急诊床旁临时起搏器植入误伤锁骨下动脉成功处置一例

石磊　白宏　潘小平　索郢

016000 乌海市人民医院心内科



·病例报告·

急诊床旁临时起搏器植入误伤锁骨下动脉成功处置一例

石磊白宏潘小平索郢

016000 乌海市人民医院心内科

【关键词】心脏起搏器，人工；锁骨下动脉；处置

Successful treatment of subclavian artery injury secondary to emergency bedside temporary pacemaker implantation：a case report

ShiLei，BaiHong，PanXiaoping，SuoYing

DepartmentofCardiology，WuhaiCityPeople′sHospital，Wuhai016000，China

【Key words】Pacemaker，artificial；Subclavian artery；Treatment

1病例资料

患者男性，60岁，因“突发持续胸痛1 h余”于2015年4月22日急诊入院。患者入院前1 h余在家中突然出现胸痛症状，呈压榨样疼痛，位于胸骨后，约手掌大小，伴上腹部放射痛，恶心、呕吐1次，无晕厥发作，持续1 h余不缓解。来我院急诊就诊，查心电图示窦性心律、急性下壁、后壁、右心室心肌梗死，遂由急诊转入心内科。入科查体：血压85/55 mmHg，心率72次/min，双肺呼吸音清，心律齐，未闻及明显杂音。既往无高血压、糖尿病病史。立即予阿司匹林及氯吡格雷各300 mg顿服，同时快速补液、多巴胺静脉泵入提升血压。考虑患者发病3 h内，有静脉溶栓适应证、无禁忌证，立即予溶栓剂尿激酶原20 mg静推3 min，随后30 mg溶于90 ml盐水中于30 min内静脉输入。但溶栓过程中患者心电监护示出现Ⅲ度房室传导阻滞，心室率35次/min，同时血压下降达70/40 mmHg，立即给予阿托品0.5 mg静脉推注，上调多巴胺泵入速度，快速补液升压治疗，但心律未恢复为窦性1∶1下传，决定行紧急床旁临时起搏器植入术。在静脉溶栓同时选择穿刺右锁骨下静脉为手术入路，穿刺成功后可见暗红色血液呈点滴状流出，遂送入6F动脉鞘管，但冲洗鞘管时发现血液流出压力较高，疑似误穿右锁骨下动脉，遂急将患者转运至导管室，沿6F动脉鞘管行造影检查证实误穿入右锁骨下动脉(图1)。保留动脉鞘管于右锁骨下动脉，穿刺右股静脉置入临时起搏器，起搏心律调整为80次/min，再穿刺左股动脉行冠状动脉造影示右冠状动脉远端100%闭塞，前向血流TIMI 0级(图2)。立即对右冠状动脉行急诊介入治疗，开通梗死相关动脉后植入乐普3.0 mm×12.0 mm支架1枚，术后前向血流恢复TIMI 3级(图3)。术中肝素用量8000 U。因患者已使用了静脉溶栓药物及大剂量抗凝、抗血小板药物，决定暂时保留左股动脉鞘管，根据右锁骨下动脉造影结果，急购8.0 mm×40.0 mm外周动脉覆膜支架1枚，必要时行覆膜支架植入，患者暂回CCU观察治疗。入院第二日覆膜支架到位，患者再入导管室，决定先使用Abbott StarClose TMSE血管闭合器对右锁骨下动脉进行封堵治疗，如封堵失败再紧急植入覆膜支架。但封堵过程顺利，术后经预留左股动脉鞘送入造影导管于右锁骨下动脉开口造影证实封堵效果良好，无造影剂渗漏于血管外(图4)。沙袋加压6 h，继续常规抗血小板、抗凝治疗。患者于12日后好转出院，出院后1周随访患者病情恢复良好，无右锁骨下动脉出血征象。

向上箭头所示为右锁骨下动脉，向下箭头所示为6F动脉鞘管图1　经鞘管造影右锁骨下动脉显影

图2　静脉溶栓结束后右冠状动脉造影

图3　右冠状动脉支架置入术后造影

向上箭头所示为右锁骨下动脉，向下箭头所示为封堵处图4　右锁骨下动脉封堵术后顺行造影

2讨论

锁骨下动脉由于位置较深，损伤发生率较低，但一旦发生，将会导致诸如严重大出血、血肿急剧扩张致肩部上肢压迫症状，严重者危及生命[1]。通常锁骨下动脉损伤多由外伤引起，但近年由于心脏及外周血管介入诊疗技术的快速发展，使得医源性血管损伤的案例逐渐增多。另外，在甲状腺、颈部肿瘤清扫等手术，以及经锁骨下动脉介入治疗、胸外科手术中，锁骨下动脉损伤均有报道[2]。

