儿童腹泻病的治疗

杨丽琪　毛桂龙（.辽宁省抚顺矿务局总医院儿科，3008；.北京京都儿童医院儿内科）



儿童腹泻病的治疗

杨丽琪1毛桂龙2
（1.辽宁省抚顺矿务局总医院儿科，113008；2.北京京都儿童医院儿内科）

【摘要】文章介绍儿童腹泻病的治疗。

【关键词】腹泻病；儿童；饮食疗法；液体疗法；药物治疗；迁延性和慢性腹泻病；家庭治疗

doi﹕10.3969/j.issn.1672-7185.2016.04.004

自1991年推出第1版《腹泻病诊断治疗指南》，原卫生部于1992年制定并发布了《中国腹泻病诊断治疗方案》至今，对提高我国腹泻病的诊治水平和降低腹泻病的病死率起到了重要作用。但目前在临床腹泻的治疗中，尚存在不合理应用抗生素和过多使用静脉补液等问题。

近年来，腹泻病的治疗取得两项重要成果：①总渗透压245 mOsm/L的“低渗”ORS配方有助于缩短腹泻持续时间、减少大便的量、减少静脉补液；②补充锌有利于缩短腹泻病程、减轻病情，并预防未来2～3个月内的腹泻复发。

中华医学会儿科学分会消化学组、感染学组和“中华儿科杂志”联合制订的儿童腹泻病诊治原则的建议方案中也特别强调了尽早口服补液、继续喂养、脱水征的识别、补锌治疗，提倡母乳喂养，并推荐应用新ORS配方。

腹泻病的治疗原则：调整饮食、早期进食、预防和纠正脱水、合理用药、加强护理、预防并发症。

1　急性腹泻的治疗

1.1饮食疗法 禁食仅限于严重呕吐、重度脱水患儿，时间4～6 h，不主张更长时间禁食。轻度脱水患儿可继续喂养，中重度脱水患儿一旦脱水纠正可继续喂养。腹泻时进食和吸收减少，而肠黏膜损伤的恢复，发热时代谢旺盛，侵袭性肠炎丢失蛋白等因素使得营养需要量增加，如限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良，并发酸中毒，以致病情迁延不愈影响生长发育。继续喂养能加速肠道功能的恢复，包括消化和吸收多种营养素的能力。

母乳喂养儿继续母乳喂养，＜6个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳，＞6个月的患儿可继续使用已经习惯的日常食物。可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其他代乳晶，由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食。鼓励患儿进食，如进食量少，可增加喂养餐次。避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物。病毒性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可暂时改喂低（去）乳糖配方奶，时间1～2周，腹泻好转后转为原有喂养方式。

1.2纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡

1.2.1口服补液 用于脱水的预防，适用于轻度或中度脱水而无严重呕吐且无周围循环障碍的患儿。新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他合并症的患儿不宜口服补液。

脱水的预防：从患儿腹泻开始，就应给予口服足够液体以预防脱水。母乳喂养儿应继续母乳喂养，并且增加喂养的频次及单次喂养的时间；混合喂养的婴儿，应在母乳喂养基础上给予ORS或其他清洁饮用水；人工喂养儿选择ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水或清洁饮用水。建议在每次稀便后补充一定量的液体（＜6个月，50 mL；6个月～2岁，100 mL；2～10岁，150 mL；＞10岁能喝多少给多少）直到腹泻停止。新ORS配方，氯化钠2.6 g/L、无水葡萄糖13.5 g/L、氯化钾1.5 g/L、柠檬酸钠2.9 g/L，加水至1 000 mL；组分，钠75 mmol/L、氯65 mmol/L、葡萄糖75 mmol/L、钾20 mmol/L、柠檬酸10 mmol/L，渗透压245 mOsm/L。

考虑到各国和各地区的具体情况，“低渗”ORS的组成有1个允许范围：总溶质浓度（包括葡萄糖）200～300 mmol/L、钠60～90 mmol/L、葡萄糖至少相当于钠的浓度、钾15～25 mmol/L、柠檬酸8～12 mmol/L、氯化物50～80 mmol/L。

轻至中度脱水：口服补液及时纠正脱水，应用ORS，用量（mL）=体重（kg）×（50～75），4 h内服完；密切观察患儿病情，并辅导母亲给患儿服用ORS液。

以下情况提示口服补液可能失败：①持续、频繁、大量腹泻［＞10～20 mL/（kg・h）］；②ORS液服用量不足；③频繁、严重呕吐；④如果临近4 h，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案。4 h后重新评估患儿脱水状况，然后选择适当的方案。

