十二指肠粪类圆线虫病的临床、病理及内镜特征

郭晓红， 杨根源， 院秀娟， 叶峙良

珠海市人民医院 1.病理科；2.内镜中心,广东 珠海 519000

十二指肠粪类圆线虫病的临床、病理及内镜特征

郭晓红1， 杨根源2， 院秀娟1， 叶峙良1

珠海市人民医院 1.病理科；2.内镜中心,广东 珠海 519000

目的 探讨十二指肠粪类圆线虫病的临床、病理组织学及内镜特点。方法 回顾性分析珠海市人民医院诊治的1例十二指肠粪类圆线虫病的临床资料、实验室检查、内镜检查、病理组织学检查及治疗、随访情况并复习相关文献。结果 患者男，40岁，右上腹阵发性疼痛、腹胀1年余，伴恶心、乏力及体质量减轻。慢性乙型病毒性肝炎病史30余年。血常规示：嗜酸性粒细胞计数及百分比升高。上消化道内镜检查示：十二指肠黏膜弥漫性充血水肿，皱襞肿胀，可见白色绒毛。组织病理学检查示：十二指肠黏膜慢性炎，伴嗜酸性粒细胞浸润，隐窝内及上皮内可见粪类圆线虫虫体及虫卵。最终诊断为十二指肠粪类圆线虫病。经阿苯达唑治疗后症状消失，随访10个月，无明显不适。结论 粪类圆线虫病的早期正确诊断对治疗有重要指导意义。除粪便检查外，上消化道内镜检查并活检行组织学检查是一种准确的诊断方法。

粪类圆线虫病；内镜检查；组织病理学；十二指肠；慢性肝炎；结核

粪类圆线虫病(Strongyloidiasis)由粪类圆线虫雌性线虫感染所致，是热带和亚热带地区常见的寄生虫病，在欧洲东部、东南亚、美洲中部和南部以及撒哈拉以南的非洲等地高发[1]。在我国，粪类圆线虫病全国发病率约0.12%，部分地区发病率高达11%～14%，主要好发于南部地区[2]。随着生活水平的提高和社会生活方式的改变，寄生虫病发生率显著降低，近年来，随着国际旅游、移民以及免疫功能抑制或免疫功能低下患者的增加，粪类圆线虫病的发病率正逐渐升高。由于缺乏特异性的临床特征，常常导致误诊和漏诊。粪类圆线虫通常寄居于十二指肠并在该部位发育成熟，内镜检查并活检是诊断粪类圆线虫病的一种重要手段。目前关于粪类圆线虫病内镜表现及组织病理学特征的文献较少，且医疗专业人员对其认识及意识不足。本文回顾性分析1例十二指肠粪类圆线虫病，并复习相关文献，探讨其临床、内镜及组织病理学特征。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料 患者，男，40岁，广东省斗门人，公司职员。慢性乙型病毒性肝炎病史30余年。因右上腹疼痛、反复腹胀、乏力1年余，加重1周入院。患者1年前无明显诱因出现上腹部阵发性疼痛，呈隐性钝痛状态，活动后及进食油腻食物后加重，休息后缓解，疼痛均可忍受，无放射痛、牵涉痛，有乏力、腹胀，无恶心、呕吐，无反酸、呃逆，无头晕、头痛，无畏寒、发热等不适，自行口服抑酸、护胃等药物(具体不详)，可暂时好转，反复发作。1周前再次出现右上腹疼痛，无放射痛，有恶心、无呕吐，排黄色稀便1次，未见鲜血，无畏寒、发热等不适。体格检查：一般情况良好；皮肤黏膜光滑有弹性，色泽正常，无皮疹、结节、紫纹、皮下出血、肝掌及蜘蛛痣等；右颈部触及一蚕豆大小肿大淋巴结，质韧，无压痛感，活动度可；剑突下右上腹压痛，其余未见明显异常。患者起病以来，饮食欠佳，睡眠尚可，大便改变如上所述，小便正常，体质量减轻约5 kg。

1.2 辅助检查 患者入院后进行血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、术前4项、肿瘤标志物等实验室检查。影像学检查包括消化系统、颈部彩色超声及胸部正位DR等。同时进行消化道内镜检查。

1.3 方法 颈部淋巴结在超声引导下进行穿刺活检，内镜活检使用标准活检钳在病变部位多处活检，标本离体后立即用4%中性甲酫缓冲液固定并送组织病理学检查。活检标本常规脱水、透明、浸蜡、石蜡包埋、4 μm厚切片及常规HE染色，光镜观察，并分别由2位资深病理医师复验后确诊。

