周 健 李 瑛,* 冉桂杰 王京玲 庄俊义 丁 明
1.江苏省计划生育科学技术研究所(南京,210036);2.吉林省卫生和计划生育委员会;3.江苏省卫生和计划生育委员会;4.广东省卫生和计划生育委员会;5.云南省卫生和计划生育委员会
·调查研究·
不同地区宫内节育器首诊登记与随访服务的实施效果评价
周健1李瑛1,*冉桂杰2王京玲3庄俊义4丁明5
1.江苏省计划生育科学技术研究所(南京,210036);2.吉林省卫生和计划生育委员会;3.江苏省卫生和计划生育委员会;4.广东省卫生和计划生育委员会;5.云南省卫生和计划生育委员会
摘要目的:评价不同地区宫内节育器(IUD)首诊登记制度与随访服务规范的实施效果。方法:2009年1月1日~3月31日在吉林、江苏、广东和云南4省的10个避孕药具不良反应监测点,对需要放置IUD的育龄妇女按照常规要求进行健康筛查、使用登记和随访。结果:江苏和云南两省监测点放置IUD数量前2位均为TCu220C和元宫型(220型),两者之和分别占各地区放置IUD总数的69.57%和59.10%,但江苏省使用IUD者副反应/健康问题发生率和IUD终止率均低于云南省(P<0.05)。广东省使用活性金属环型165的比例高达55.82%,江苏省TCu220C占52.80%,虽然IUD种类差异较大,但两个地区使用IUD者副反应/健康问题发生率和IUD终止率均无差异(P>0.05)。吉林和广东地区再次放置发生IUD副反应/健康问题风险高于首次放置者,吉林和江苏地区使用目录外IUD发生副反应/健康问题的风险高于目录内;江苏和云南地区放置IUD中妇科筛查有异常的人群发生副反应/健康问题风险略有升高。结论:不同地区存在放置IUD种类相似,但避孕效果不同;或使用IUD种类不同,但避孕效果无差异的问题;部分地区存在再次放置IUD、使用目录外IUD、妇科筛查有异常的人群放置IUD副反应/健康问题风险升高的问题。建议:在新形势下,优化整合妇幼保健和计划生育技术服务资源,有效落实避孕药具首诊登记制度与随访服务规范,重视IUD首诊登记和健康筛查,为妇女提供选择适宜的IUD,加强医学随访,出现副反应及时进行医学检查和处理,提高IUD的避孕效果与使用安全性。加强相关区域基层卫生和计划生育技术服务机构的基础建设,增强服务能力,更好的为群众服务,让群众满意。
关键词评价;宫内节育器;首诊登记;随访
宫内节育器(IUD)具有安全、有效、简便、经济、可逆、长效、不影响生育等优点,是我国育龄妇女的主要避孕措施,约有1.3亿妇女使用IUD,占全球妇女IUD使用总数的70%~80%。不仅使用人数众多,而且我国避孕药具主要以政府采购的形式免费提供健康人群长期使用,个体使用周期长、技术标准高,在控制妊娠的同时,不可避免地存在相应的健康风险,其安全性和有效性更为重要。“十一五”国家科技支撑计划课题组在全国10个监测点试行建立避孕药具首诊登记制度与随访服务规范,以期体现计划生育优质服务,提高妇女生殖健康水平。本文对实施效果进行总结评价。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2009年1月1日~3月31日,将有条件并自愿实施避孕药具首诊登记制度、随访服务规范的吉林、江苏、广东和云南4个省内10个国家避孕药具不良反应监测点的县、乡计划生育技术服务机构作为研究现场,其中要求放置IUD的6171例健康育龄妇女作为研究对象。
1.2 方法
在10个监测点建立避孕药具首诊排查登记制度,明确各类避孕药具的避孕效果、禁忌证、适应证、推荐适宜的避孕方法、规范健康筛查、施术及随访内容。对放置IUD对象按照当地日常工作的要求进行健康筛查、使用登记和置器后随访。
1.3 质量控制
首先,课题组统一方法和标准,2008年12月前完成对10个监测点县、乡计划生育技术服务机构和79个乡(镇)医院院长和医生的理论和操作培训,使所有参加人员熟悉并掌握项目实施方案、现场操作流程、调查表内容及填写方法。其次,进行严格的表格质量检查,包括填写是否完整、规范和合理等。最后,对重点项目进行审核,包括健康筛查、手术记录、放置IUD型号信息、随访记录(副反应及终止信息等)。
1.4 统计分析
使用EpiData 3.02构建数据库,对变量值进行必要的限定和逻辑关系检查,发现异常值及时核实。采用双份录入,保证数据的准确性。计数资料用χ2检验或Fisher确切概率法。用logistic回归模型进行副反应的多因素分析;采用寿命表法计算IUD的续用率和终止率,组间终止率的比较采用Log-rank检验,并采用Bonferroni方法校正。统计检验为双侧概率检验,P<0.05为差异有统计学意义。应用SAS 9.2软件进行统计分析。
2 结果
2.1 不同地区放置IUD者健康筛查情况
2.1.1 放置IUD筛查情况4个省10个监测点按照项目要求登记完整信息并规范填写记录表的有5469例,合格登记率为88.62%。广东地区监测点IUD首次使用妇女所占比例(71.20%)高于吉林、江苏和云南监测点,差异有统计学意义(P<0.01)。不同地区使用IUD的高危人群比例不同,吉林省高危人群比例最低(占15.56%),而广东地区高危人群的比例高达46.51%。各地区使用IUD的高危人群中,均以哺乳期/产后42天后放置的比例最高,其次为半年内有终止妊娠或1年内有≥2次人工流产史或总计≥3次人工流产史者。
