新月体肾炎患者肾组织炎症细胞分类的意义*

杭州市中医院肾内科 浙江省肾脏疾病防治技术研究重点实验室 (杭州 310007)

汤绚丽　张迎华　林　宜　朱晓玲　郑　洁　胡云琴



·临床病理·

新月体肾炎患者肾组织炎症细胞分类的意义*

杭州市中医院肾内科 浙江省肾脏疾病防治技术研究重点实验室 (杭州 310007)

汤绚丽张迎华林宜朱晓玲郑洁胡云琴

摘要目的：研究新月体肾炎(CreGN)患者肾小球及间质各类淋巴细胞数量及分布特点，探讨其与临床病理指标间的相关性和细胞在CreGN炎症及免疫发病机制中所起的作用。方法：选取肾活检诊断为CreGN患者30例，应用免疫组化方法检测T细胞标记CD3、亚群标记CD4及CD8、B细胞标记CD20及单核细胞标记CD68在肾小球及间质中的浸润数量及分布特点。结果：① 新月体肾炎肾小球炎症细胞基本上以CD68阳性的单核细胞为主，数量上显著多于其他炎症细胞；其次为CD8阳性的T细胞，数量上显著多于CD4阳性T细胞及B细胞。肾间质炎症细胞分布特点与肾小球类似。② 发热、Scr升高或eGFR降低者单核细胞浸润数量显著增多，抗GBM抗体阳性组T细胞及各亚群、单核细胞浸润数量显著高于阴性组。病理改变中包氏囊断裂比例高及出现小管坏死的病例部分炎症细胞数量显著增多。③ 肉眼血尿组、高血压组肾间质大部分炎症细胞浸润数量显著高于无上述表现组，eGFR降低者间质炎症细胞显著增多。病理改变中球性硬化多及出现小管坏死的病例肾间质部分炎症细胞显著增多。结论：单核细胞在新月体肾炎的炎症反应中仍然占据主导地位，能预测肾功能损害的严重程度；杀伤性T细胞参与的细胞免疫反应也起到了重要作用；部分临床病理改变与小球及间质各类炎症细胞浸润密切相关，不同的炎症及免疫机制参与不同病变的发生发展。

主题词@炎症细胞肾小球肾炎/病理学免疫组织化学

新月体肾炎(Crescentic glomerulonephritis， CreGN)不论小球或间质，其肾组织中均见大量炎症细胞浸润，以单核、淋巴细胞为主。单核细胞在新月体的形成中至关重要，而淋巴细胞的大量浸润亦加重了疾病的发展进程。本研究主要探讨CreGN患者肾小球及肾间质淋巴细胞及其亚群、单核细胞分布情况，分析炎症细胞数量与临床、实验室和病理指标间的相关性，研究不同类型的细胞参与炎症反应的程度及在CreGN中所起的作用。

对象与方法

1研究对象随机选取2008年7月至2012年12月初次住院肾活检诊断为新月体肾炎患者30例，其中男性17例，女性13例，男女比例为1.31∶1，平均年龄为53.9(18～77)岁。

2研究方法

2.1资料收集：临床指标包括性别、年龄；临床症状及体征包括有无乏力、水肿、发热、上呼吸道感染、肉眼血尿、少尿/无尿、咯血、高血压；临床诊断包括急性肾损伤(AKI)、慢性肾功能衰竭(CRF)及慢性肾小球肾炎(CGN)[1]。实验室指标包括24h蛋白尿、血尿、血清白蛋白(ALB)、血肌酐(Scr)及eGFR；免疫学指标包括ANA、ANCA、抗GBM抗体。病理指标包括新月体肾炎分类，各种病理改变包括肾小球球性硬化、节段硬化、细胞及纤维为主的新月体、包氏囊断裂、纤维素样坏死；肾间质纤维化、小管萎缩及坏死[1]。

