理筋正骨手法牵引配合中药治疗腰椎间盘突出症的的临床研究

王仁群　任玉炳　卢　安　党中平　张小明

陕西省安康市汉阴县中医院骨伤科(安康 725100)



理筋正骨手法牵引配合中药治疗腰椎间盘突出症的的临床研究

王仁群任玉炳卢安党中平张小明

陕西省安康市汉阴县中医院骨伤科(安康 725100)

摘要目的：探讨理筋正骨手法牵引配合中药内服外敷治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法：选择我院92例腰椎间盘突出症患者为研究对象，根据随机数字表法分为治疗组48例和对照组44例，治疗组采用理筋正骨手法、牵引、中药内服外敷等治疗；对照组44例采用牵引疗法，配合尼美舒利分散片等治疗。对两组的临床疗效进行分析评定。结果：治疗组治疗后疼痛评分为2.34±0.52，对照组为3.87±0.76，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组治疗总有效率高于对照组的治疗总有效率，差异有统计学上的意义(P<0.05)。结论：理筋正骨手法牵引配合中药治疗腰椎间盘突出症临床疗效显著。

主题词椎间盘移位/中医药疗法推拿牵引术

腰椎间盘突出症(Lumbar dise hermiation)是临床常见病、多发病，严重影响人们的劳动、工作和生活。手术和非手术疗法，各有其指征，绝大多数腰椎间盘突出症可经非手术疗法得到缓解或治愈[1]。但临床准确辨病诊断、正确定位分型、合理择法用药直接影响疾病的疗效和预后以及并发症的发生。本研究采用随机分组以新辨疾病、辨病位、辨证候(简称“三辨法”)为法，相应采用理筋手法、牵引、中药内服、外敷等治疗本院腰椎间盘突出症48例，并设对照组观察，总结分析，现将结果报道如下。

临床资料选择2010年7月～2013年6月在我科住院和门诊病例，随机分为治疗组48例和对照组44例进行治疗观察。92例中男61例，女31例；年龄21～69岁；病程2d～22年。其中L4～5椎间盘突出症患者39例，L5S1椎间盘突出症患者33例，两者同时突出者10例，L3～4椎间盘突出症患者4例,L3～4、L4～5、L5S1同时椎间盘突出症者6例。两组本病患者的一般性资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

诊断标准依据《中医病症诊断疗效标准》[2]和腰椎间盘突出症的诊断标准[3]：①腰部有外伤史、慢性劳损或受寒湿病史。②多发生青壮年人群。③腰骶部疼痛，下肢呈典型的坐骨神经痛。④脊柱侧弯，压迫病变部位神经，并向下肢放射。直腿抬高试验呈阳性。⑤CT或/和MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

纳入标准 ①签署知情同意书者;②年龄21岁～69岁之间;③符合本病的诊断标准；④明确本病的定位及定型，有无合并腰椎管狭窄或腰椎滑脱;⑤适合理筋手法和腰椎牵引的适应症。

排除标准①不符合上述诊断标准;②有骨肿瘤、代谢性骨病、脊柱结核者及乙酰水杨酸或对其他非甾体类药过敏者;③合并严重心脏病、活动性肝炎、或明显肝脾肿大患者及糜烂性胃炎、出血性胃炎、胃溃疡患者和严重的肝功能不全、严重的肾功能障碍(肌酰清除率30mL/min)的患者;④妊娠或哺乳期患者;⑤合并重度脊椎滑脱或椎管狭窄患者;⑥马尾神经损害严重，广泛肌力和感觉减退或瘫痪，尤其是大小便功能障碍等需要手术治疗的病例(重度中央型突出或破裂型、游离性突出)。

治疗方法治疗组采用新辨病、辨位、辨证之“三辨法”为法，相应以理筋正骨手法、牵引疗法、中药内服和外敷治疗。

理筋正骨手法[4]： 患者取俯卧位，医者用双手掌紧贴患者腰部压痛处做旋转按摩2～3min，用推扌衮手法自上而下按摩两侧竖脊肌，用点穴法按压双侧肾俞、大肠俞、关元俞、环跳和承扶、殷门、委中、承山、足三里、涌泉等穴，每穴按压1～2min，用双手提拿腰部诸肌，从腰1起由上而下、先轻后重、先健侧后患侧，提拿方向与肌腹垂直，反复2～3min。再推腰扳腿，用一手大拇指指压腰椎棘突痛部作为支点，另一手则抱托大腿、膝部拔伸，向正后方或斜后方扳拉或旋转大腿，扳3～4次后，一手固定腰部，一手环抱患者双大腿，作后伸、旋转环绕或腰部等动作。继俯卧推髋扳肩，用一手于对侧固定推髋，而另一手则自对侧肩外上方缓慢扳起，使腰部后伸旋转到极限，再适当推扳2～3次，对侧相同。后侧卧推髋扳肩，用一手扶稳患者肩部，另一手则同时推髂部向前，两手向相反方向用力斜板2～3次，换体位做另一侧。最后双手握住患者双踝，用力牵拉震抖，连续做3～4次。再于患者腰背臀部从上向下作轻揉、轻扣、轻按3～4min结束。理筋正骨手法隔日1次， 7次为1个疗程。

