膝关节后侧入路治疗累及胫骨后侧平台骨折的研究

邱军荣 陈超 吴根发 黄志虎

膝关节后侧入路治疗累及胫骨后侧平台骨折的研究

邱军荣 陈超 吴根发 黄志虎

目的 探索膝关节后侧入路应用于累及胫骨后侧平台骨折的手术方法和临床效果。方法 选取累及胫骨后侧平台骨折患者24例进行研究，入选病例均采用膝关节后侧入路手术治疗且随访资料完整，采用回顾性分析的方法研究其随访资料，采用Rasmussen膝关节功能评分对其膝关节恢复程度进行评价。结果 24例患者均在术后接受完整随访，随访时间12～36个月，平均23.5个月。入选病例均实现骨性愈合，末次随访Rasmussen平均得分为26.9分，优14例，良10例，优良率为100%。膝关节功能良好，全部患者对术后恢复效果非常满意。结论 膝关节后侧入路手术治疗累及胫骨后侧平台骨折有着术野清晰、创伤较小、固定简单等特点，且手术疗效显著是治疗胫骨后侧平台骨折的有效术式。

膝关节后侧入路；累及胫骨后侧平台骨折

胫骨平台骨折是常见的关节内骨折，在所有的骨折类型中发生率约1%。而累及胫骨后侧平台骨折在临床上并不多见，这类骨折累及的主要范围为胫骨内外侧踝后部分的1/3[1]。其致伤机制多为膝关节处于屈曲或者半屈曲位时受到自于内外翻或者垂直方向的暴力作用，从而使得股骨踝剧烈撞击平台后方[2]。由于这类骨折的骨折线与冠状面重叠，因此在常规正位X线片上不易被发现，导致漏诊。在对此类骨折进行手术治疗时，常规方法是前内侧或者前外侧入路。但是骨折位置特殊因此无法充分暴露以及复位，且增加血管损伤的风险，江西省鹰潭市解放军184医院对膝关节后侧入路的手术方法进行了研究，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选的累及胫骨后侧平台骨折患者共24例，时间为2010年9月～2012年9月。患者均接受膝关节后侧入路治疗，且随访资料均非常完整。其中男16例，女8例，年龄18～62岁，平均年龄（41.2±10.3）岁。致伤原因：交通意外10例，高处坠落8例，重物砸伤6例。患者在术前均接受详细的CT扫描、X线片或MRI检查，明确骨折类别以及塌陷、移位情况，患者骨折类型：后外侧骨折9例，后内侧骨折8例，同时累及后内侧和后外侧7例。内固定物选择：入选患者均采用了支撑钢板内固定。

1.2 手术方法 患者入院后，均立即给予止痛、消肿等对症治疗。术前做好各项检查，带患者患肢的症状得到控制后开始进行膝关节后侧入路治疗。手术方式的选择结合患者骨折以及合并损伤的严重程度决定，本次入选的患者中未出现累及前叉韧带损伤和前侧平台骨折，因此均采用了膝关节后内侧倒“L”型入路方式[3]。

手术过程：患者局部麻醉后取俯卧位，在患者关节内侧使用马克笔做好倒“L”的入路标记（见图1）。在腘窝横纹上方约3 cm处外侧切开，沿内侧横向将腓肠肌内侧外翻到远侧，做一个长度为15～20 cm的皮肤切口。揭开筋膜皮瓣后小心分离，并注意保护近端的腓肠内侧皮神经和小隐静脉以及远端的大隐静脉和隐神经。将腓肠肌内侧头钝性分离，并拉向外侧以保护胫神经和腘动脉。将半膜肌牵开，暴露出关节囊后纵向切开，将部分比目鱼肌起点剥离，就能够看到胫骨近端后侧面以及后侧平台面了（如手术中需将外侧踝平台暴露，则可从平台后方将比目鱼肌外翻并将腘肌钝性剥离）。首先确认交叉韧带无损伤，然后观察复位骨折块位置。如果患者关节面塌陷则可使用小的骨窗穿过骨折间隙进行复位，恢复完成并修复平整后可将同为异体骨植骨进行填充固定。复位后使用克氏针固定好，使用C壁机透视效果满意后使用备好的钢板做支撑固定（见图2）。钢板的选择一般采用“L”型、“T”型或者重建钢板做预处理[4-5]。