1.2.2液体疗法 液体疗法包括生理需要量、累计损失量和继续丢失量。对于腹泻患儿，以上3部分液体均需要补充。

1.2.2.1补充生理需要量 生理需要量涉及热量、水和电解质。维持液量和电解质直接与代谢率相关。故正常生理需要量的估算可按热量需求计算，一般按每代谢100 kcal热量需100～150 mL水；年龄越小，需水相对越多，故也可按简易计算表计算。

生理需要量的两种计算方法如下。①100/50/20法：体重0～10 kg，需要的液体量100 mL/（kg・d）；体重11～20 kg，需要的液体量1 000 mL+＞10 kg体重数×50 mL/（kg・d）；体重＞20 kg，需要的液体量1 500 mL+＞20 kg体重数×20 mL/（kg・d）。②4/2/1法：体重0～10 kg，需要的液体量4 mL/（kg・d）；体重10～20 kg，需要的液体量40 mL/h+＞10 kg体重数×2 mL/h；体重＞20 kg，需要的液体量60 mL/h+＞20 kg体重数×1 mL/h。

生理需要量尽可能口服补充，不能口服或不足者可以静脉滴注1/5～1/4张含钠液，同时给予生理需要量的钾。发热、呼吸加快的患儿应适当增加进液量；营养不良者应注意热量和蛋白质的补充；必要时用部分或全静脉营养。

1.2.2.2补充累计损失量 根据脱水程度及性质补充，即轻度脱水约30～50 mL/kg（体重）；中度为50～100 mL/kg；重度为100～120 mL/kg。通常对低渗性脱水补2/3张含钠液；等渗性脱水补1/2张含钠液；高渗性脱水补1/5～1/3张含钠液，如果临床上判断脱水性质有困难，可先按等渗性脱水处理。补液的速度取决于脱水程度，原则上先快后慢。对伴有循环不良和休克的重度脱水患儿，开始时应快速输入等张含钠液（生理盐水或2∶1等张液），按20 mL/kg于30 min～1 h输入。其余累计损失量补充常在8～12 h完成。出现排尿后应及时补钾。对于高渗性脱水，需要缓慢纠正高钠血症（每24 h血钠下降＜10 mmol/L），也可在数天内纠正。

1.2.2.3补充继续丢失量 在开始补充累计损失量后，腹泻、呕吐、胃肠道引流等损失大多继续存在，以致体液继续丢失，对此必需进行评估，根据实际损失量用类似的溶液补充。

1.2.3重度脱水 第一阶段：改善循环（扩容），2∶1等张含钠液或生理盐水20 mL/kg，0.5～1 h输入。第二阶段：继续纠正累计损失，低渗性脱水用2/3张含钠液；等渗性脱水1/2～2/3张含钠液；高渗性脱水用1/3张含钠液。8～12 h完成。第三阶段：继续补液阶段，补充继续损失量和生理需要量用1/3～1/2张含钠液，12～16 h完成。常用溶液成分见表1。

1.2.4补钙、补镁治疗

1.2.4.1补钙 如患儿补液过程中出现惊厥、手足搐搦，可用10%葡萄糖酸钙每次1～2 mL/kg，最大量≤10 mL，用等量5%～10%葡萄糖液稀释后缓慢推注。

1.2.4.2补镁 在补钙后手足搐搦不见好转反而加重时要考虑低镁血症，可测定镁浓度，同时用25%硫酸镁，每次0.1～0.2 mL/kg，深部肌内注射，2～3次/d，症状消失后停用。

1.3药物治疗

1.3.1控制感染 水样便腹泻患儿（约占70%）多为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不需用抗生素治疗，应合理使用液体疗法，可选用微生态制剂和黏膜保护剂辅助治疗。如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是对重症患儿、新生儿、小婴儿和衰弱患儿（免疫功能低下）应选用抗生素治疗。黏液、脓血便患儿（约占30%）多为侵袭性细菌感染，应根据临床特点，针对病原菌经验性选用抗菌药物，再根据便细菌培养和药敏试验结果进行调整。大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门菌所致感染常选用庆大霉素、卡那霉素、氨苄青霉素、红霉素、氯霉素、头孢霉素、诺氟沙星、环丙沙星、呋喃唑酮、复方新诺明等。金黄色葡萄球菌肠炎、伪膜性肠炎、真菌性肠炎应立即停用原使用的抗生素，根据症状可选用万古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌药物治疗。婴幼儿选用氨基糖苷类及其他副作用较为明显的抗生素时应慎重。