腰椎牵引：运用河南翔宇生产的YHZ-Ⅲ型颈腰椎牵引床电动间歇牵引，牵引重量从小剂量(3.5kg)开始，以患者能耐受为度，缓慢增加牵引重量，每次持续牵引2～3min，间歇1～2min，共进行30～40min, 1d1次， 7次为1疗程，两疗程之间休息1d。

中医药疗法活络效灵丹[5]加味：当归、丹参、炒杜仲、熟地、骨碎补、茯苓各15g，生乳香、生没药、虫、乌梢蛇各9g，延胡索、薏苡仁、川牛膝各10g。疼痛剧烈者加制马钱子0.3g(研末分3次冲服)，白芍15～20g，或加制川乌、制草乌各5g；或有痛挚下肢麻木者加威灵仙、白芍各15～20g，木瓜10g；有气虚者加黄芪15～20g，党参、白术10g；风寒痹阻者加独活、桂枝各10g，细辛3g或合独活寄生汤；寒湿痹阻者加黑附片、鹿角胶、狗脊各10g或合附子汤；肾阳虚衰者加熟附片、巴戟天、仙茅各10g或合右归丸；肝肾阴虚者加枸杞、何首乌、女贞子各15g或合左归丸；湿热内蕴者加黄柏、苍术各10g，木瓜、青风藤各15g或合四妙散。水煎日三服，黄酒少许为引。药渣加花椒、伸筋草、透骨草各20～30g，紫草10g水煎外敷(急性期冷敷为主，缓解期热敷为主)局部。用药7剂(1d1剂)为1个疗程。

对照组牵引疗法同治疗组，同时配合口服尼美舒利分散片(国药准字H20041512)0.05～0.1g,1d2次(餐后服)；维生素B120mg,1d3次；维生素B620mg,1d3次；急性期给25%甘露醇注射液125 mL～250mL,1d2次，静脉点滴，或/和5%葡萄糖氯化钠注射液250mL加地塞米松注射液5mg静脉点滴，1d2次，连用3～5d。

两组病例治疗14d后观察疗效。两组均在注意休息的前提下治疗，并注意直抬高腿锻炼和腰背肌功能锻炼，从仰卧位开始，五点支撑法、三点支撑法、飞燕式等。

疗效标准疼痛程度评分标准[3]：0分：无疼痛。2分：偶发轻微疼痛。4分：疼痛发作频率较高，但疼痛较轻微。6分：疼痛较重且易发。8分：持续性疼痛且难以忍受。临床疗效评定，根据《中医病症诊断疗效标准》：治愈：腰腿疼痛等症状消失，直腿抬高试验70o以上，恢复原来正常工作。好转：腰腿疼痛症状显著减轻，活动轻度受限，可担任较轻工作。未愈：腰腿疼痛症状及体征无明显改善。

治疗结果经治后疼痛程度比较治疗组经治后疼痛评分为2.34±0.52，对照组为3.87±0.76，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1　两组治疗后疼痛程度比较

临床疗效比较治疗组治愈35例，好转12例，未愈1例,总有效率97.92%；对照组治愈21例，好转20例，未愈3例,总有效率95.35%。治疗组与对照组相比较，有统计学意义，χ2=6.332,P<0.05，治疗组优于对照组。

不良反应 两组均没有因不良反应而终止治疗的。但治疗至14d时，对照组几乎所有病例均有不同程度的胃肠道刺激症状发生，而治疗组仅有2例胃部轻度不适反应。

讨论腰椎间盘突出症在现代医学里面被认为是因各种原因造成纤维环破裂，髓核突出，压迫周围神经组织所引起的腰背部疼痛、坐骨神经痛、下肢肌力异常等症状。祖国医学认为，腰椎间盘突出症属中医“腰腿痛”、“痹症”、“痉症”、“痿症”等范畴，多因慢性劳损，跌扑闪挫而致气滞血瘀，筋脉拘急；或因年老体弱，肝阴不足，风寒湿热之邪杂至侵袭腰脊，气机运行不畅，瘀经阻络，不通则痛。其病因归结为风寒湿外邪入里、瘀血痹阻经络为标，肝脾肾虚为本。因此，治疗当以补肾益气、又要兼顾祛风除湿，扶正祛邪，已达到标本兼治的目的。虽然腰椎间盘突出症会导致患者腰腿痛，但在确认患者腰椎间盘突出症前，需进行全面的检查后再确诊[6]。

本研究采用了与中医基础理论有差异的新辨疾病、辨病位、辨证候为法治疗，提出了腰椎间盘突出症的治疗辨病是基础、辨位是合理选择治疗方法的前提、辨证是中医遣方用药的关键。

