根除幽门螺杆菌联合球囊扩张术治疗良性幽门梗阻合并消化性溃疡患者的临床疗效与安全性评价

翟玉荣，段华容，祝毛玲

上海市杨浦区中心医院消化内科，上海 200093

根除幽门螺杆菌联合球囊扩张术治疗良性幽门梗阻合并消化性溃疡患者的临床疗效与安全性评价

翟玉荣，段华容，祝毛玲

上海市杨浦区中心医院消化内科，上海 200093

目的 评价根除幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,H.pylori)联合球囊扩张术治疗良性幽门梗阻合并消化性溃疡(peptic ulcer, PU)患者的临床疗效与安全性。 方法 选取上海市杨浦区中心医院2012年5月-2013年5月收治的78例良性幽门梗阻合并PU患者，使用随机数字表分为观察组、对照组，各39例，均给予常规对症支持及球囊扩张术治疗，观察组加用根除H.pylori治疗。比较两组患者治疗效果、复发情况及并发症发生情况，评价治疗方案的临床疗效与安全性。结果 两组患者住院时间、治疗费用比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组39例患者复查H.pylori均为阴性。观察组临床总有效率高于对照组(94.87%vs66.67%)，复发率低于对照组(5.13%vs28.21%)，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗期间均未见穿孔、胃出血等严重并发症发生。结论 在常规治疗及球囊扩张术的基础上，根除H.pylori能够进一步保证治疗效果、降低患者术后再狭窄风险，其良好的临床疗效与安全性值得肯定，建议推广。

幽门螺杆菌；良性幽门梗阻；消化性溃疡；球囊扩张

消化性溃疡(peptic ulcer, PU)是指发生于胃、十二指肠的慢性溃疡，早期以炎性水肿病理改变为主要特征，随着病情的进展与溃疡的反复侵蚀，局部纤维组织瘢痕的形成与愈合可导致幽门部水肿、挛缩，继而引发幽门梗阻[1]。外科手术是治疗良性幽门梗阻合并PU的首选方案，但该方案创伤较大、费用高昂且安全性有限，故近年来以球囊扩张术为代表的新型治疗方案得到了更为广泛的关注[2]。研究表明，球囊扩张术治疗该病的近期疗效尚可，但远期疗效不够理想，部分学者认为幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,H.pylori)感染是导致患者术后再狭窄的重要原因[3]。为明确根除H.pylori对患者预后的影响，本文就我院收治的78例患者进行了前瞻性对照研究，现报道如下。

1 一般资料

1.1 病例资料 选取上海市杨浦区中心医院2012年5月-2013年5月收治的78例良性幽门梗阻合并PU患者，使用随机数字表分为观察组、对照组，每组39例。两组患者年龄、体质量、幽门口直径、性别、幽门狭窄程度等一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。本临床研究已征得上海市杨浦区中心医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意且自愿参与。

表1 两组患者一般临床资料比较

Tab 1 Comparison of general clinical data between two groups

组别例数年龄(x±s，岁)体质量(x±s，kg)PU病史(x±s，年)幽门口直径(x±s，mm)性别[n(%)]男女幽门狭窄程度[n(%)]轻度中度重度观察组3945．52±10．3651．33±9．876．27±0．583．82±1．0927(69．23)12(30．77)9(23．08)22(56．41)8(20．51)对照组3946．04±9．9851．59±9．626．63±0．713．78±1．0025(64．10)14(35．90)10(25．64)23(58．97)6(15．38)统计值0．1350．4420．2640．2980．5150．704P值>0．05>0．05>0．05>0．05>0．05>0．05

注：幽门狭窄程度：轻度：幽门口直径9～12 mm；中度：幽门口直径4～8 mm；重度：幽门口直径<4 mm。

1.2 选取标准及排除标准 选取标准：(1)参照文献标准确诊良性幽门梗阻合并PU[4]。(2)13C呼气试验或胃黏膜尿素酶试验阳性，确认H.pylori感染。(3)临床症状经综合内科治疗后无效，自愿接受球囊扩张术治疗。排除标准：(1)恶性幽门梗阻或球部狭窄。(2)因活动期PU引发的内科性幽门梗阻。(3)合并心、肝、肾等其他脏器严重病变，无法耐受内镜治疗。(4)合并消化道肿瘤、活动性出血或术后吻合口狭窄、十二指肠降部病变性狭窄。