表1 不同地区放置IUD的筛查情况[例(%)]
*高危手术标准参考《临床技术操作规范-计划生育学分册》(中华医学会编)
#半年内有终止妊娠或1年内有≥2次人工流产史或总计≥3次人工流产史
2.1.2 健康筛查结果10个监测点放置IUD者健康筛查项目中体格检查和妇科检查比例均在95%以上,妇科检查中宫颈异常的比例较高,吉林、江苏、广东和云南分别为35.57%、17.79%、16.31%和55.56%。辅助检查中,江苏、广东血红蛋白的检查比例分别为93.36%和96.74%,显著高于吉林(46.20%)和云南(42.49%)。江苏和广东白带常规、滴虫和念珠菌的检查比例均在95%以上,而吉林为30.05%、30.64%和30.29%,云南为62.86%、62.86%和59.68%。
2.2 不同地区放置IUD种类
4个地区放置IUD种类/型号、生产企业、批号等信息记录基本完整,登记比例达95%以上。各地区放置IUD的种类存在较大差异,吉林、江苏、广东和云南监测点放置的IUD分别有17、26、13和16种。吉林、江苏和云南监测点放置《计划生育避孕药具政府采购目录(2009年版)》(下简称《目录》)内IUD比例较高,分别占70.19%、84.45%和79.77%,而广东地区《目录》内IUD放置比例占40.35%,《目录》外IUD使用比例较高,尤其是活性金属环型165比例高达55.82%。各地区使用《目录》内IUD品种也存在较大差异,吉林监测点元宫型(300型和220型)居多,占36.34%;江苏和云南监测点放置最多的均为TCu220C,分别占52.80%和37.28%,其次为元宫型(220型);而广东监测点《目录》内IUD中元宫型(220型)和FRCu200CIUD使用比例居前2位。
2.3 不同地区放置IUD者随访情况
2.3.1 放置IUD 3个月内第1次随访云南监测点第1次随访比例低于其他3个地区(P<0.01),且随访时进行妇科检查的比例最低(19.80%)。吉林、江苏和广东监测点IUD定位检查的比例高于云南,差异有统计学意义(P<0.01),见表3。
表2 不同地区放置IUD类型分布
表3 不同地区放置IUD后第1次随访情况[例(%)]
2.3.2 放置IUD后副反应/健康问题发生率不同地区使用IUD后疼痛、出血、感染等副反应/健康问题的发生率为14.83%~29.68%,差异具有统计学意义(P<0.05)。副反应中,4个地区均为月经问题(出血)的发生率最高,其次为疼痛和分泌物异常(感染或炎症)。
表4 不同地区IUD的副反应/健康问题发生情况(%)
*至少有1种副反应/健康问题
2.3.3 随访及医学处理情况在有副反应/健康问题妇女中接受妇科检查的比例为51.04%,其中吉林地区妇检的比例高于其他地区(P<0.01)。随访时有副反应/健康问题者得到医学处理的比例达63.18%,其中云南地区副反应/健康问题进行医学处理的比例低于其他地区(P<0.01),见表5。
表5 放置IUD随访副反应/健康问题处理情况
P<0.001
2.3.4 不同地区副反应/健康问题影响因素分析4个地区妇女使用IUD的副反应/健康问题发生率差异有统计学意义,故按照不同地区进行多元logistic回归分析,结果表明:吉林和广东地区再次放置发生IUD副反应/健康问题风险高于首次放置者,吉林和江苏地区使用目录外IUD发生副反应/健康问题的风险高于目录内;江苏和云南地区放置IUD中妇科筛查有异常的人群发生副反应/健康问题风险也略有升高。见表6。
表6 不同地区IUD副反应/健康问题多因素logistic回归分析
2.4 不同地区IUD使用终止情况
4个地区IUD近期(3个月)总终止率为4.96%,云南最高(7.55%),其次为江苏(6.31%)、吉林(2.50%),广东最低(1.99%),不同地区间终止率差别有统计学意义(P<0.01)。采用Bonferroni方法进行两两比较,修正检验水准为α= 0.05/6=0.008,分别对不同地区做两两比较的Log-rank检验,吉林、江苏和广东地区与云南地区的IUD终止率差异均有统计学意义,而吉林、江苏和广东两两之间终止率的差异无统计学意义。见表7。
表7 不同地区IUD终止率两两比较的结果
3 讨论
本研究首次在国家避孕药具不良反应监测点上实践IUD首诊排查登记制度与随访服务规范。结果表明:参与研究的4省10个试点能较好地实施IUD首诊排查登记制度,88.62%的使用者实现从简单的接诊日志和手术记录到规范详细的健康筛查、手术放置和随访记录。
江苏和云南监测点使用IUD种类相似,但避孕效果差异较大。江苏和云南监测点放置IUD前2位均为TCu220C和元宫型(220型),但江苏省使用IUD者副反应/健康问题发生率和IUD终止率均低于云南省,放置IUD的健康筛查中辅助检查的比例,以及放置IUD后随访率、有副反应/健康问题妇女进行妇科检查和医学处理的比例均高于云南省。试点基础信息调查表明,江苏试点县级和乡镇计划生育技术服务机构均有开展血常规、白带常规等辅助检查的基础条件和专业人员,部分乡镇还联合镇卫生院共同开展健康筛查;而云南试点仅县级计划生育服务机构有检查设备和人员,乡镇计划生育服务站无相关仪器设备和人员,无法开展相应的技术服务。由此推测区域经济发展水平可能影响基层机构的基础设施建设与服务能力建设,这些因素可能影响避孕方法的实施。