2 结果

2.1 实验室及影像学检查 血常规：白细胞总数7.73×109/L，嗜酸性粒细胞计数1.33×109/L，嗜酸性粒细胞百分比17.2%。粪便常规检查：未见红、白细胞，潜血阳性，未见虫卵，发现可疑钩虫成虫。尿常规无明显异常。肝、肾功能、甲状腺功能、肿瘤标志物均正常。术前4项：乙肝表面抗原(+)。影像学检查：胸部正位DR显示，心肺膈影未见异常；消化系统B超显示，肝内外胆管扩张，肝内胆管结石；胆囊壁增厚，腹腔管状无回声区，考虑肠系膜上静脉扩张；颈部超声显示，右侧颈Ⅱ、Ⅲ区可见数个淋巴结回声，较大约18 mm×8 mm，边界清楚，皮质菲薄，皮髓质分界清楚，淋巴门结构可见。

2.2 上消化道内镜检查 食管黏膜未见明显异常，胃底、胃体黏膜充血水肿，食物残渣潴留，胃窦、胃角散在黏膜红斑；十二指肠黏膜弥漫性充血水肿，皱襞肿胀，可见白色绒毛(见图1)。

2.3 组织病理学检查 十二指肠黏膜慢性活动性肠炎，固有层较多淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞及中性粒细胞浸润，局部隐窝变形，隐窝内和上皮内可见粪类圆线虫和虫卵(见图2)；颈部淋巴结穿刺活检组织，淋巴组织中见多个肉芽肿结节，并可见朗格汉斯巨细胞，局部见干酪样坏死，抗酸染色(+)。

2.4 诊断 结合临床特点、内镜检查表现及组织病理学特征，诊断为十二指肠粪类圆线虫病合并右颈部淋巴结结核病。

2.5 治疗与随访 经阿苯达唑(400 mg/d，2次/d， 3 d)治疗，腹痛、恶心症状好转出院，并建议进一步在专科医院行抗结核病治疗；随访10个月，患者无明显不适，体质量增加。

图1 十二指肠粪类圆线虫病内镜表现；图2 十二指肠粪类圆线虫病组织病理学表现(HE 400×)

Fig 1 Endoscopic performance of the duodenal Strongyloidiasis; Fig 2 Histopathologic manifestations of duodenal Strongyloidiasis (HE 400×)

3 讨论

粪类圆线虫是一种机会性致病寄生线虫。成虫主要寄生在宿主肠道，丝状蚴可侵入肺、脑、肝、肾等组织器官，引起粪类圆线虫病。临床主要表现为皮肤损害、肺部病变、肠道病变及其他器官损害等[2]。内镜检查并活检是诊断粪类圆线虫病的一种重要手段。

粪类圆线虫病一般为慢性病程，约50%的粪类圆线虫病可长期无症状。宿主身体健康状况较好时，隐性感染可持续数10年，最长65年[3]。有症状者主要表现为不同程度的消化道症状，且该病好发于中老年人，男性多见[4-6]。重症感染是由于免疫抑制导致的加速自体感染综合征。播散性感染是幼虫迁移至自体感染循环器官(肺和胃肠道)以外的脏器，包括皮肤、肝脏、中枢神经系统等常合并革兰阴性杆菌败血症。重症感染或播散性感染常发生于免疫功能缺陷或低下及具有严重基础疾病的患者[5-9]。另外，糖皮质激素使用，可导致雌性幼虫繁殖更多的感染性幼虫引发重症感染[10]。本例患者为广东籍中年男性，伴慢性乙型病毒性肝炎及右颈部淋巴结结核病，临床表现为右上腹疼痛、腹胀、恶心、乏力、食欲不振、体质量减轻等，与文献报道相一致。

临床上诊断粪类圆线虫病的方法包括实验室检查、影像学检查、内镜及病理学检查等。实验室检查包括粪便、血液、痰液、胃十二指肠引流液、支气管肺泡灌洗液等。其中粪便最常用，但其诊断率较低，有时会误诊为其他寄生虫病。这与粪类圆线虫排虫有间隔性和常规检验技术敏感性较低有关。杜尊伟等[11]研究显示，通过联合采用Baermann法和Koga法3次送检大便能够提高粪类圆线虫的检出率。酶联免疫吸附试验诊断粪类圆线虫病的敏感性为68%～95%[4]。本病约一半的患者有外周血嗜酸性粒细胞和/或血清IgE升高，可作为诊断参考指标。血常规中嗜酸性粒细胞升高有提示作用，但也可正常或下降；IgE水平改变通常与感染程度呈反比，轻度感染者显著升高，而重症或播散性感染者则相对较低[6]。影像学检查包括CT、上消化道X线钡餐造影等，可显示小肠梗阻、胃壁肠壁增厚、巨十二指肠等征象[4]。消化道内镜检查并活检的诊断率达90%以上，是诊断粪类圆线虫病的一种重要手段。但是应提高内镜及临床医师对该疾病的重视，以免认为是普通的十二指肠炎症。通常十二指肠炎是不用活检的。