腰椎间盘突出症的局部病位在腰脊筋骨，在关节突关节、椎管、椎间盘(彭隆、突起、破裂、游离型等)、神经根等，整体病位在中医的肝、肾(中医的肝、肾系统)。故采用理筋正骨手法、腰椎牵引、局部药物外敷或手术等对局部病位的治疗，而整体病位的治疗则体现于辨证施治中。理筋正骨手法具有行气活血，消肿止痛，舒筋活络等作用，是解除肌痉挛、消炎镇痛的有效手段。在治疗中能够促进毛细血管的微循环，使血液循环加快，降低血液粘滞性，改变血液的浓度及慢性缺氧状态，可使脂质过氧化物与超氧化物歧化酶的比值趋于正常，从而减少(消除)因缺氧引发体内自由基的代谢紊乱；调节自主神经的功能活动，改变病变部位的微循环，通过体内抗痛系统中的一些化学递质量的变化来加强镇痛效应，从而提高局部组织的痛阈。另外还促进致痛致炎物质的分解转换和代谢排泄，从而增强机体的免疫力。腰椎牵引可促进受累肌肉形态结构的恢复，使椎体后部小关节发生运动和移位，解除神经根的粘连[7-8]，同时使下腰椎关节及肌肉松弛，减低椎管内压力，利用负压吸引及后从韧带弹性回缩的原理，使突出的椎间盘恢复原位，从根本上解除神经压迫症状[9]。

中医学认为腰间盘突出症其病机为本虚标实，治宜活血通络，补益肝肾，兼祛风除湿散寒。方用张锡纯《医学衷中参西录》治疗“气血凝滞，痃癖症瘕，心腹疼痛，腿疼臂疼，内外疮疡，一切脏腑积聚，经络湮淤”之活络效灵丹加味以治之。方中乳香、没药入肝经，行气活血止痛，善治风湿痹痛，生用疏通之力更强；当归、丹参养血活血通络以治淤滞；增用骨碎补、杜仲、虫、乌梢蛇、延胡索胡等补益肝肾，疏通经络，以祛风除湿散寒以助乳没除痹之功；添茯苓、薏苡仁利湿以补脾胃，营养宗筋；川牛膝补肝肾，活血化瘀，利关节，行气血下行，用为引经。现代药理研究：丹参、当归等活血化瘀药可以加快微循环血流速度，增加毛细血管网的通透性，清除局部的代谢产物，消除炎症；乳香、没药有良好的镇痛作用；杜仲、骨碎补可明显促进蛋白质多糖合成，提高机体免疫力；茯苓、薏苡仁可减轻神经根水肿等，共治腰腿痛症状。

本研究结果表明，两组治疗后疼痛评分均有所降低,但治疗组相对于对照组疼痛评分显著降低，差异有统计学意义，治疗组之治疗总有效率优于对照组，差异有统计学上的意义。可见,以新辨疾病、辨病位、辨证候为法，相应采用理筋正骨手法牵引配合中药内服外敷治疗腰椎间盘突出症，这种重视辨病诊断为基础、整体病位治疗与局部病位治疗相结合、内治法与外治法相统一，临床不但能提高对本病诊断准确率，而且切合腰椎间盘突出症的致痛机理：回纳突出的腰椎间盘以解除神经根压迫；疏通经络、活血化瘀，改善血液循环，以促进炎症吸收；扶正祛邪、提高免疫力，减轻神经根水肿，以缓解腿部疼痛、改善腰部功能活动，不良反应较少。

参考文献

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[2]国家中医药管理局医政司.中医病症诊断疗效标准[M].北京：中国中医药出版社,2013:214-215.

[3] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第4版.北京：人民军医出版社，2012:2042-2062.

[4]王响. 中医正骨手法治疗腰椎间盘突出症的临床研究[D].石家庄：河北医科大学,2014.

[5]张国庆,王遵来,张菲菲,等. 中医治疗腰椎间盘突出症的临床研究概况[J]. 天津中医药大学学报,2012,4:251-253.

[6]王岩主译.坎贝尔骨科手术学[M]. 第12版(4卷).北京：人民军医出版社，2014：1801-1814.

[7]李具宝,熊启良,屈尚可,等. 中医推拿治疗腰椎间盘突出症:应用规律10年文献分析[J]. 中国组织工程研究,2014,44:7211-7216.

[8]Johnson R，Valore A,Villaminar A,et al.Pelvic parameters of sagittal balance in extreme lateral interbody fusion for degenerative lumbar disc disease[J].Journal of Clinical Neuroscience: Official Journal of the Neurosurgical Society of Australasia,2013,20(4):576-581.

[9]胡宝峰,王易虎. 推拿按摩配合牵引治疗腰椎间盘突出症疗效观察[J].陕西中医， 2013,12：92-93.

(收稿2015-09-25；修回2015-11-02)

【中图分类号】R274.9

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.02.045