江苏和广东地区使用IUD种类不同,但避孕效果无差异。广东使用活性金属环型165的比例高达55.82%,江苏TCu220C占52.80%,虽然IUD种类差异较大,但两个地区使用IUD者副反应/健康问题发生率和IUD终止率均无差异,两个地区放置IUD的健康筛查辅助检查的比例均在95%以上,放置IUD后随访有副反应进行医学处理的比例亦较高。这也进一步提示区域经济发展水平可能影响基层机构的基础设施建设与服务能力建设,进而影响IUD避孕效果。
本文数据分析提示存在不同地区放置IUD种类相似,但避孕效果不同;或使用IUD种类不同,但避孕效果无差异的问题;部分地区存在再次放置IUD、使用目录外IUD、妇科筛查有异常的人群放置IUD副反应/健康问题风险升高的问题。
在新形势下,应注重加强优化整合妇幼保健和计划生育技术服务资源,有效落实避孕药具首诊登记制度与随访服务规范,重视IUD首诊登记和健康筛查,为妇女提供选择适宜的IUD,加强医学随访;出现副反应及时进行医学检查和处理,提高IUD的避孕效果与使用安全性;加强相关区域基层卫生和计划生育技术服务机构的基础建设,增强服务能力,以更好的为群众服务。
(志谢:课题现场实施得到江苏省、广东省、吉林省和云南省人口和计划生育委员会科技处的大力支持,同时也得到江苏溧阳、张家港、海安、姜堰,广东清城、四会,吉林磐石、舒兰,云南华宁、弥渡等监测点县(市、区)计划生育技术指导站和卫生部门的支持与参与。孙志明、巴磊、申素琪、顾晓萍、朱向珺、陈颖、姚捷和陈晗等参加试点质量控制和数据整理)
[责任编辑:王丽娜]
Evaluation of the effect on implementation of IUD first diagnosed registration and follow-up service in different areas
ZHOU Jian1, LI Ying1,*,RAN Guijie2,WANG Jingling3,ZHUANG Junyi4,DING Ming5
1.JiangsuInstituteofPlannedParenthoodResearch,Nanjing,Jiangsu210036;2.JilinProvincialCommissionofHealthandFamilyPlanning;3.JiangsuProvincialCommissionofHealthandFamilyPlanning;4.GuangdongProvincialCommissionofHealthandFamilyPlanning;5.YunnanProvincialCommissionofHealthandFamilyPlanning
AbstractObjective: To evaluate the effect of implementation of IUDs first diagnosed registration and follow-up service in different areas. Methods: Women of childbearing age who inserted different types IUD (intrauterine device) had accepted health screening and registration of the contraceptives, and were followed up for contraceptives adverse reactions at 10 monitoring settings in Jilin, Jiangsu, Guangdong and Yunnan province. Results: The most widely-used types of the IUD were TCu220C and Yuangong 220 both in Jiangsu and Yunnan provinces,which proportion of using was 69.57% and 59.10%, respectively. The rates of side effect incidence or termination IUD in Jiangsu was