粪类圆线虫病的内镜表现多样[4,8,12]，大部分可见异常，主要表现为十二指肠及近端小肠改变。Kishimoto等[12]将十二指肠炎症分为：轻度改变(水肿、红斑和白色绒毛)、中度改变(糜烂、细颗粒状和出血)、重度改变(溃疡、扩张和假息肉形成)。粪类圆线虫幼虫侵入淋巴管可导致淋巴管扩张，白色绒毛可能反映绒毛萎缩/破坏和黏膜水肿。因此，感染粪类圆线虫时，内镜下呈现的白色绒毛可作为一个很好的提示。但是白色绒毛也可见于蛋白丢失性肠病，组织学的改变有助于鉴别。

消化道粪类圆线虫病的组织病理学常见表现[8,12]如下：胃受累者粪类圆线虫呈斑片状分布，主要存在于胃窦部；胃黏膜改变主要为固有层内大量浆细胞、淋巴细胞及不等量的嗜酸性粒细胞浸润，有时可见中性粒细胞，部分可见腺体萎缩和完全性肠上皮化生。十二指肠表现为黏膜水肿及表面糜烂，固有层内不同程度的浆细胞、淋巴细胞及中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润。寄生虫的组织学特征表现为胃、十二指肠隐窝内的粪类圆线虫虫卵、杆状幼和丝状幼及雌性成虫，主要呈横切面或斜切面，通常呈强嗜碱性着色。粪类圆线虫引起的肠道病变可分类轻度、中度、重度3型[2,15]。

消化道内镜检查并活检行组织病理学检查不仅可明确诊断粪类圆线虫病，还可判断病变的程度及范围。Kishimoto等[12]研究显示，6例由于小肠梗阻不能获取粪便标本或粪便检查未见幼虫的患者，最终通过十二指肠活检明确诊断。为提高粪类圆线虫病的诊断率，Thompson等[4]建议，在胃、十二指肠或结肠异常黏膜部位至少取4块标本，于溃疡性病变基底部至少取6块标本。Suarez等[14]研究表明，浆细胞浸润、绒毛萎缩和重度十二指肠炎是粪类圆线虫病重症感染的特点。有时为了确诊肿瘤或鉴别其他消化道疾病而进行胃肠镜检查与活检或胃肠切除术时会意外发现标本内的粪类圆线虫虫体或虫卵，部分患者的内镜检查可大致正常，而且十二指肠球部的糜烂、炎症往往不需要活检，因此，建议粪类圆线虫病的高危人群，如具有基础疾病、特发性嗜酸细胞性胃肠炎、居住于或曾去粪类圆线虫流行地区及外周血或组织内嗜酸性粒细胞增多者，消化道内镜检查时宜行组织病理学检查以排除粪类圆线虫感染，尤其是将要行糖皮质激素、免疫抑制药物治疗的患者，这类如果漏诊粪类圆线虫病，可能会导致致命性的重症感染。另外，组织中的粪类圆线虫识别通常比较困难，可能是寄生虫较稀少及体积太小，而且许多病理医生对这种病变不熟悉，这都会增加该病变的漏诊。

本例患者行粪便检验3次，前两次均呈阴性，第3次发现线虫，可疑钩虫。十二指肠活检提示粪类圆线虫病。检验科人员再次观察，确定为粪类圆线虫，因此检验人员也要加强对寄生虫病的认识，以便为临床诊断提供准确信息。另外，钩虫病患者的十二指肠黏膜通常呈散在点状或斑片状出血，黏膜表面通常可见虫体，且以贫血为主要表现，本例均不符合。

总之，粪类圆线虫发病率低，且临床、病理医师认识不足，容易导致漏诊、误诊。其重症感染死亡率高，早期诊断和治疗至关重要。根据粪类圆线虫的寄生特点，除粪便检查外，上消化道内镜检查并活检行组织病理学检查也是诊断该病的一种敏感且准确的诊断方法。提高临床、内镜及病理医生对该病发病背景、临床特点、内镜表现及组织病理学学表现的认识有重要临床意义。

[1]Siddiqui AA, Berk SL. Diagnosis of Strongyloides stercoralis infection [J]. Clin Infect Dis, 2001, 33(7): 1040-1047.

[2]陈晓光, 郑学礼. 医学寄生虫学[M]. 北京: 军事医学出版社, 2008: 58-62. Chen XG, Zheng XL. Medical Parasitology [M]. Beijing: Military Medical Publishers, 2008: 58-62.