腹泻患儿须行便常规检查和pH试纸检测。用药后48 h如病情未见好转，可考虑更换抗生素；用药的第3天须进行随访；强调抗生素疗程要足够；应用抗生素前应首先行便标本细菌培养和病原体检测，以便依据分离出的病原体及药物敏感试验结果选用和调整抗菌药物。

1.3.2肠道微生态疗法 有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，控制腹泻。常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌、酪酸梭状芽胞杆菌、地衣芽胞杆菌、腊样芽胞杆菌、枯草芽胞杆菌、鼠李糖乳杆菌、布拉酵母菌等制剂。1.3.3 肠黏膜保护剂 能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能，与肠道黏液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能，阻止病原微生物的攻击，如蒙脱石粉。

1.3.4避免用止泻剂 如洛哌丁醇，因为具有抑制胃肠动力的作用，增加细菌繁殖和毒素的吸收，对于感染性腹泻有时是很危险的。

1.3.5抗分泌治疗 脑啡肽酶抑制剂消旋卡多曲可以通过加强内源性脑啡肽抑制肠道水、电解质分泌，可以用于治疗分泌性腹泻。

1.3.6补锌治疗 急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，＞6个月的患儿，补充元素锌20 mg/ d；＜6个月的患儿，补充元素锌10 mg/d，共10～14 d。元素锌20 mg相当于硫酸锌100 mg、葡萄糖酸锌140 mg。

表1　常用溶液成分表

2　迁延性和慢性腹泻的治疗

因迁延性、慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症，病情较为复杂，必须采取综合治疗措施。积极寻找病因，针对病因进行治疗，切忌滥用抗生素，避免顽固的肠道菌群失调。预防和治疗脱水，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。继续喂养有利于促进康复，禁食不利于患儿康复和发育。

2.1调整饮食，继续母乳喂养 人工喂养儿应调整饮食，保证足够热能。＜6个月婴幼儿用牛奶加等量米汤或水稀释，或用发酵奶（即酸奶），6次/d；＞6个月婴儿可用已习惯的平常饮食，如选用加有少量熟植物油、蔬菜、鱼末或肉末的稠粥、面条等，由少到多，由稀到稠。

2.2糖源性腹泻 以乳糖不耐受最多见。治疗宜采用去双糖饮食，可采用去（或低）乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。

2.3过敏性腹泻 以牛奶过敏较常见。避免食入过敏食物，或采用口服脱敏喂养法，不限制已经耐受的食物。婴儿通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸为基础的配方奶或全要素饮食。

2.4要素饮食 由氨基酸、葡萄糖、中链甘油三酯、多种维生素和微量元素组成，适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合征者。

2.5静脉营养 用于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者。推荐方案：脂肪乳剂2～3 g/（kg・d），复方氨基酸2～2.5 g/（kg・d），葡萄糖12～15 g/（kg・d），电解质及多种微量元素适量，液体120～150 mL/（kg・d），热量50～90 cal/（kg・d）。通过外周静脉输入，好转后改为口服。

2.6其他治疗方法 有助于改善腹泻病情、缩短病程。①补充铁、烟酸、维生素A、维生素B12、维生素B1、维生素C和叶酸等有助于肠黏膜的修复；②采用辨证方药、针灸、穴位注射及推拿等中医疗法。

3　腹泻病的家庭治疗

无脱水征和轻度脱水的腹泻患儿可在家庭治疗，医生应向家长宣传家庭治疗原则。①给患儿口服足够的液体以预防脱水。②锌的补充。③持续喂养患儿。④对病情未好转或出现下列任何1种症状的患儿须及时送医院：腹泻剧烈，大便次数多或腹泻量大；不能正常饮食，频繁呕吐、无法口服给药者；发热（＜3个月的婴幼儿体温＞38℃，3～36个月婴幼儿体温＞39℃），明显口渴，发现脱水体征，如眼窝凹陷、泪少、黏膜干燥或尿量减少等，意识改变，如易激惹、淡漠、嗜睡等；便带血；年龄＜6个月、早产儿，有慢性病史或合并症。

【中图分类号】R725

【文献标识码】A

【文章编号】1672-7185（2016）04-0006-04

收稿日期：（2016-01-26）