2.2免疫组化检测方法：肾小球及间质各类炎症细胞分布：免疫组化检测单克隆抗体包括T细胞标记CD3；T细胞亚群标记CD4、CD8；B细胞标记CD20及单核细胞标记CD68，均购自福州迈新生物技术开发有限公司。采用Eli-Vision免疫组化法，柠檬酸抗原修复； 3%H2O2灭活内源性过氧化物酶；山羊血清封闭后一抗孵育1h；二抗室温孵育30min后DAB显色。

2.3结果判定：DAB显色阳性为棕褐色，定位于细胞浆。两位病理医师分别计算肾小球及肾间质阳性细胞数，并测量组织面积，以细胞数(个)/mm2表示[2]。

3统计学方法采用SPSS13.0统计学软件。各类炎症细胞浸润数量以均数±标准差表示，不同临床特征的炎症细胞分布间比较采用t检验，临床特征与炎症细胞间相关性分析采用Spearman等级相关性分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1临床特征30例CreGN患者中，临床症状大部分表现为水肿(66.7%)、乏力(40%)，其次为上呼吸道感染(26.7%)、肉眼血尿(13.3%)、咯血(13.3%)、发热(10%)及少尿无尿(6.7%)。临床诊断以急性肾损伤为主(73.3%)，其次为慢性肾功能衰竭(16.7%)，而慢性肾小球肾炎仅占10%。这些患者平均24h尿蛋白2.0±1.6g，血尿大部分为以上。血肌酐372.1±222.8μmol/L，ALB30.9±4.9g/L，eGFR25.1±21.6ml/min。血ANCA阳性20例[70%(20/29)]，ANA阳性7例[25%(7/28)]。

2肾小球及肾间质炎症细胞分布新月体肾炎肾小球炎症细胞基本上以CD68阳性的单核细胞为主，其数量明显多于其他炎症细胞(P<0.01)。淋巴细胞以CD8阳性的T细胞浸润为主，CD4/CD8比值为0.58，浸润数量显著多于CD4阳性T细胞及B细胞(P<0.05)(附图)。间质炎症细胞主要分布于小球周围及纤维化区域(附图)，各类细胞分布与小球类似，见附表。不论小球或间质，各类炎症细胞浸润数量间均有显著相关性(P<0.05)。

A：小球CD3；B：小球CD20；C：小球CD4；D：小球CD8；E：小球CD68；F：间质CD3；G：间质CD20；H：间质CD4；I：间质CD8；J：间质CD68

附图新月体肾炎肾小球及肾间质各类炎症细胞分布情况(免疫组化法，×200)

附表炎症细胞在肾小球及肾间质中分布(个/mm2)

指标肾小球肾间质CD320.2±35.8717.8±488.3CD205.0±17.4285.4±305.9CD414.2±32.5403.2±344.9CD824.5±42.7587.1±380.2CD68123.6±102.9903.2±502.6CD1380.4±1.3211.6±341.3

3肾小球炎症细胞分布与临床病理特征间的相关性分析临床表现中，发热组单核细胞浸润数量显著高于未发热组(P<0.05)。实验室检查中，Scr升高或eGFR降低者单核细胞浸润数量显著增多(P<0.05)，抗GBM抗体阳性组T细胞及各亚群、单核细胞浸润数量亦显著高于阴性组(P<0.05)。病理指标中，不同类型的新月体肾炎各类炎症细胞浸润数量并无显著差异(P>0.05)。具体病理改变上，包氏囊断裂比例高的患者肾小球CD4阳性T淋巴细胞、B淋巴细胞及单核细胞浸润数量明显增多(P<0.01)。出现小管坏死的病例CD4阳性T细胞及单核细胞浸润数量显著高于无坏死病例(P<0.05)。

