (41.03%, 28.93%, 39.62%) than that of group B (43.76%、30.70%、47.9%) and group C (45.40%、35.22%、51.14%), which had significantly differences (P<0.05) . Conclusion: Women with The ratio of follicles diameter ≥17mm in the follicles diameter ≥14mm more than 50% on hCG injection day will get a better pregnancy outcome, and it can be used as a main indicator for hCG injection.

Key wordsIVF-ET; hCG injiection; Follicie size; Pregnancy rate

doi:10.3969/j.issn.1004-8189. 2016.01

收稿日期：2015-07-14修回日期：2015-12-07