发热

黄彦红



发热

黄彦红

【摘要】文章主要介绍发热的病因、临床表现及发热待查的诊断程序及要点。

【关键词】发热；临床表现；诊断；转诊

各种原因引起的体温超出正常范围称为发热。发热是人体防御疾病的一种反应。判定发热，以测量体温升高为准。一般腋温＞37℃，尤其＞37.2℃，可认为有发热。临床上按热度高低将发热分为低热（37.3～38℃）、中等度发热（38.1～39℃）、高热（39.1～41℃）及超高热（＞41℃）。有些发热原因易查，有些发热原因一时难以查明。当体温＞38.5℃、发热时间超过2～3周，经完整的病史询问、全面的体格检查及常规实验室检查仍不能明确诊断者，称为发热原因待查。

1　发热的病因

引起发热的病因甚多，临床上大致可分为感染性与非感染性两大类，以前者最为多见。

1.1感染性发热 占发热疾病的绝大多数，包括各种病原体（如病毒、肺炎支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、寄生虫等）引起的各种急、慢性传染病和急、慢性全身与局灶性感染引起的发热。

1.2非感染性发热 常见可引起非感染性发热的疾病有：①结缔组织病，如风湿热、系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎等；②血液病，如白血病、恶性淋巴瘤、恶性网状细胞病等；③恶性肿瘤，如癌、肉瘤等；④变态反应，如药热、血清病等；⑤物理性及化学性损害，如热射病、大手术后、骨折、大面积烧伤、急性胰腺炎等；⑥神经源性，如脑出血、自主神经功能紊乱等；⑦其他，如甲状腺功能亢进、严重失水或出血、无菌性脓肿、内脏血管栓塞、组织坏死等。

2　发热的临床表现

发热一般可分为3个阶段。

2.1体温上升期 表现为皮肤苍白、烦躁、畏寒、无汗或寒颤。体温上升有两种方式：一种是体温急剧升高（骤升型），于几十分钟至几小时之内达到高峰，并常伴有寒颤，见于大叶性肺炎、疟疾等；一种为缓升型，体温逐渐上升，多不伴寒战，如伤寒、结核等。

2.2体温持续期 表现为皮肤潮红而灼热，呼吸加快加强、出汗等。此期体温已达高峰，可持续数小时（如疟疾）至数天（如肺炎、流行性感冒）或数周（如伤寒）。

2.3体温下降期 由于病人大量出汗，丧失大量的体液，可出现血压下降，甚至休克，尤其在年老体弱及患有心血管疾病的病人较易发生。体温下降方式有两种：一种为骤退，体温于数小时内骤退至正常，常伴有大汗（如疟疾、大叶性肺炎等）；另一种为渐退，体温于数日内逐渐降至正常（如伤寒、风湿等）。

许多发热疾病具有特殊的热型，在诊断和鉴别诊断上有一定的意义。常见的特殊热型如下。①稽留热：体温持续于39～40℃，达数天或数周之久，24 h内体温波动≤1℃。可见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、恙虫病等急性传染病的极期。②弛张热：体温＞39℃，但波动度大，1 d内体温差别＞2℃，且体温低限仍高于正常水平。见于风湿热、败血症、脓毒血症、肺脓肿、严重肺结核等，也可见于伤寒、副伤寒。③双峰热：体温曲线在24 h内有两个高热波峰，形成双峰。可见于黑热病、恶性疟、大肠杆菌败血症、绿脓杆菌败血症等。④间歇热：体温突然上升达＞39℃，往往伴有恶寒或寒战，历时数小时后又下降至正常，伴大汗淋漓。经一至数天，体温又再突然升高。如此反复发作，是为间歇热。可见于间日疟、三日疟、化脓性局灶性感染等。⑤波状热：体温在数天内逐渐上升至高峰，然后在数天内逐渐下降至常温或微热状态，不久又再发，呈波浪式起伏。可见于布氏杆菌病、恶性淋巴瘤、脑膜炎等。⑥再生热：又称回归热。热型特点是高热期与无热期各持续若干天，迅速升高、迅速下降，周期地互相交替。见于回归热、鼠咬热等。⑦双相热：第1次热程持续数天，然后经一至数天的解热又突然发热，热程持续数天而突然解热。可见于某些病毒感染，如脊髓灰质炎、淋巴细胞脉络丛脑膜炎、登革热、麻疹以及病毒性肝炎等。⑧不规则热：发热无一定规律。可见于风湿热、流行性感冒、支气管肺炎、肺结核及癌性发热等。

3　发热待查的诊断程序及要点

3.1详细询问病史

3.1.1既往史、家族史和生活环境的调查 ①如有颜面或其他部位的疖肿，手指或皮肤刺伤，腹部手术和拔牙，尿路和胆囊结石等，有利于败血症、脓肿（肝肾膈下）、感染性心内膜炎、尿路及胆道感染的诊断；②阿米巴痢疾的既往史，常可为阿米巴肝脓肿的诊断提供线索；③关节炎、肌痛、皮疹、日光过敏、反复腹痛（胸膜炎、心包炎）、蛋白尿等既往史，有利于结缔组织病及其相关疾病的诊断；④对恶性肿瘤和结缔组织病、变态反应性疾病，应询问家族史；⑤对结核病患者应询问既往史和预防接种史；⑥询问近期有无服药史和预防接种史，有利于药物热和血清病的诊断；⑦询问动物接触史和饲养史、作业环境史、野浴史和传染病流性地区居住史，有利于某些地方病和流行病的诊断。

