嵌入式加强植骨治疗长骨干骨折术后骨不连情况调查研究

沙广钊 范磊 宋良玉 周生瑞

嵌入式加强植骨治疗长骨干骨折术后骨不连情况调查研究

沙广钊 范磊 宋良玉 周生瑞

目的 探讨经骨折端嵌入式加强植骨并加压固定治疗四肢长骨干骨折术后非感染性骨不连的手术方法和临床效果。方法 选取手术治疗42例股、胫、肱骨骨干骨折内固定术后非感染性骨不连，先取除原内固定物将骨折端新鲜化，打通髓腔，在上、下骨折端开槽长1.0～1.5 cm，宽为骨髓腔横径，深度为全层骨皮质，取自髂骨植骨块和足量的骨条，植入骨槽及断端。骨折端复位加压固定。结果 本组再次手术后未出现内固定物或外固定器失败，切口正常愈合，无感染并发症。手术时间60～120 min，平均（80±20）min，失血量120～600 mL，平均（360±120）mL。术后42例获随访14～26个月，平均（16±6）个月，42例均顺利愈合。结论 骨折端新鲜化，开槽嵌入式加强植骨并加压固定治疗长骨干骨折术后非感染性骨不连操作简便，愈合率高，疗效满意。

长骨干骨折；骨不连；嵌入式植骨；加压固定

四肢长骨干骨折术后骨不连在临床上较常见，其原因包括全身性因素，生物学因素，技术性因素[1]，其中技术性因素多见。目前最常用的治疗方法主要有手术复位植骨固定或骨搬迁转移加压固定，但治疗和康复时间偏长，仍可能出现一些术后并发症。因此骨科医生一直在探讨和应用促进骨折愈合进程的方法。本研究采用手术治疗42例四肢长骨干骨折术后非感染性骨不连，先取除原内固定物（大部分内固定物已失效）打通髓腔，将骨折端新鲜化，断端间开槽嵌入式加强植骨，并行加压钢板或带锁髓内钉固定内固定或外固定器加压固定，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组42例，男26例，女16例；年龄22～72岁，平均（48±12）岁；骨折部位：股骨干18例；胫骨干12例；肱骨干8例；尺骨干4例。致伤原因：车祸24例，高处坠落伤12例，砸伤6例。42例原始伤均为新鲜闭合性骨折。骨折按AO分型，A型18例，B型16,C型8例。原固定方法：钢板固定共24例，其中失效22例；带锁髓内钉固定12例，其中失效6例，另外全程静力化固定6例，因应力遮挡致骨折端骨质疏松，出现营养不良性骨不连；手术时辅助捆扎2道钢丝固定6例，骨折端出现营养不良性骨不连。骨不连分型：肥大性8例，营养不良性22例，萎缩性12例。

1.2 手术方法 臂丛麻醉（上肢手术）或腰硬联合麻醉（下肢手术），少数全麻。髂前取骨。平卧位，沿原切口疤痕切开进入，取出原固定物（无论失效否）打通髓腔，将骨折端新鲜化，复位后经上下骨折端开槽，长1.0～1.5 cm，宽为骨髓腔直径，深度为全层骨皮质，取自髂前髂嵴处植骨块（与开槽大小一致）和足量的骨条，骨块嵌入骨槽植骨及骨条加强植骨，加压钢板内固定，或带锁髓内钉加压内固定或外固定器加压固定。缝合、引流、包扎。

2 结果

本组再次手术后未出现内固定物或外固定器失败，切口正常愈合，无感染并发症。手术时间60～120 min，平均（80±20）min，失血量120～600 mL，平均（360±120）mL。本组术后42例获随访14～26个月，平均（16±6）个月，42例均顺利愈合。其中采用外固定器（单臂外固定，李启鸿式半环外固定器及单边杆式外支架）外固定22例，骨折新鲜化20例，加强植骨22例，骨不连全部一期和二期愈合，另2例为肥大型骨不连，仅开槽植骨直接用单臂外固定器加压固定，术后10个月骨折愈合。见图1。采用钢板（加压板，锁定板，解剖板）内固定15例，骨折新鲜化15例，加强植骨15例，骨不连均为一期或二期愈合；采用带锁髓内钉重新加压固定5例，骨折端新鲜化及加强植骨5例，满3个月后改为动力化固定，骨折均一期或二期愈合。

图1 股骨骨折术后骨不连嵌入式加强植骨外固定器固定手术前后X线片注：a.股骨骨折钢板固定失效骨不连X线片；b.嵌入式加强植骨单臂外固定器加压固定术后正位片；c.术后10个月骨愈合X线正位片

3 讨论

四肢长骨干有其解剖学上的特殊性，周围有较发达的肌肉，即使小腿胫骨后及前外侧也有强大的肌群保护，血供丰富，骨折后如采用保守治疗，骨折端通过膜内化骨和血肿肌化软骨成骨的方式，多能自然愈合或畸形愈合，少见骨折不愈合或骨不连者[2]，肢体功能也能得到较好的恢复（或遗留一定的功能障碍）。骨不连的原因中，技术性因素多见，而且是医源性因素常见，如手术剥离过多、感染、骨缺损、固定失效、过早不适当的活动等因素。本组所见长骨干骨不连，多是医源性因素，特别是固定物失效以及部分骨缺损和术中未植骨者，手术干扰致血供减少，营养不良性及萎缩性骨不连占较大比例[3]。因此如何预防和减少骨不连应从治疗方面入手，首先在于治疗原则得当，其次是治疗技术特别是闭合复位或微创技术的提高，固定要确实可靠。