1.3 治疗方法 两组患者均接受良性幽门梗阻合并PU的常规内科治疗，包括胃肠减压、维持水电解质平衡、营养支持、胃黏膜保护、抑制胃酸分泌等，持续1周，待幽门口水肿显著减轻后择期行球囊扩张术[5]。球囊扩张术前禁食1～2 d，常规洗胃、预防性应用抗菌药物、全静脉营养支持，肌注安定10 mg+阿托品0.5～1.0 mg，取左侧卧位，咽麻后进镜，置入胃腔，抽取潴留液，经活检孔按照患者幽门口直径置入合适的球囊，注入生理盐水，实施球囊扩张操作，扩张步骤：(1)注入生理盐水，将压力设定为420～600 kPa，3 min后实施第1次扩张，扩张直径6～12 mm；(2)放气，3 min后实施第2次扩张，压力设定为500～700 kPa，扩张直径8～14 mm；(3)放气，3 min后实施第3次扩张，压力设定为600～800 kPa，扩张直径12～18 mm，若局部渗血则喷洒0.05%肾上腺素止血。术后继续此前胃黏膜保护等药物治疗，持续4周，并禁食12 h，后自流食、半流食逐渐过渡至普食[6]。术后2周复查幽门口直径变化，必要时再次实施球囊扩张术。

观察组在上述治疗的基础上，应用四联方案实施H.pylori根除治疗：奥美拉唑40 mg/d+阿莫仙2 g/d+甲硝唑800 mg/d+德诺480 mg/d，持续2周。治疗1个月后复查13C呼气试验，判断H.pylor是否根除[7]。

1.4 观察指标 疗效评价：参照文献标准对两组患者治疗后临床疗效进行评价[8]：显效：治疗1周内疼痛、梗阻等临床症状即完全缓解，胃镜复查示溃疡面愈合，狭窄口直径>14 mm；有效：治疗1～2周内疼痛、梗阻等临床症状明显改善，胃镜复查示溃疡面愈合≥50%，狭窄口直径10～14 mm；无效：治疗2周后疼痛、梗阻等临床症状仍未见好转，胃镜复查示溃疡面愈合<50%，狭窄口直径<10 mm。总有效率(%)=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。此外，实施为期2年的随访，比较其再狭窄发生情况及体质量变化。

安全性评价：记录两组患者术后并发症发生情况，评价两种治疗方案的安全性。

2 结果

2.1 治疗情况 两组患者住院时间、治疗费用比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

组别例数住院时间(d)治疗费用(元)观察组3910．35±0．474471．36±158．57对照组3910．12±0．584149．58±147．33t值0．3540．996P值>0．05>0．05

2.2 临床疗效 观察组39例患者复查H.pylori均为阴性。观察组临床总有效率为94.87%，高于对照组的66.67%，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。随访期间观察组复发2例，复发率5.13%，对照组复发11例，复发率28.21%，观察组复发率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者临床疗效比较[例数(%)]Tab 3 Comparison of clinical efficacy between two groups [n(%)]

组别例数显效有效无效总有效观察组3927(69．23)10(25．64)2(5．13)37(94．87)对照组3914(35．90)12(30．77)13(33．33)26(66．67)χ2值7．519P值<0．05

2.3 安全性 两组患者治疗期间均未见穿孔、胃出血等严重并发症发生。

3 讨论

PU反复发生、修复导致的瘢痕形成是良性幽门梗阻最常见的发病原因之一，若梗阻无法得到及时治疗，患者可出现贫血、低钾、低氯性碱中毒等慢性消耗性体征，生活质量受到严重影响[8]。对于单纯水肿、痉挛等因素导致的不完全梗阻，一般经禁食、减压等保守治疗即可获得有效缓解，但若进展至器质性或完全性梗阻时，外科治疗是改善患者预后的关键。传统外科手术具有创伤明显、恢复缓慢、费用较高等弊端，且安全性不够理想[9]。自20世纪80年代球囊扩张术首次报道以来，其简便的操作步骤与良好的安全性得到了一致认可。