significantly lower than that of Yunnan (P<0.05). The proportion of active metal ring 165IUDs inserted was 55.82% in Guangdong province, and the proportion of TCu220C insertion was 52.80% in Jiangsu province. Although there were quite different on the IUD types, the side effects and the termination rate of IUD showed no significant difference between Guangdong and Jiangsu provinces (P>0.05). The proportion of side effects or health problems among women with IUD inserted again was higher than that of women with IUD first-time inserted in Jilin and Guangdong province. In Jilin and Jiangsu province, the risk of side effect of IUD which not in the Government Procurement Contraceptive Directory was higher than that of IUD in the Directory. In Jiangsu and Yunnan province, the risk of side effects and health problems increased slightly among IUD users whose gynecological screening results were abnormal. Conclusion: The study showed that the types of IUD inserted were similar in different province, but contraceptive effect was different. And although the types of IUD were different, contraceptive effect was similar. The results also indicated that the risk of side effects and health problems increased among women with IUD inserted again, among women using IUDs not in the Directory, and among women of abnormal results after gynecological screening in some provinces. Suggestion: Optimization and integration of resources of maternal and child health and family planning technical service, implementation the first diagnosed registration and follow-up service of contraceptives should be cared in new situation. And it should be paid more attention to IUD first registration and health screening for women selecting an appropriate IUD. In order to improve IUD contraceptive effectiveness and safety, it should be strengthened follow-up, checked and treated adverse effect in time. And to provide better service and satisfy demand of people, it should be strengthened the fundamental construction and enhanced service capabilities at grass roots health and family planning service station.
Key wordsEvaluation; Intrauterine Device; First diagnosed registration; Follow up
doi:10.3969/j.issn.1004-8189. 2016.01
*Corresponding author:LI Ying, Email:liying2008@qq.com
基金项目:“十一五”国家科技支撑计划(2006BAI15B07);中央财政专项“避孕药具不良反应监测与防治”项目和江苏省科技基础设施建设计划(BM2012062)
收稿日期:2015-05-04修回日期:2015-06-12
*通讯作者:liying2008@qq.com