3.1 再手术固定方式的选择 （1）外固定器固定：外固定器有单臂外固定器和环形外固定器。单臂外固定器使用简单，在加强植骨后，使用单臂外固定器固定确实，有持续加压之功能，同时，在固定下肢时，可以扶拐非负重或部分负重性行走，并定期进行骨折端的再加压，有利于骨折愈合，是治疗长骨干骨不连最常用的固定方法。笔者使用单臂外固定器治疗骨不连，随访中发现，骨不连治疗后最快愈合时间为6个月，对于肥大性骨不连，有时不植骨，直接加压固定也能获二期愈合。加压固定促进骨折愈合已为大家所共识[4]。外固定器加压固定对骨质疏松者，易出现固定钉松动，固定效果不持续，对老年骨质疏松者，不作首选。（2）髓内钉固定：髓内钉固定为中心固定，其置入的微创技术较为成熟，扩髓后骨折端闭合的情况下固定，其产生的骨泥可起到髓内植骨的作用[5]。在治疗非萎缩性尤其是肥大性骨不连的患者作为首选。对钢板固定失效所致的骨不连，先取除钢板，断端加强植骨后，采用髓内钉固定仍可行。（3）钢板：特别是锁定钢板的使用，对治疗骨质疏松型骨不连有较大的优势。这种情况下，尽量使用长钢板，加强植骨后，固定板可行一次性加压固定，长板用分散安装螺钉来降低单一螺钉承受的压力，减少螺钉拔出的机会。不论是普通加压板还是锁定板，螺钉的数量应多于在治疗新鲜骨折时的数量[6]。

3.2 骨折端新鲜化处理 骨折端新鲜化处理适用于所有萎缩性和大部分营养不良性骨不连。操作时首先要去除骨折端的纤维疤痕组织，尽可能咬除硬化骨到新鲜血液渗出[7]。在骨折端一侧开槽长1.0～1.5 cm，宽为骨髓腔直径，深度为一侧骨皮质厚度，为嵌入植骨和加强植骨做好准备，直接加压固定，钢板固定或髓内钉固定或外固定器固定均为可选方法[8]。

3.3 植骨的选择 自体髂骨的松质骨是植骨的首选来源。通过修剪为主要的一块嵌入式植骨块，保证上下骨端有可靠的对合连结，骨折端用骨条、骨屑、松质骨加强植骨。在稳定可靠的固定下，植骨成活率、融合率高[9]。术后1～2个月影像学即有植骨存活及愈合的表现。骨折端新的出血尽量保留，不作冲洗。笔者认为骨折端的血肿内含有丰富的成骨因子，犹如液态植骨，这时形成的血肿依然通过机化、软骨化骨过程形成新的骨痂，能促进骨折愈合。另外对促进骨折愈合因子的使用，临床上早已自体骨髓移植及BMP类物质，有较明显地促进骨折愈合作用[10]。有条件时可以使用。

3.4 术后治疗和康复训练 骨折植骨复位固定后，常规抗凝，预防肢体深静脉血栓形成，改善伤肢微循环，预防切口、钉道感染等治疗仍很重要。伤肢骨折只有在正常生理刺激和代谢下才能顺利愈合[11]。指导患者术后康复训练，每月复查1次，直至骨折愈合。

[1] 谭磊，周方，张志山，等.非感性四肢长骨骨折不愈合的原因分析与治疗[J].中华创伤杂志，2013,18(7):592-593.

[2] 曾炳芳，康庆林.四肢骨不连外科学[M].北京：人民军医出版社，2010:351-352.

[3] 肖志林，邓继强，徐杰，等.股骨干骨折带锁髓内钉内固定后骨折不愈合临床分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2012,27(6):538-539.

[4] 余洋，陈伟凯，崔伟，等.微创弹性髓钉结合外支架治疗粉碎性闭合胫腓骨干骨折[J].中国骨伤，2015,28(5):415.

[5] 丁清和，张弛，周阳升，等.股骨干骨折髓内钉内固定术后骨不连的成因分析及其手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2014,29(10): 1043-1044.

[6] 徐强，王小兵，刘显东.股骨干骨折术后骨折不愈合的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28(8):773.

[7] 刘千祥.四肢长骨骨折骨不连的原因和手术治疗探讨[J].当代医学，2014,20(14):59-60.

[8] 匡家寿.胫骨中下段骨折应用胫骨交锁髓内钉加植骨治疗的效果探讨[J].当代医学，2013,19(8):82-83.

[9] 杨国强,王世祥,殷武.外固定支架联合有限小切口植骨治疗老年桡骨远端不稳定骨折60例体会[J].当代医学，2012,18(35):78-79.

[10] 程鹏,徐影,陈约茜,等.经皮自体骨髓移植治疗骨不连及延迟愈合的研究[J].当代医学・学术版，2008,14(5):6-8.

[11] 巫开解,陈伯泉.手术内固定法治疗粉碎性股骨髁上骨折的疗效探讨[J].当代医学，2013,19(22):105.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.30.032

江苏 221300 江苏省邳州市人民医院骨科 （沙广钊 范磊宋良玉 周生瑞）

沙广钊 E-mail：462950232@qq.com

doi:10.3969/j.issn.1009-4393.2016.30.033