球囊扩张术主要运用机械扩张原理，通过强力伸张狭窄环周纤维组织，撕裂狭窄部位，从而扩张局部管腔；同时，强力伸张对周围平滑肌张力的影响可有效达到治疗目的[10]。然而，目前临床关于球囊扩张术治疗良性幽门梗阻合并PU的近远期临床效果尚存在争议：有报道指出，球囊扩张术的短期缓解率可达92%～100%，但也有学者认为，球囊扩张术的有效率不足80%[11]。笔者认为，过往临床研究数据的差异可能与H.pylori感染有关，H.pylori与溃疡的强相关性有可能是导致患者临床有效率不同的重要原因：H.pylori感染后局部黏膜屏障破坏，H+和蛋白酶侵蚀导致的自身消化可加剧溃疡进程，即使球囊扩张短期内扩大幽门口直径，持续存在的溃疡状态可能导致临床疗效受限甚至远期复发[12-13]。

本研究结果显示，观察组临床总有效率显著高于对照组，复发率显著低于对照组，印证了上述结论。同时，两组患者治疗期间均未见严重并发症发生，且组间住院时间、治疗费用比较，差异无统计学意义，说明联合应用H.pylori根除并不会导致总体治疗费用、治疗周期的延长，不会对治疗的安全性造成影响，反而可有效提高临床治愈率、降低复发风险。此外，本研究观察组39例患者复查H.pylori均为阴性，说明常规四联疗法对H.pylori根除具有积极作用，提示在今后良性幽门梗阻合并PU患者的临床治疗中，在球囊扩张术的基础上加用四联方案即可促进治疗效果的提高。需要注意的是，由于治疗药物影响、尿素酶及组织学试验假阴性的影响，患者H.pylori感染状态往往无法准确检出，这也可能是导致过往研究数据存在差异的影响原因[14]。鉴于根除H.pylori四联疗法的安全性，笔者建议，针对良性幽门梗阻合并PU患者，均可于术后实施为期2周的根除H.pylori治疗，以进一步确保PU治疗效果，促进溃疡的早期治愈，降低溃疡复发、幽门再梗阻风险[15]。

综上所述，对于合并H.pylori感染的良性幽门梗阻合并PU患者，单纯实施球囊扩张术可能无法取得满意的疗效，根除H.pylori治疗可在保证治疗安全性的前提下有效提高临床总有效率、降低复发率，对患者预后质量的改善具有积极意义，建议推广。

[1]谈秋慧, 戴益琛. 幽门梗阻的病因和非手术治疗的研究进展[J]. 世界华人消化杂志, 2014, 22(28): 4250-4256. Tan QH, Dai YC. Research progress on etiology and non operative treatment of Helicobacter pylor [J]. World Chinese Journal of Digestology, 2014, 22(28): 4250-4256.

[2]李井华, 刘海峰, 黄龙生, 等. 内镜下球囊扩张术在良性瘢痕性幽门梗阻及球部狭窄中的应用[J]. 中国医学创新, 2015, 12(28): 11-14. Li JH, Liu HF, Huang LS, et al. Application of endoscopic balloon dilatation in benign cicatricial pyloric obstruction and duodenal stenosis in medical innovation [J]. Chinese Medical Innovation, 2015, 12(28): 11-14.

[3]Duman J, Smith M, Attwell A. Helicobacter-pylori gastritis associated with gastric outlet and biliary obstruction [J]. Case Rep Clin Pathol, 2014, 1(2): 96.

[4]Xi B, Jia JJ, Lin BY, et al. Peptic ulcers accompanied with gastrointestinal bleeding, pylorus obstruction and cholangitis secondary to choledochoduodenal fistula: a case report [J]. Oncol Lett, 2016, 11(1): 481-483.

[5]Chan FKL, Ching JYL, Suen BY, et al. Effects of Helicobacter pylori infection on long-term risk of peptic ulcer bleeding in low-dose aspirin users [J]. Gastroenterology, 2013, 144(3): 528-535.

[6]罗先勇, 王家祥, 陈新让, 等. 非肥厚性幽门梗阻的外科治疗策略[J]. 中华小儿外科杂志, 2013, 34(10): 741-745. Luo XY, Wang JX, Chen XR, et al. Surgical treatment strategy for non hypertrophic pyloric stenosis [J]. Chin J Pediatric Surg, 2013, 34(10): 741-745.