表1　发热的发病情况或伴随症状与疾病的关系

3.1.2 了解发病情况、伴随症状及诊治经过 了解发热的发病情况及伴随症状，对正确的诊断疾病具有重要意义，其关系见表1。

3.2热型及热程的监测 监测体温3～4次/d，制成准确的体温曲线，以分析热型，帮助诊断。通常感染性发热多见于午后；结缔组织病等多见于午前。

此外，临床上根据发热持续的时间长短将发热分为短、中、长程3种。①短程发热：发热＜2周。②中程发热：发热2周～2个月。③长程发热：发热＞2个月。短、中程发热以感染性疾病为多见。长程发热则以肿瘤、结缔组织病可能性大，热程越长，后者的可能性越大。

3.3体格检查

3.3.1全身皮肤、黏膜检查及全身营养状况 恶病质提示重症结核、恶性肿瘤，注意有无皮疹及皮疹类型：面部蝶形红斑、指端及甲周红斑提示为系统性红斑狼疮；环形红斑见于风湿热；玫瑰疹见于伤寒和副伤寒；软腭、腋下条索状或抓痕样出血点见于流行性出血热；睑结膜及皮肤少许淤点、紫癜见于再生障碍性贫血、急性白血病及恶性组织细胞病；有皮肤疖肿者要考虑为败血症及脓毒血症。

3.3.2全身浅表淋巴结检查 全身淋巴结肿大见于细菌感染（特别是结核菌感染）、传染性单核细胞增多症、坏死增生性淋巴结病、血管免疫母细胞性淋巴结病、恶性组织细胞病、白血病、霍奇金病、淋巴病等。

3.3.3头颅检查 结膜充血多见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒；扁桃体肿大伴脓点为化脓性扁桃体炎；外耳道流出脓性分泌物为化脓性中耳炎；乳突红肿伴压痛，为乳突炎；颈强提示有脑膜刺激征，见于脑膜炎或脑膜脑炎。

3.3.4心脏检查 心率增快应想到风湿热、甲状腺功能亢进及嗜铬细胞瘤等。心脏扩大和新出现的收缩期杂音提示为风湿热；对原有心脏瓣膜病者随访中有杂音性质改变，要考虑为感染性心内膜炎。

3.3.5肺部检查 一侧肺局限性叩浊、语颤增强、有湿啰音提示为大叶性肺炎；两侧肺下部叩浊、呼吸音及语颤减低提示胸腔积液，在年轻病人以结核性胸膜炎多见。

3.3.6腹部检查 胆囊点压痛，墨菲氏征（Murphysign）阳性伴皮肤巩膜黄染，提示胆囊炎、胆石症；肝大质硬、表面有结节，提示肝癌发热；肝脾大可见于白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病；季肋点压痛、肾区叩痛，提示上尿路感染。

3.3.7四肢与神经系统检查 杵状指伴发热可见于肺脓肿、支气管扩张；关节红肿压痛见于风湿热、红斑狼疮，类风湿性关节炎时表皮多不红。脑膜炎刺激征见于中枢神经系统感染。

3.4辅助检查

3.4.1初步检查 ①血常规，白细胞总数、红细胞总数、血红蛋白定量、红细胞比容、血小板计数；②尿常规，蛋白、糖、尿胆素原及尿沉渣镜检；③便常规及便潜血；④血沉、C反应蛋白；⑤肝功能及病毒性肝炎标志物检查；⑥胸部X线检查。

3.4.2确诊检查 根据病史、临床症状、体征及初步检查结果综合判断、初步确诊后，进一步做相应的检查，以确定诊断。

3.5诊断性治疗 若临床高度怀疑为某一疾病，但无病原学或组织学证据，可行诊断性治疗，如试验性抗结核治疗。若试验性治疗有效可证实诊断。

4　发热待查的处理原则和转诊指征

①对所有发热病人在未明确诊断之前，不要轻易应用抗生素和退热药，更不能使用糖皮质激素，以免掩盖病情而贻误诊断和治疗，应在查明发热原因后对因治疗。

②对发热病人若肯定为细菌感染时，应合理选择抗生素治疗，不要频繁更换抗生素；若抗感染治疗3 d仍体温不降或病情加重，应转上级医院会诊或住院治疗。

③对疑为传染病引起的发热病人应转传染病院进一步诊治。

④对伴有中枢神经系统症状的发热病人，应尽早转上级医院诊治。

⑤对疑为恶性肿瘤、结缔组织病及其他不明原因长期发热的病人，应转上级医院进一步诊治。

⑥对高热中暑、术后发热、高热谵妄、抽搐及婴幼儿高热应采用物理降温等措施。

【中图分类号】R44

【文献标识码】A

【文章编号】1672-7185（2016）05-0018-03

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.05.012

收稿日期：（2016-03-19） （2016-03-19）