胸痛

吴钟琪



胸痛

吴钟琪

【摘要】文章主要介绍胸痛的病因、临床特点及诊断要点和处理原则。

【关键词】胸痛；诊断；处理原则

1　胸痛的常见病因

胸痛主要由胸部疾病引起，少数可由其他部位的病变造成；胸痛的程度因个体差异，可与原发病情的轻重不完全一致。胸痛的常见病因见表1。

2　胸痛的临床特点及诊断要点

2.1诊断思维及流程 诊断胸痛要根据胸痛的部位、性质、持续时间、影响因素和伴随症状以及病人的性别、年龄来诊断（图1）。

2.2不同类型胸痛的临床特点及诊断要点 不同类型胸痛在临床上有不同的表现，诊断要点不同，处理措施也不同（表2）。

3　处理原则及紧急处理措施

3.1疑诊心血管性胸痛 应进行动态的心电图观察、心肌酶学与肌钙蛋白化验，以筛查出心肌梗死病人。心绞痛病人可以考虑就地治疗；对心肌梗死者无条件进行溶栓等血管再通治疗时，应考虑转往上级医院进一步治疗。

3.2疑诊夹层动脉瘤 应给予静脉紧急降压治疗，使血压降至＜149/90 mm Hg。有条件可做血管彩超检查，并尽快考虑转往上级医院进一步治疗。

3.3疑诊肺梗死 应考虑做紧急血气分析、拍胸片、动态观察心电图的Ⅰ、Ⅲ导联的S波、T波的改变，有条件应做肺CT检查，并应尽快转往上级医院进一步诊治。

3.4疑诊反流性食管炎、食管裂孔疝 应做胃肠钡餐透视以明确诊断。

3.5疑诊肺部疾病 应行胸部X线检明确病变，有条件行肺CT检查。

4　病例

4.1病例1 【病史】 女性，43岁。因反复发作性胸痛3年、加重1 d来诊。病人3年来反复发生心前区疼痛，以左胸痛为主，呈烧灼样，有时放散到背部，白天夜间均有发作，发作与情绪有关，活动后加重，多种扩血管药物不能缓解疼痛，多次心电图检查均显示有T波低平和倒置改变。既往身体健康，未绝经，其父有冠心病。

【查体】 血压120/80 mm Hg，心率96次/min。无其他阳性体征。

【辅助检查】 心电图T波倒置改变。

【分析】 此病人的胸痛特点与心绞痛非常类似，但心电图改变无特征性，再结合病人为中年女性，未绝经，无高血压、糖尿病等冠心病危险因素，应考虑行运动心电图检查或心得安试验。最终诊断考虑心脏神经官能症可能性较大，但应慎重下结论。可试用抗焦虑治疗观察疗效。对严重影响工作与生活者，应考虑转往上级医院进一步确诊。

4.2病例2 【病史】 男性，47岁。因胸痛1年、加重1周、持续不缓解1 d而来诊。病人1年来经常在体力活动后出现胸痛，位于前胸正中，伴左肩及后背部酸胀感，为压榨性。近1周疼痛加重，渐呈持续性。既往病人有高血压病史、无糖尿病史。

【查体】 血压150/100 mm Hg，心率84次/min。

表1　胸痛的常见病因

图1　胸痛的病因及诊断步骤

表2　不同类型胸痛的诊断要点及处理措施

【辅助检查】 心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联有小q波，V1～V4导联ST段抬高0.1～0.3 mV。胸部X线无明显异常。

【分析】 根据该病人胸痛的部位、性质及病史和心电图特点，考虑有3种疾病的可能：①心绞痛；②心肌梗死；③夹层动脉瘤。进一步诊断需进行下列检查：①心电图的连续动态观察，主要观察ST段的变化情况；②心肌酶学与肌钙蛋白检查；③胸片有无心影的增大、纵隔的增宽。心肌酶学异常，特别是肌钙蛋白升高，并有心电图动态变化，可以考虑为心肌梗死；心肌酶不高则心绞痛可能性大；否则夹层动脉瘤可能性大。

【中图分类号】R44

【文献标识码】A

【文章编号】1672-7185（2016）05-0024-03

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.05.014

收稿日期：（2016-03-19）