[7]Konturek PC, Konturek SJ. Peptic Ulcer Disease [M]//Metabolism of Human Diseases. Springer Vienna, 2014: 129-135.

[8]王东升, 吴丽波, 胡中桥. 幽门螺杆菌感染消化性溃疡治疗的疗效分析[J]. 中华医院感染学杂志, 2014, 24(4): 921-923. Wang DS, Wu LB, Hu ZQ. Efficacy of treatment of peptic ulcer associated with Helicobacter pylori infection [J]. Chin J Nosocomiol, 2014, 24(4): 921-923.

[9]Walker TD, Karemera M, Ngabonziza F, et al. Helicobacter pylori status and associated gastroscopic diagnoses in a tertiary hospital endoscopy population in Rwanda [J]. Trans R Soc Trop Med Hyg, 2014, 108(5): 305-307.

[10]杨清强, 游英. 幽门螺杆菌阳性消化性溃疡的两种治疗方案效果比较[J]. 四川医学, 2013, 34(7): 988-989. Yang QQ, You Y. Comparison of the rapeutic effect of two treatments of helicobacter pylori positive peptic ulcer [J]. Sichuan Medical Journal, 2013, 34(7): 988-989.

[11]Kishida Y, Kakushima N, Kawata N, et al. Adverse events associated with endoscopic dilation for gastric stenosis after endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer [J]. Surg Endosc, 2015, 29(12): 3776-3782.

[12]朱叶, 王坤, 朱先兰, 等. 内镜下支架置入术与外科手术治疗恶性幽门梗阻的对比研究[J]. 中华消化内镜杂志, 2015, 32(6): 391-394. Zhu Y, Wang K, Zhu XL, et al. Comparative study of endoscopic stent implantation and surgical treatment for malignant gastric obstruction [J]. Chin J Dig Endosc, 2015, 32(6): 391-394.

[13]Mabrouk M B, Trabelsi ABS, Ksiaa M, et al. Predictive Factors of Surgery in Peptic Stenosis of the Bulb [J]. Open J Gastroenterol, 2015, 5(9): 129.

[14]Kosai NR, Gendeh HS, Norfaezan AR, et al. Prolapsing gastric polyp causing intermittent gastric outlet obstruction [J]. Int Surg, 2015, 100(6): 1148-1152.

[15]Lagoo J, Pappas TN, Perez A. A relic or still relevant: the narrowing role for vagotomy in the treatment of peptic ulcer disease [J]. Am J Surg, 2014, 207(1): 120-126.

(责任编辑：王豪勋)

Clinical efficacy and safety of eradication of Helicobacter pylori combined with balloon dilation in the treatment of benign pyloric obstruction complicated with peptic ulcer

ZHAI Yurong, DUAN Huarong, ZHU Maoling

Department of Gastroenterology, Central Hospital of Yangpu District in Shanghai, Shanghai 200093, China

Objective To evaluate the clinical efficacy and safety of eradication of Helicobacter pylori (H.pylori) combined with balloon dilation in the treatment of benign pyloric obstruction complicated with peptic ulcer (PU).Methods Seventy-eight cases of benign pyloric obstruction complicated with PU in our hospital from May. 2012 to May. 2013, were collected, and divided into the observation group and the control group. The two groups were given routine symptomatic support and balloon dilatation therapy,the observation group was treated withH.pylorieradication therapy. The clinical efficacy and safety of two groups were compared, and the clinical efficacy and safety of the treatment were evaluated.Results There was no significant difference in the length of stay and treatment cost between two groups (P>0.05). In the observation group, 39 cases were negative forH.pylori. The clinical total effective rate of observation group was higher than that of control group, the recurrence rate was lower than that in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). There were no serious complications such as perforation, bleeding and other serious complications in the two groups.Conclusion On the basis of routine treatment and balloon dilatation, the eradication ofH.pylorican further ensure the treatment effect, reduce the postoperative risk of restenosis, the good clinical efficacy and safety of worthy of recognition, it is proposed to popularize.

Helicobacter pylori; Begin pyloric obstruction; Peptic ulcer; Balloon dilation

翟玉荣，副主任医师，研究方向：消化内科。E-mail: 215531922@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.11.023

R57

A

1006-5709(2016)11-1296-03

2016-06-02