4肾间质炎症细胞分布与临床病理特征间的相关性分析临床表现上，肉眼血尿组、高血压组肾间质大部分炎症细胞浸润数量显著高于无上述表现组(P<0.05)。实验室检查中，间质炎症细胞浸润数量与eGFR呈显著负相关(P<0.05)。病理指标中，与小球炎症细胞分布类似，不同类型的新月体肾炎亦未发现各类炎症细胞数量上比较差异有统计学意义(P>0.05)。具体病理改变上，球性硬化比例高者肾间质T及B淋巴细胞浸润数量明显增多(P<0.01)。出现小管坏死的病例肾间质T淋巴细胞及单核细胞浸润数量显著高于无坏死病例(P<0.05)。

讨论

剧烈的炎症反应是CreGN致病的关键，因此起吞噬杀伤作用的单核巨噬细胞在CreGN的形成中起主要作用。我们的研究也证实了不论肾小球还是肾间质，单核细胞浸润数量均显著多于其他炎症细胞。在免疫机制上，新月体肾炎包含免疫复合物及非免疫复合物介导的肾小球疾病，而淋巴细胞在免疫性疾病中发挥重要作用[3]。以往研究认为新月体肾炎主要与Th1细胞和效应T细胞相关[4]。我们研究发现不论小球或间质，T细胞浸润数量均显著高于B细胞，T细胞亚群亦均以CD8阳性的杀伤性T细胞浸润为主，因此细胞毒性杀伤作用强于辅助性免疫作用，B细胞介导的体液免疫反应亦作用甚微。

我们研究发现不论在小球还是间质，单核细胞浸润数量多者eGFR显著降低，因此单核细胞能预测肾功能损害程度。除此之外，临床特征上，发热、抗GBM抗体阳性、肉眼血尿、高血压者肾小球及间质各类炎症细胞浸润数量明显增多，提示出现上述表现的患者炎症和免疫反应较强，应加强治疗和随访。病理表现上，虽然不同类型的CreGN炎症和免疫机制参与的程度不同。已有学者报道Ⅰ型新月体肾炎肾间质辅助性T细胞及单核细胞浸润数量明显高于Ⅱ、Ⅲ型患者，但我们仅在血抗GBM阳性组发现其肾小球T淋巴细胞及单核细胞浸润数量明显高于阴性组，并未发现不同病理类型的CreGN中炎症细胞分布上的差异。我们分析原因可能是炎症或免疫反应轻重程度不同导致的。具体病理改变上，包氏囊断裂、球性硬化多，出现小管坏死者小球及间质部分炎症细胞数量明显增多，提示不同炎症细胞细胞加重疾病的进展。

总之，目前的研究结果提示单核细胞在新月体肾炎的炎症反应中仍然占据主导地位，能预测肾功能损害的严重程度；而杀伤性T细胞参与的细胞免疫反应也起到了重要作用。部分临床病理改变与小球及间质各类炎症细胞浸润密切相关，提示不同炎症及免疫机制参与不同病变的发生发展。

参考文献

[1]谭峰， 冯学亮. 新月体肾炎46例临床与病理分析[J]. 陕西医学杂志， 2002， 32(6):539-540.

[2]Otsubo S， Nitta K， Uchida K，etal. Mast cells and tubulointerstitial fibrosis in patients with ANCA-associated glomerulonephritis [J]. Clin Exp Nephrol， 2003， 7(1): 41-47.

[3]汤绚丽，林宜，朱晓玲，等. 肾间质淋巴细胞在狼疮性肾炎中的作用 [J]. 中国中西医结合肾病杂志， 2014， 15(2): 122-124.

[4]唐政，吴燕，胡伟新，等. 新月体肾炎患者肾组织中浸润细胞的分布特点及临床意义 [J]. 中华肾脏病杂志， 2000， 16(4): 256-258.

(收稿：2015-03-20)

【中图分类号】R446.6

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.03.044

*浙江省医药卫生科技计划项目(2011KYB081)

杭州市科技局重点专科专病项目 (20100733Q29)