[3]Leighton PM, MacSween HM. Strongyloides stercoralis: the cause of an urticaria-like eruption of 65 years duration [J]. Arch Intern Med,1990, 150(8): 1747-1748.

[4]Thompson BF, Fry LC, Wells CD, et al. The spectrum of GI Strongyloidiasis: an endoscopic-pathologic study [J]. Gastrointest Endosc, 2004, 59(7): 906-910.

[5]Segarra-Newnham M. Manifestations, diagnosis, and treatment of Strongyloides stercoralis infection [J]. Ann Pharmacother, 2007, 41(12): 1992-2001.

[6]Wang C, Xu J, Zhou X, et al. Strongyloidiasis: an emerging infectious disease in China [J]. Am J Trop Med Hyg, 2013, 88(3): 420-425.

[7]Keiser PB, Nutman TB. Strongyloides stercoralis in the Immunocompromised Population [J]. Clin Microbiol Rev, 2004, 17(1): 208-217.

[8]Rivasi F, Pampiglione S, Boldorini R, et al. Histopathology of gastric and duodenal Strongyloides stercoralis locations in fifteen immunocompromised subjects [J]. Arch Pathol Lab Med, 2006, 130(12): 1792-1798.

[9]Figueira CF, Gaspar MT, Cos LD, et al. Strongyloides stercoralis hyperinfection associated with impaired intestinal motility disorder [J]. Autops Case Rep, 2015, 5(2): 27-34.

[10]Concha R, Harrington W Jr, Rogers AI. Intestinal strongyloidiasis: recognition, management, and determinants of outcome [J]. J Clin Gastroenterol,2005, 39(3): 203-211.

[11]杜尊伟, 姜进勇, Peter Steinmann, 等. 不同检测方法对粪类圆线虫钩虫检出率的比较[J]. 中国血吸虫病防治杂志, 2009, 21(1): 64-66. Du ZW, Jiang JY, Steinmann P, et al.Comparison of diagnostic methods in detection of Strongyloides stercoralis and hookworm [J]. Chin J Schistoso Control, 2009, 21(1): 64-66.

[12]Kishimoto K, Hokama A, Hirata T, et al. Endoscopic and histopathological study on the duodenum of Strongyloides stercoralis hyperinfection [J]. World J Gastroenterol, 2008, 14(11): 1768-1773.

[13]de PAOLA, Dias LB, da Silva J. Enteritis due to Strongyloides stercoralis. A report of 5 fatal cases [J]. Am J Dig Dis,1962, 7: 1086-1098.

[14]Suarez A, Sanchez C. Strongyloides stercoralis: histopathological findings of duodenal mucosa (1999-2005) [J]. Rev Gastroenterol Peru, 2006, 26(1): 44-48.

(责任编辑：李 健)

The clinical, histopathologic and endoscopic features of duodenal Strongyloidiasis

GUO Xiaohong1, YANG Genyuan2, YUAN Xiujuan1, YE Zhiliang1

1.Department of Pathology; 2.Department of Endoscopy Center, Zhuhai People’s Hospital, Zhuhai 519000, China

Objective To investigate the clinical, histopathologic and endoscopic features of duodenal Strongyloidiasis. Methods One case of duodenal Strongyloidiasis was analyzed retrospectively for clinical material, laboratory data, histopathological and endoscopic examination, treatment and follow up information, while review of the related literature. Results A 40-year-old man with a medical history of Chronic Hepatitis B for more than 30 years complained of paroxysmal pain in right upper abdominal and abdominal distension for one year, accompanied with nausea,hypodynamia and weight loss. Routine blood test demonstrated elevated eosinophil count and eosinophil percentage.The upper gastrointestinal endoscopy exhibited diffuse hyperemia and edema and swelling folds in the duodenal mucosa， also the duodenal white villi. Histopathological examination revealed chronic inflammation in duodenal mucosa with many eosinophil infiltration while Strongyloides stercoralis appeared in the duodenal crypts and intraepithelial as eggs, rhabditoid and filariform larvae, and adult females. Duodenal Strongyloidiasis was diagnosed. The patient was treated with albendazole with symptoms progressively improved, and at 10 months’ follow-up, the patient was asymptomatic. Conclusion Early correct diagnosis of Strongyloioliasis has important guiding significance for treatment.In addition to the stool test,upper gastrointestinal endoscopy and biopsy for histopathology examination is an accurate and important diagnostic method.

Strongyloidiasis; Endoscopy; Histopathology; Duodenum; Chronic hepatitis; Tuberculosis

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.11.024

珠海市科技计划医疗卫生项目(2015A0024)

郭晓红，主治医师，硕士研究生，主要从事消化道疾病的组织病理学研究。E-mail：461216727@qq.com

R574.51

A

1006-5709(2016)11-1299-03

2016-01-24