腹泻

吴钟琪



腹泻

吴钟琪

【摘要】文章主要介绍腹泻的概念、分类、常见病因、鉴别诊断以及处理原则。

【关键词】腹泻；病因；鉴别诊断；处理原则

1　腹泻的概念及分类

1.1概念 腹泻主要指粪便所含的水分增加，常伴有大便的次数增加。正常人排便1次/d，但排便3次/周至排便3次/d，排便量平均在200 g/d，粪便的含水量在60%～80%均属于正常范围。因为正常人排便量的变化范围较大，因此给腹泻下一个确切的定义很难。当粪便稀薄（含水量＞85%），排便次数增加（＞3次/d），排便量增加（＞200 g/d），临床上可视为腹泻。

1.2分类 根据病史长短可分为急性腹泻和慢性腹泻：病史＜3周者，为急性腹泻；≥3周者，为慢性腹泻。急性腹泻多由肠道感染、食物中毒等病因所致，一般根据流行病学、临床表现，病原学检查，不难诊断。慢性腹泻的病因复杂，在临床上确诊往往比较困难。

2　常见原因

腹泻是消化系统的常见临床表现，也可以是消化道以外疾病的一种症状，引起腹泻的病因比较复杂，常见的病因见表1。

3　鉴别诊断

较常见的腹泻，以病史、体格检查为基础，并结合相关实验室检查和辅助检查，一般都能够得到确诊。无条件地区，对高度怀疑且存在有效治疗方法的疾病，如急性肠炎、细菌性痢疾、阿米巴肠病、肠结核等疾病，可进行诊断性治疗。

3.1病史的询问

3.1.1一般情况 年龄、性别；有无接触史、服药史、手术史、家族史、既往有无类似病史；起病情况、病情变化过程及患病时间长短。

表1　引起腹泻的病因

3.1.2排便情况 次数、时间、诱发因素：①排便次数多，常见于急性炎症、肠道内分泌细胞瘤等；②便次多、排便量少、黏液脓血便常提示结肠的慢性炎症或肿瘤等；③肠易激综合征病人常在起床后排便，一般在晨起或餐后排1～2次便；④腹泻与便秘交替多见于肠结核、肠易激综合征、糖尿病自主神经病变，也可见于结肠憩室炎或结肠癌；⑤如果禁食某类食物后腹泻停止，提示腹泻与该食物过敏有关；⑥小肠性腹泻，粪便为稀烂液体便；⑦吸收不良综合征时，酸臭糊状便见于糖吸收不良、有油滴糊状便见于脂肪吸收不良、恶臭大便见于蛋白质吸收不良。

3.2腹泻以外的症状和体征

3.2.1腹痛和腹部肿块 腹痛突出常见于炎症性腹泻。小肠病变，腹痛和压痛位于脐周和右下腹；结肠病变，疼痛常位于左下腹；直肠病变，常有里急后重。腹部肿块常是肿瘤（肛门指诊可发现50%的直肠癌）或炎症性病变。肿块位置常为病变肠段位置。

3.2.2其他症状和体征 肝脾肿大、肛周脓肿和瘘管、发热、贫血、消瘦、关节炎、皮疹等肠外表现对鉴别诊断有帮助（需注意腹外疾患引起的腹泻）。

4　实验室及相关辅助检查

4.1血常规和生化检查 可了解有无贫血、白细胞增多、糖尿病、尿毒症、酸碱平衡失常及电解质紊乱等。

4.2粪便检查 便常规：可观察便的一般性状及有无红白细胞、原虫、虫卵、脂肪滴、便潜血等（显微镜下）。便培养可发现致病菌，对感染性腹泻的诊断十分重要。

4.3X线或钡灌肠检查 可观察全胃肠道的功能状态及有无器质性疾病。对于克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠结核、肠道肿瘤及某些引起吸收不良综合征的小肠疾病的诊断很有帮助。

4.4纤维结肠镜检查 结合黏膜活检多可确诊结肠病变。

4.5其他 肠道吸收功能检测、小肠黏膜活检、血浆激素和介质的测定、B超、CT检查、ERCP等对腹泻诊断和鉴别诊断均有帮助。

5　处理原则

腹泻是疾病的症状，其根本治疗为病因治疗。较严重时应结合支持、对症治疗。

5.1保持内环境平衡 纠正病人因腹泻所致的水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，补充机体所需营养。一般采用生理盐水、5%～10%葡萄糖溶液、复方氯化钠溶液，营养状态较差者可予复合氨基酸和白蛋白等。

5.2止泻药的使用 应首先针对病因治疗，不要盲目给止泻剂。必要时短期内使用止泻药，可减轻病人痛苦及减少因严重腹泻所致的机体水电解质紊乱等症状的发生。常用于功能性腹泻病人（以对症治疗为主）。常用止泻药有：次碳酸铋、思密达（轻症病人，用量据病人腹泻次数、大便性状调整）、苯乙哌啶（腹泻症状明显者，1～2片/次，2～4次/d，因其加强中枢抑制作用，勿与巴比妥类药物合用）和洛哌丁胺（更安全、有效、作用持久，首次剂量4 mg，调整剂量至大便次数减至1～2次/d，最大量为8 mg/d）。

5.3抗胆碱能药 伴有痉挛性腹痛的患者可酌情使用。用法：654-2 10 mg肌内注射；阿托品1 mg肌肉注射；可与安定等镇静药合用。

6　转诊指征

①腹泻次数频繁、量多，有电解质紊乱和酸碱平衡失调，经充分补液、止泻药、抗菌素等治疗后症状仍无明显好转，并出现血压下降、脉搏增快等生命指征变化者；②腹泻伴血便、黏液脓血便者；③腹泻伴腹部疼痛、包块者；④腹泻伴肠外表现，如肝脾大、消瘦、贫血、关节炎、皮疹等。

7　病例

【病史】 男性，32岁。昨晚食用生毛蚶后，自觉腹部不适，阵发性绞痛，腹部疼痛后出现腹泻，为稀水样便，量较大，未见脓血。腹泻后腹痛可短暂好转，几分钟后，腹痛、腹泻再次出现。

【查体】 体温38℃，呼吸略促，口唇干燥。心肺听诊无明显异常。腹部平坦，柔软。全腹压痛，左下腹部压痛明显，腹部未触及包块。

【分析】 病人既往健康。该病人的发病与进食生毛蚶关系密切，同时有腹痛、腹泻、发热等症状，诊断急性肠炎可能性大，应行血、便常规检查。无条件者，可口服或经静脉给予抗生素和补充液体。一般情况下，病人经治疗后几小时内症状既可得到缓解，如无缓解，应转诊。

【中图分类号】R44

【文献标识码】A

【文章编号】1672-7185（2016）05-0041-02

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.05.022

收稿日期：（2016-03-19）