过屈型颈椎损伤并发前部脊髓综合征的围手术期康复效果

张军军，张艳，程谭，赵兵，周钱宏，卢占斌，黄玉国，陈先



过屈型颈椎损伤并发前部脊髓综合征的围手术期康复效果

张军军，张艳，程谭，赵兵，周钱宏，卢占斌，黄玉国，陈先

［摘要］目的探讨过屈型颈椎损伤并发前部脊髓损伤综合征的围手术期康复效果。方法2012年1月～2014年12月收治的过屈型颈椎损伤并发前部脊髓综合征患者69例，其中手术前后接受系统性康复者32例（A组），未接受系统性康复者37例（B组）。观察术前及术后1年随访时日本骨科协会（JOA）评分。结果所有患者均成功实施手术。术后1年JOA评分A组优于B组（t=2.538，P= 0.044）。结论过屈型颈椎损伤并发前部脊髓损伤综合征患者结合系统性康复治疗，可以获得更好的临床疗效。

［关键词］脊髓损伤；颈椎过屈；前部脊髓综合征；手术；康复

［本文著录格式］张军军，张艳，程谭，等.过屈型颈椎损伤并发前部脊髓综合征的围手术期康复效果［J］.中国康复理论与实践，2016，22（5）:586-589.

作者单位：河北省唐山市第二医院脊柱三科，河北唐山市063000。

前部脊髓综合征（anterior spinal cord syndrome，ASCS）常见于脊髓前动脉受压，患者可表现为损伤平面以下完全性运动功能丧失，而感觉不完全性丧失。通常为痛、温觉丧失而本体感觉，包括振动觉、位置觉、深压觉保存良好。在所有脊髓综合征中，ASCS预后最差。以往对此类损伤报道很少［1-3］。充分认识损伤特点，选择合理的手术方法并结合系统性康复，可以获得良好的临床疗效。

1　资料与方法

1.1一般资料及分组

2012年1月～2014年12月本院收治的过屈型颈椎损伤并发ASCS患者69例，其中男性57例，女性12例；年龄21～55岁，平均年龄37.5岁；坠落伤15例，交通伤27例，砸伤17例，运动伤4例，其他6例；C4-5损伤29例；C5-6损伤31例；C6-7损伤7例；C7-T1损伤2例。根据接受康复情况，分为A组（n=32）和B组（n=37）。A组手术前后接受在院系统性全程康复治疗5个月以上，B组由于各种原因未能接受系统性全程康复，康复时间在1个月以内。

以上一般资料A、B两组无统计学差异。

1.2临床表现

69例患者均表现为损伤平面以下几近完全性运动功能丧失，而感觉不完全性丧失。51例患者损伤平面以下痛、温觉完全丧失，18例明显障碍。所有患者入院查体时，本体感觉包括振动觉、位置觉、深压觉保存良好。

所有患者均拍摄颈椎正侧位X线片、CT、MRI。骨折并前脱位38例，单纯前脱位10例，单纯椎体骨折18例，其他3例。MRI T1WI受压处脊髓呈片状边缘模糊的等或低信号，脊髓肿胀；T2WI部分患者损伤间隙有明显椎间盘突出或后纵韧带骨化，压迫脊髓，损伤脊髓前中部可呈高信号区。

1.3治疗方法

1.3.1常规治疗

入院后行颅骨牵引。此类患者普通颅骨水平牵引有时复位困难，根据屈曲型损伤机制，采用屈曲位牵引，每隔15～30 min床旁摄颈椎侧位X光片，根据复位情况逐渐增加牵引重量；当脱位相邻椎体关节突关节对顶时，改水平或轻度后伸位牵引，以利于复位。常规药物脱水、消肿、化痰、改善循环、营养支持、保护胃肠黏膜等。注射鼠神经生长因子（恩经复）等。

1.3.2术前处理

向患者宣教，认识损伤特点、常见并发症（下肢深静脉血栓、肺栓塞、压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、低钠血症等）。

与患者家属积极沟通，鼓励患者树立信心，舒缓紧张悲观情绪，配合治疗，提高治疗依从性。

指导患者自我护理，包括饮食注意事项。有条件的进行主动、被动及辅助性功能锻炼。①腹式呼吸吹气球练习，每次10～15 min，每天5～8次；②康复治疗师或家属辅助肢体各关节早期被动、主动活动，应用下肢充气泵每次30 min，每天2～3次；③启动医用气垫床，轴向翻身并骶尾部、足跟部按摩0.5～3 h，保持通风、干燥、清洁，防止压疮；④酌情多饮水，保持尿道口清洁，必要的膀胱冲洗、适时更换尿管，防止泌尿系统感染；⑤注意早期补充钠盐，预防低钠血症。

