老年患者胰十二指肠切除术后早期肠内营养的应用价值

李智德， 简志祥， 周 雨， 李德智， 陈 盛， 余 敏， 侯宝华

1.汕头大学医学院，广东 汕头 515000； 2.广东省人民医院(广东省医学科学院)普外科

老年患者胰十二指肠切除术后早期肠内营养的应用价值

李智德1,2， 简志祥2， 周 雨2， 李德智1,2， 陈 盛2， 余 敏2， 侯宝华2

1.汕头大学医学院，广东 汕头 515000； 2.广东省人民医院(广东省医学科学院)普外科

目的 评价老年患者胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)后早期肠内营养(enteral nutrition,EN)的支持效果。方法 回顾性分析102例行PD术的老年患者临床资料，其中32例术后行EN联合肠外营养(parenteral nutrition,PN)(EN+PN组)，70例术后单纯行PN(PN组)，对比两组术前术后血生化指标、术后并发症、胃肠功能恢复时间、住院时间等。结果 EN+PN组与PN组均能改善老年患者PD术后肝功能，降低胆红素，EN+PN组术后并发症总数少于PN组(P<0.05)，EN+PN组术后胃肠功能恢复时间快、住院时间短、费用少，优于PN组(P<0.05)。结论 术后早期EN可以促进老年患者PD术后胃肠功能恢复，减少术后并发症，改善预后。

老年；胰十二指肠切除术；肠内营养

随着近年来普查及医疗技术的发展，越来越多的胰头癌和壶腹部恶性肿瘤得以早期发现，其中手术治疗是首选。随着我国人口老龄化，越来越多的老年患者需行胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)。PD术后因消化道重建及手术创伤等原因导致患者术后胃肠功能紊乱、营养不良、免疫力下降，而老年患者机体一般情况较年轻人差，因此术后合理的营养支持尤其重要。本文就老年患者PD术后早期肠内营养(enteral nutrition，EN)联合肠外营养(parenteral nutritio，PN)与PN的疗效对比，指导老年患者PD术后营养支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2008年11月-2015年8月在广东省人民医院收治的行PD的老年患者(≥60岁)102例，其中32例术中置入空肠营养管，术后第1天开始PN联合EN(EN+PN组)，70例未放置空肠营养管，术后第1天开始单纯PN(PN组)。两组在性别、年龄、高血压、糖尿病、吸烟史、手术方式、胰肠吻合方法、手术时间、术中出血量及肿瘤病理类型方面差异均无统计学意义(见表1)，具有可比性。

术前所有患者评估心肺功能，经麻醉科最终评估，均能耐受手术。所有患者均行PD，Child消化道重建。距屈氏韧带40 cm，放置空肠营养管，空肠壁2圈荷包缝合固定，另将营养管与腹壁内外侧同时固定。

表1 一般资料

注：*包括胰腺囊性肿瘤、胰腺假性囊肿、慢性胰腺炎等。

1.2 营养支持EN+PN组：术后第1天，从空肠营养管持续滴入葡萄糖氯化钠溶液500 ml，以后每日给予患者肠内营养液(瑞能)，根据患者情况决定每日输入量，静脉补液根据患者肠内营养量决定。当胃管引流<500 ml/d，拔除胃管，饮用清水、白粥水，从全流饮食过渡到正常饮食。PN组术后常规行静脉补液，排气或排便后拔除胃管，逐渐从全流饮食过渡至正常饮食。

1.3 观察指标患者术前7 d及术后第7天肝功能(谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶)、总胆红素、白蛋白、血糖、并发症发生情况、排气排便时间、术后住院时间及住院费用等。

2 结果

2.1 两组观察指标比较两组患者术前、术后，肝功酶、总胆红素、白蛋白、血糖相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。各组术前和术后对比，白蛋白、血糖差异无统计学意义；但肝功酶、总胆红素较术前均有所下降(P<0.05)(见表2)。

表2 两组观察指标比较±s)

注：与术前相比，*P<0.05。

2.2 术后并发症EN+PN组和PN组术后并发症发生率分别为6.3%、22.9%，差异有统计学意义(P<0.05)。但EN+PN组和PN组的吻合口瘘、腹腔感染、胃排空障碍、腹腔出血、乳糜漏、切口感染相比，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表3 两组PD术后并发症比较 [例数(%)]

2.3 排气排便时间和住院情况EN+PN组和PN组术后排气排便时间分别为(3.7±1.1)d和(4.7±2.3)d，差异有统计学意义(P<0.05)。术后住院时间分别为(14.4±4.5)d和(18.6±6.3)d，差异有统计学意义(P<0.05)。住院费用分别为(48 954±7 325)元和(61 232±14 387)元，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表4 两组胃肠功能恢复及住院情况±s)

注：*以排气、排便、排气排便先发生时间为准。

3 讨论

老年人是恶性肿瘤的高发人群，需行PD术的老年患者逐年增多。PD术中切除脏器多，手术时间长，加之患者绝大部分为恶性肿瘤，多有营养状况差的情况。传统观点认为，腹部手术需要等待肠鸣音恢复，且排气或(和)排便后才开始进食，这往往导致需要充足的PN支持。因为手术消耗和术后恢复的能量需要、术后长时间不能进食等原因，即便术后PN支持，但仍有营养支持不良的情况。另外，PN支持存在大量并发症：(1)技术性并发症：空气栓塞、血管损伤、神经损伤等；(2)代谢性并发症：肝功能受损、血糖波动、肠屏障功能减退等；(3)感染性并发症：如导管性脓毒症。相关研究[1]表明，腹部手术后，小肠的蠕动、消化、吸收功能在术后几小时恢复正常，胃的功能在术后1～2 d恢复，大肠的功能在术后3～5 d恢复正常，所以可以早期EN支持。