因锁骨下动脉上方有锁骨覆盖，发生出血通常无法通过压迫止血，患者可因大量出血出现失血性休克，或因巨大血肿压迫食管出现吞咽困难，压迫喉返神经出现声音嘶哑。由于肩周侧枝循环丰富，较少出现上肢严重缺血。锁骨下动脉损伤的诊断主要依据典型外伤或手术操作史，临床体征及影像学检查等。影像学检查中应属动脉造影最为准确，并能动态观察损伤的部位，而且能够发现CT难以发现的小的损伤。治疗方法通常有外科手术及介入治疗。但外科手术风险高，尤其在没有明确解剖并控制远近端锁骨下动脉血流时，盲目切开血肿止血是危险的。介入治疗包括球囊阻断止血及支

架置入术。介入操作首选股动脉路径，优点是操作简单，并发症低，可置入7F以上的导管操作，在球囊扩张止血成功后，可选择外科手术，探查及修复锁骨下动脉损伤，也可采用覆膜支架封堵破裂口[3]。

本例患者于锁骨下动脉内误置入6F动脉鞘，而该患者因急性心肌梗死使用了大剂量抗血小板、抗凝药物治疗，并使用了溶栓药物，如此时拔除动脉鞘管，局部不能压迫，会造成灾难性后果。外科手术亦因大量抗栓、抗凝药物的使用及急性心肌梗死使得风险极高。综合考虑，我们采取了保留右锁骨下动脉鞘管，先行急诊介入治疗开通梗死相关动脉，挽救患者生命，再考虑封堵动脉破口的策略。我们使用经股动脉穿刺置管行冠状动脉介入治疗时常用的StarClose血管闭合系统，该系统原理为释放明胶海绵从血管内外侧直接封堵破口，操作简单，但有失败可能，所以根据患者右锁骨下动脉造影结果购入覆膜支架备用，结果封堵效果良好，无造影剂渗漏，避免了覆膜支架使用。随访患者预后良好，值得临床借鉴。

本例患者为急性ST段抬高型心肌梗死，溶栓开始后约15 min出现Ⅲ度房室传导阻滞和心原性休克，随即床旁实施颈部穿刺行临时起搏器植入术。在抢救该患者时因临床决策存在一些瑕疵导致出现了严重的并发症。首先，在我院具备急诊介入治疗能力的前提下，应积极建议患者首选急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，但当时考虑患者发病3 h内，静脉溶栓和急诊PCI治疗远期预后无明显差异，故未积极建议患者行急诊PCI治疗，此决策欠妥；其次，患者需要行紧急临时起搏器植入治疗时，如条件允许应首选在透视下行股静脉途径植入，这样既可以使起搏效果良好又可明显减少并发症；第三，穿刺锁骨下静脉时应该仔细甄别，切不可盲目置入动脉鞘管！

利益冲突：无

参考文献

[1] 张健. 锁骨下动脉损伤的诊断及治疗[J]. 中国实用外科杂志，2014，34(12)：1136-1138. DOI：10.7504/CJPS.ISSN 1005-2208.2014.12.09.

Zhang J. The diagnosis and treatment of subclavian artery injury[J].Chinese Journal of Practical Surgery，2014，34(12)：1136-1138.DOI：10.7504/CJPS.ISSN 1005-2208.2014.12.09.

[2] 唐烽，唐胜军，谭益，等. 医源性锁骨下动脉损伤的诊断与治疗[J]. 重庆医学，2011，40(12)：1187-1188. DOI：10.3969/j.issn.1671- 8348.2011.12.018.

Tang F，Tang SJ，Tan Y，et al. Atrogenic subclavian artery injury and treatment[J]. Chongqing Medical Journal，2011，40(12)：1187-1188. DOI：10.3969/j.issn.1671- 8348.2011.12.018.

[3] Schoder M，Cejna M，Holzenbein T，el al. Elective and emergent endovascular treatment of subclavian artery aneurysms and injuries[J]. J Endovasc Ther，2003，10(1)：58- 65.

(本文编辑：谭潇)

(收稿日期:2015- 08-20)

Corresponding author：Bai Hong，Email：whbdf6527@126.com

DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2016.02.015

通讯作者：白宏，电子信箱：whbdf6527@126.com