1.3.3手术治疗

如伴椎体骨折，椎管前方占位明显而后方结构损伤相对较轻，经颅骨牵引复位稳定者，采用颈椎前路伤椎次全切除植骨内固定术。对单纯前脱位，经颅骨牵引复位稳定者，或无骨折脱位，存在明显椎间盘损伤突出者，采用颈椎前路损伤椎间盘摘除椎间植骨内固定术。对并发关节突关节骨折、椎板骨折或小关节嵌顿无法经牵引复位，或复位后仍不稳定者，选择颈前路植骨固定联合颈椎后路切开复位椎板减压侧块钢板或椎弓根钉系统内固定术。对于同时并发前纵韧带骨化、黄韧带肥厚，或存在发育性椎管狭窄者，在相应前路手术的基础上，同时联合后路手术。

1.3.4术后处理

①继续术前康复计划。②良姿位摆放：平卧位双髋外展15～20°，双下肢间放1～2个体位垫；避免膝关节过伸，双踝背伸使双足长轴垂直于床面，避免足下垂。③作业治疗和物理治疗：四肢关节主、被动活动训练、肌力增强训练，尤其是上肢腕关节、掌指关节、指间关节被动活动度的维持；四肢神经肌肉电刺激、针灸、电针治疗，等速治疗肌力训练。④大小便功能训练：术后0.5 h定时开放尿管；1～2周后开始间歇导尿，每次间歇导尿前行膀胱区叩击训练以诱发排尿反射；根据所测残余尿量决定间歇导尿次数，当残余尿量＜50 ml时停止导尿；对需长期导尿者，教会家属或患者自己清洁导尿；注意饮食控制，以半流食为主，禁食干、硬不易消化的食物，并训练定时大便的习惯，必要时辅助应用开塞露。⑤电动起立床：术后2～3周在颈托保护下进行，初始角度为30°，每次10～30 min，每天1～2次；每天递增5°～10°直至90°。⑥翻身训练、坐位平衡、移乘训练、坐位下支撑身体、坐位下身体转移、体位变换等训练。

1.4评价方法

术前及术后1年随访时，采用日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分，对脊髓运动和感觉神经功能进行评定。

1.5统计学分析

采用SPSS 17.0进行统计学分析。数据用2.2表示，组间比较采用t检验。显著性水平α=0.05。

2　结果

所有患者均成功实施手术，无死亡病例，均获得随访，随访时间1～1.5年。骨折脱位经手术复位、减压、固定满意，均无感染、内固定失败等严重并发症。

随访1年时，A组平均改善率（34.07±8.5）A，B组（18.04±5.7）A。两组间JOA总分治疗前无显著性差异（P＞0.05），随访时A组高于B组（P＜0.05）。见表1。

表1　两组治疗前后JOA评分比较

3　讨论

过屈型颈椎损伤常可导致颈椎前脱位、下位椎体骨折；前方骨折块、下位椎体后上缘顶压或较大的颈椎间盘后突出可产生ASCS［5］。临床表现为损伤平面以下完全性运动功能丧失，而感觉不完全性丧失。通常为痛、温觉丧失而本体感觉包括振动觉、位置觉、深压觉保存良好。大小便功能可有不同程度的障碍［6-7］。

以往对颈椎病等造成的脊髓前动脉综合征（anterior spinal artery syndrome，ASAS）报道较多［8-13］。我们在临床中发现，屈曲型颈椎损伤中，ASCS并不少见。压迫可以来自前方骨折块、移位的椎体或较大的颈椎间盘后突出［10-11］及后纵韧带钙化。

在各种脊髓综合征中，ASCS预后最差，这与其损伤脊髓前方结构，如脊髓灰质前角、上下行传导束如皮质脊髓束、脊髓丘脑束、网状脊髓束、前庭脊髓束等，导致运动功能严重障碍，且尤其是运动神经元损伤有关。而传导本体感觉的薄束、楔束居于脊髓后索，且其上行过程中并不交叉，因此前部脊髓损伤病变对其影响较小。传导痛、温觉的脊髓丘脑束位于外侧索前半部和部分前索白质，发出神经细胞位于脊髓灰质的Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ层细胞。尽管Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ层细胞位于脊髓灰质的中后部，但由于神经纤维在白质前联合交叉后上行，因此前部脊髓损伤病变对其影响很大［7，14］。本组损伤节段C4-6占多数（60/69），与Takahashi等报道颈髓中下段动脉受压引起前动脉综合征的发病率高一致［15］；也符合C5-6节段血供差，脊髓前动脉受压更易出现供血障碍的特点［11，16-17］。

ASCS的治疗方法报道很少［18-19］，系统性康复未见报道。过屈型损伤导致颈椎骨折并前脱位是ASCS主要的发病机制。前脱位致脊髓受压于下方椎体后上缘，椎体骨折后骨折块向后移位致椎管内占位，压迫损伤脊髓前方。MRI发现，某些患者尚存在多节段颈椎间盘后突、后纵韧带骨化现象。这可能是加剧前部脊髓损伤的重要原因。