EN支持可以维护肠黏膜屏障和肠道的功能。相关研究[2]表明，术后营养不良会影响术后康复、肠黏膜屏障功能、术后并发症的发生率。EN支持时，食物在消化和吸收过程中增加消化道的血液供应，促进吻合口的愈合，加强肠黏膜的机械屏障作用；同时，胃肠道血供增加，带来更多的免疫细胞，加强了胃肠道的免疫屏障；食物刺激内脏神经和消化道腺体，激素和部分消化液分泌增加，加强了胃肠道的化学屏障。本研究中，EN+PN组的排气排便时间短于PN组，术后胃肠功能恢复时间优于PN。Kuiken等[3]在甲氨蝶呤诱导的肠黏膜炎症的大鼠模型上运用小剂量EN，证实促进空肠绒毛增长等，加速肠道恢复，这与相关研究[4-6]一致。早期EN可以影响术后患者消化腺的内分泌和外分泌功能，刺激胰腺和胆管的分泌[7]，从而促进肠道功能的尽早恢复。部分肠内营养液(如瑞能)含有膳食纤维，促进肠道对水分的吸收，同时促进肠蠕动，利于肠道功能修复。EN促进患者术后恢复，减少术后并发症，减少住院时间和花费。本研究中，EN+PN组可以减少术后并发症总数的发生。有研究[8]报道术后早期给予EN支持，可以减少术后并发症的发生和病死率。术后EN支持，通过空肠营养管给予机体需要的营养物质，加速机体蛋白合成，促进肝脏合成蛋白，调节机体代谢。同时EN支持的营养素价格便宜，相比于PN支持，更方便便宜，不需要中心静脉管等途径，减少了术后可能出现导管相关性感染等并发症。Zhu等[9]报道，术后EN联合PN支持相对于单纯PN减少术后住院时间。

另外，EN可以维持患者免疫功能，减少术后感染的发生。早在1996年，有学者[10]就进行了随机双盲实验，发现腹部大手术术后早期EN可减少术后感染的发生。Slotwinski等[11]也证明，术后早期EN，可以选择性刺激细胞因子和细胞因子受体，其中白细胞介素-1受体是最敏感和最早抗炎的受体，从而起到术后抗感染、减少脓毒血症等发生的作用。另外有人提出免疫增强型EN[12-14]，免疫型EN可以改善患者术后营养，同时通过控制手术创伤后的应激和炎症反应程度，增强术后患者免疫力，减少术后感染(尤其是菌血症)发生率。但本课题中，EN+PN组的术后腹腔感染和切口感染与PN组无统计学差异，关于术后早期EN是否减少术后感染，我们建议多中心前瞻性研究，同时进一步阐述早期EN和PN支持的利弊、时机选择等问题。老年患者多有基础疾病，且多为心肺功能不良等器质性疾病，全身营养状况一般较差，而需要行PD术的老年患者多伴有恶性梗阻性黄疸，经历手术的创伤后，老年患者术后易出现并发症。老年患者胃肠道功能减退，蠕动减少，术后胃肠功能恢复需要更长的时间，而老年人中糖尿病患者较多，术后血糖的波动较大，早期EN有利于稳定血糖，促进蛋白合成，切口愈合。术后早期开展EN，能减少肠道细菌易位、改善机体免疫机能，有利于早期恢复正氮平衡，能有效降低术后并发症的发生[15]。

总之，老年患者PD术后早期EN支持肠道功能恢复快，术后并发症少，减少术后住院时间和费用。术后早期EN支持，简单方便、疗效可靠，是老年患者PD术后营养支持的重要方式。

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(责任编辑：陈香宇)

Application value of early enteral nutrition in the elderly patients after pancreaticoduodenectomy

LI Zhide1,2, JIAN Zhixiang2, ZHOU Yu2, LI Dezhi1,2, CHEN Sheng2, YU Min2, HOU Baohua2

1.Shantou University Medical College, Shantou 515000; 2.Department of General Surgery, Guangdong General Hospital (Guangdong Academy of Medical Sciences), China

Objective To evaluate the support effects of early enteral nutrition (EN) in the elderly patients after pancreaticoduodenectomy (PD).Methods Retrospective analysis was performed on 102 elderly patients who underwent PD.Thirty-two patients accepted postoperative EN combined with parenteral nutrition(PN) (EN+PN group), and 70 patients accepted only postoperative PN (PN group). Blood biochemical indexs during perioperation stage, postoperative complication, the resumption of gastrointestinal function, hospital stay were compared between two groups.Results Two groups both improved elderly people’s postopertive liver function, reduced the level of bilirubin.The totality of postoperative complication in EN+PN group was less than that in PN group (P<0.05). The resumption of gastrointestinal function, hospital stay and cost in EN+PN group were superoir to those in that PN group (P<0.05). Conclusion EN can promote elderly patients’ resumption of gastrointestinal function, reduce postoperative complication, improve the prognosis of elderly patients after PD.

Elderly; Pancreaticoduodenectomy; Enteral nutrition

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.06.025

李智德，硕士研究生，研究方向：肝胆胰肿瘤。E-mail:lizhide6276659@126.com

侯宝华，博士，硕士生导师，主任医师，研究方向：肝胆胰肿瘤的外科综合治疗及胰腺术后早期复发相关性基因的研究。E-mail：hbh1000@126.com

R574

A

1006-5709(2016)06-0691-04

2015-01-25