图1 后侧入路标记

图2 C臂机透视效果

1.3 术后处理 术后作必要的预防感染、止痛消肿等对症治疗，并叮嘱患者将患肢抬高。麻醉消失后就可以鼓励患者做踝关节各项活动和股四头肌等长收缩的功能训练。后期康复训练基本原则为“早活动，晚负重”，术后3～5 d做膝关节X片复查，集合复查结果可以开始做CPM锻炼[6]。

1.4 观察指标 患者在术后3月内每隔1个月进行1次膝关节正侧位X片检查，之后调整为每3个月1次，评价术后骨折的恢复情况，必要时可做CT扫描。复查的主要项目有体格详细检查如切口皮肤愈合、活动度、感觉、动脉搏动等，并检查是否出现了内固定失效、关节僵硬、再次骨折、平台塌陷、感染、关节不稳等。另外结合Rasmussen膝关节评分评价全部入选患者末次随访的膝关节功能。

2 结果

入选患者均接受完整随访，随访时间12～36个月，平均23.5个月。结合术后X线片检查结果，患者均在术后获得骨性愈合。在末次随访中使用Rasmussen膝关节评分对其膝关节功能进行了评定，结果显示临床评分为（25.0～28.0），平均分为26.9分，其中优14例，良10例，优良率高达100%。患者术后未发生伤口不愈合、切口感染、内固定实效、血管神经损伤等严重的并发症，术后恢复良好。

3 讨论

3.1 手术入路的选择 影响胫骨平台骨折手术效果的三要素分别为内固定是否稳定、解剖复位关节面、塌陷骨折复位后植骨效果[7]。所以为了提高手术疗效，手术术式的选择要尽可能的充分暴露出骨折部位，扩大手术的操作空间，从而提高内固定、植骨和复位的效果。而采用后侧入路的方式不仅术野良好，而且也减少了入路过程损伤血管、重要神经的可能。在采用外侧切口时，要充分的暴露腓肠外侧皮神经、腓总神经，需要注意的是在手术中需注意胫前动脉和腘动脉较差，其容易损伤，因此术中切忌强力牵扯腓肠肌，必要时可切断部分腓肠肌内侧头腱性部分并将外侧平台后侧露出，减少胫前动静脉以及腓总神经损伤。手术过程简化，安全性良好。

3.2 内固定选择 从内固定方式来看，前侧入路的固定需要受到固定物和骨折块之间的压力，但是膝关节屈曲位时处于平台唇侧的剪切应力较大，单纯的拉力螺钉的承受力有限，受力超过一定范围后可发生关节面塌陷以及骨折块再移位等严重问题[8]。而后侧入路植入物采用的是后侧支撑钢板，不仅力学效果良好，而且能够充分的发挥支撑效果，提高固定的成功率。

综上所述，在胫骨后侧平台骨折中应用膝关节后侧入路治疗，能够在术中充分暴露骨折部位、简化操作难度、减少创伤、提高安全性等优势，是治疗胫骨后侧平台骨折的有效方法。

[1] 徐五.膝关节后侧入路在治疗累及胫骨后侧平台骨折中的临床应用[D].苏州大学,2014.

[2] 陈东峰.应用膝关节后侧倒L入路治疗胫骨平台后柱骨折的疗效分析[D].山东中医药大学,2014.

[3] 王加宽,王峰,陈军,等.膝关节后内侧入路支撑钢板内固定治疗胫骨后侧平台骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2013（6）：578-579.

[4] 薛升奎,韩怡,朱浩英.膝关节后内侧联合后外侧入路手术治疗胫骨平台后侧骨折效果[J].齐鲁医学杂志,2015（2）：202-203，206.

[5] 叶伟,邹中元,陈海亮,等.经皮钢板内固定对胫骨骨折的治疗效果观察[J].当代医学,2015，21（28）：47-48.

[6] 戴永平.改良膝关节后内侧入路治疗胫骨平台后侧骨折的临床效果[J].中国当代医药,2015（19）：91-93.

[7] 朱政晗.闭合复位交锁髓内钉治疗胫骨骨折临床分析[J].当代医学, 2013，19（9）：92-93.

[8] 胡孙君,陈舰,陈杰,等.经后侧入路支持钢板固定治疗胫骨平台后侧骨折[J].临床骨科杂志,2012（5）：547-548.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.34.075

江西 335000 江西省鹰潭市解放军184医院骨科 （邱军荣陈超 吴根发 黄志虎）