基于损伤机制、病理，手术方式以选择颈前路为主，解除压迫，融合稳定伤椎［20］。这与其他类型颈髓损伤及颈椎病的治疗方法略有差异［21-22］。

对于脱位者，术前颅骨牵引复位很重要，有利于降低手术风险。牵引初始采用屈曲位牵引，起始重量4 kg，每增加1个椎体，酌情增加1.5～2.0 kg。每15～30 min床旁摄颈椎侧位X片，根据复位情况逐渐增加牵引重量。当脱位相邻椎体关节突关节对顶时，改为水平或轻度后伸位牵引，以利于复位。有些存在关节突骨折、绞索，颈椎严重不稳者，常规牵引难以有效复位，或复位后不能维持，则应适时采取手术复位固定，盲目增加牵引重量可能导致脊髓二次损伤。

对于脊柱外伤引起的截瘫、四肢瘫，手术的目的主要在于稳定脊柱，减少二次损伤；通过减压解除脊髓损伤致伤因素，为脊髓损伤恢复创造有利条件。颈髓损伤后导致四肢瘫，机体感觉、运动、大小便、植物神经功能等严重障碍，长期卧床并发症多且严重。仅凭手术远远不够。

系统性康复有两个目的。①有效防治各种长期卧床及伤病本身所造成的各种并发症，如下肢深静脉血栓、肺栓塞、坠积性肺炎、压疮、泌尿系感染、废用性骨质疏松、肌肉痉挛、关节僵硬、挛缩等。②最大限度保存未受损伤的神经功能，充分发挥代偿能力，积极开发、唤醒不全损伤的神经功能，改善预后，提高生活自理能力。

术前系统性康复可创造有利的手术条件，减少早期并发症，提高患者对疾病认知程度，树立信心。术后系统性康复应着眼于神经功能改善，最大限度保留残存功能，训练残存功能的代偿能力，提高患者自我护理能力，改善生活质量，减少远期并发症，争取早日回归家庭、社会。康复训练可有效控制压疮、肺炎、肺不张、关节挛缩、骨质疏松、肌痉挛、体位性低血压等并发症的发生，对预防脊髓损伤患者各种并发症的发生有重要意义［23］。

过屈型颈椎损伤并发ASCS患者特点为损伤平面以下运动功能大部丧失。在选择恰当手术方式的前提下，康复的重点在于改善及恢复残存的运动功能，并有效预防因运动障碍而导致的远期并发症，如关节挛缩僵硬、废用性肌萎缩等，以最大限度地提高患者生活自理能力，降低残疾程度。被动关节活动度训练及有条件的主动锻炼，包括神经肌肉电刺激、针灸、电针治疗等综合康复，对于改善运动功能，提高生活自理能力具有重要意义。本研究充分证明患者接受系统性康复的重要性。

ASCS的预后在所有脊髓综合征中最差，现有治疗手段尚难以达到十分满意的疗效。我们相信，进行全面体格检查的同时，认真分析受伤机制，X线、CT、MRI等影像学表现，可尽早明确诊断，并根据损伤特征制定恰当的手术方案，结合系统性康复训练，可以减少并发症，改善预后，提高患者的生活质量，最大限度减轻家属和社会的负担。

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CITED AS:Zhang JJ，Zhang Y，Cheng T，et al.Effects of perioperative rehabilitation on anterior spinal cord syndrome after cervical hyperflexion injury［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（5）:586-589.

Effects of Perioperative Rehabilitation onAnterior Spinal Cord Syndrome after Cervical Hyperflexion Injury

ZHANG Jun-jun，ZHANG Yan，CHENG Tan，ZHAO Bing，ZHOU Qian-hong，LU Zhan-bin，HUANG YU-guo，CHEN Xian
The Second Hospital of Tangshan，Tangshan，Hebei 063000，China

Correspondence to ZHANG Jun-jun.E-mail:sinojjzhang@163.com

Abstract：Objective To observe the effect of perioperative rehabilitation on anterior spinal cord syndrome caused by cervical hyperflexion injury.Methods Sixty-nine inpatients with anterior spinal cord syndrome after cervical hyperflexion injury from January，2012 to December，2014 were reviewed.32 cases（group A）accepted systematic rehabilitations and other 37 cases（group B）did not.They were assessed with Japanese Orthopaedic Association（JOA）scores preoperatively and 1-year follow-up.Results All the patients succeeded in the operation.The JOA score improved more 1 year follow-up in group A than group B（t=2.538，P=0.044）.Conclusion Systematic rehabilitation may work in the management of anterior spinal cord syndrome after cervical hyperflexion injury.

Key words:spinal cord injury；cervical hyperflexion；anterior spinal cord syndrome；operation；rehabilitation

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.05.021

［中图分类号］R651.2

［文献标识码］A

［文章编号］1006-9771（2016）05-0586-04

基金项目：唐山市科技计划自筹经费计划项目（No.14130239a）。

作者简介：张军军（1974-），男，河北沧县人，硕士，副主任医师，主要研究方向：脊柱外科。E-mail:sinojjzhang@163.com。

收稿日期：（2015-12-26修回日期：2016-02-16）