婴幼儿反复喘息的预后随访及持续喘息的危险因素分析

胡晓光，俞红梅，吴秋萍，林立，张海邻，李昌崇（温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 儿童呼吸科，浙江 温州 325027）



婴幼儿反复喘息的预后随访及持续喘息的危险因素分析

胡晓光，俞红梅，吴秋萍，林立，张海邻，李昌崇
（温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 儿童呼吸科，浙江 温州 325027）

［摘 要］目的：调查0～3岁儿童反复喘息的预后及持续喘息的危险因素，检验当前哮喘预测指数预测效力，为儿童哮喘的防治提供依据。方法：选取我院2009年1月1日至2009年12月31日住院的0～3岁反复喘息婴幼儿为研究对象，在出院4年后对其进行随访。结果：出院4年后仍有喘息者30例（占28.3%），改良哮喘预测指数（mAPI）阳性者在调查时占44.2%（23/52）仍有喘息，而mAPI阴性者占13.0%（7/54）仍有喘息，两者差异有统计学意义（x2=13.26，P＜0.01），优势比（OR）为5.33，OR 95%可信区间为2.03～13.97。mAPI预测该组患儿持续喘息的敏感度为76.7%（23/30），特异性为61.8%（47/76）。医生诊断的湿疹史（x2=8.17，P＜0.01）、食物过敏（x2=7.25，P＜0.01）、非上感因素引起喘息（x2=22.95，P＜0.01）及父母鼻炎史（x2=22.83，P＜0.01）是持续喘息的相关因素。其中父母鼻炎史、食物过敏及医师诊断的湿疹史是持续喘息的独立危险因素。结论：我国婴幼儿人群中mAPI阳性者可能仅有不到40.0%左右在学龄期仍持续喘息；父母鼻炎史、湿疹史及食物过敏可能是学龄期持续喘息的独立风险因素。

［关键词］反复喘息；哮喘预测指数；婴幼儿；哮喘；危险因素

儿童哮喘是一个严重的全球性公共健康问题，近年来其患病率在不断上升。哮喘患者有80%以上在3岁之内首发喘息［1-2］，而普通人群约有50%以上在学龄前有过1次以上喘息病史，但仅有约20%的患儿其喘息可持续到6岁以后［3］。目前仍较难预测哪个患儿的喘息症状会持续到学龄期。Castro等［4］提出用哮喘预测指数（asthma predictive index，API）来预测婴幼反复喘息发展为儿童哮喘的风险，但该预测指数的敏感度较低，仅有15.0%～57.0%。2004年Guilbert等［5］对API做了改良，称之为改良API（mAPI），但其敏感度及特异性仍未得到充分验证［6］。尽管我国哮喘指南已将mAPI推荐用于临床［7］，但在我国人群中的预测效能也未得到证实。本研究通过对3周岁以下有反复喘息病史的婴幼儿进行随访调查以分析其反复喘息预后影响因素及mAPI对持续喘息的预测效能。

1　对象和方法

1.1研究对象 本研究为横断面研究，研究时间2014年1月至12月。调查对象为2009年1月1日至2009年12月31日因喘息来我院住院治疗的病例，入选标准：①0～3岁儿童；②入院前1年内有4次以上喘息史。剔除标准：①呼吸系统先天畸形；②严重的先天性心脏病；③其他可引起反复喘息的疾病如间质性肺疾病（闭塞性细支气管炎、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、弥漫性泛细支气管炎和含铁血黄素沉着症等）、支气管肺发育不良、原发性免疫缺陷、肺结核和原发性纤毛运动障碍等。

1.2研究方法

1.2.1病例的纳入：查询我院电子病例系统，在出院诊断中以“毛细支气管炎”及“哮喘”为关键词进行搜索，符合条件者再查询其详细住院病历以收集病史信息。符合纳入标准者再进行电话回访。通过电话回访的方式完善病史，同时预约门诊随访时间再进行门诊随访以调查其喘息的预后。本研究的主要结果包括出院4年后喘息的发生率及反复喘息的风险因素。

1.2.2调查表的设计：在研究开始前设计了反复喘息预后及哮喘风险调查表格，表格内容包括：①患儿个人信息：姓名、住院号、入院时间、年龄、性别、调查时间、联系人、联系电话等；②入院时的基本信息：既往喘息次数、近1年喘息次数、身高、体质量、基础疾病；③风险因素调查：父母喘息史、父母鼻炎史、父母过敏史、湿疹史、出生史、分娩方式、食物过敏、吸入过敏原过敏、喘息发作诱因、总IgE、sIgE、外周血嗜酸性粒细胞（eosinophilia，EOS）计数及百分比、有无气道畸形等。

1.2.3mAPI阳性的判断标准：在过去1年中喘息≥4次，且至少经过1位医师的诊断，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素。主要危险因素包括：①父母有哮喘病史；②经医师诊断的特应性皮炎；③有吸入变应原致敏的依据。次要危险因素包括：①有食物变应原致敏依据；②外周血EOS≥4.0%；③与感冒无关的喘息。

1.2.4病例的随访：于患儿出院4年后且年龄大于6岁时开始对其进行随访，先电话随访并预约门诊时间再予以门诊随访。电话随访失败则写信说明情况并动员择期门诊随访。门诊随访时由专科医师进行问诊、体检及诊断。随访内容包括：出院后有无继续喘息及喘息次数、近1年内有无喘息及次数、最后1次喘息时间、是否被诊断过哮喘等。近1年内仍有喘息者定义为存在持续喘息。

1.3统计学处理方法 数据录入Excel表格，采用SPSS19.0软件进行统计分析。计量资料正态分布者用±s表示，非正态分布者以M（P25～P75）表示。采用卡方检验比较构成比。采用卡方检验或单因素logistic回归分析法对持续喘息可能的风险因素进行单因素分析。单因素分析提示有相关性的因素再纳入持续喘息的独立风险因素分析，并采用多因素logistic回归分析法（forward）进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般情况 共筛查1 011例，符合纳入标准296例，随访成功113例，随访中再剔除先天性支气管狭窄3例，闭塞性细支气管炎3例，支气管肺发育不良1例，最后纳入106例，接受调查时平均年龄（6.21±0.50）岁，小于6岁者18例（占17%），年龄最小5岁2个月，最大8岁1个月。mAPI阳性病例52例，男43例，女9例；mAPI阴性病例54例，男42例，女12例。2组间性别、年龄比较，差异均无统计学意义（x2=0.40，P＞0.05）。106例中，出院4年后仍持续喘息者30例（占28.3%）；mAPI阳性者占44.2% （23/52）仍持续喘息，mAPI阴性者占13%（7/54）仍持续喘息，两者差异有统计学意义（x2=13.26，P＜0.01），优势比（OR）为5.33，OR 95%可信区间（CI）为2.03～13.97。mAPI预测持续喘息的敏感度为76.7%（23/30），特异性为61.8%（47/76）。

2.2持续喘息风险因素的单因素logistic回归分析 经单因素分析后发现，男性、医师诊断的湿疹、食物过敏、吸入过敏原、非上感诱发的喘息、天气变化诱发喘息、父母鼻炎史等因素是患儿出院4年后持续喘息的风险因素。持续喘息的儿童中父母喘息史阳性、sIgE（吸入）阳性、sIgE（食入）阳性及EOS≥4.0%的比例要高于非持续喘息者，但差异无统计学意义。是否早产及分娩方式似乎与持续喘息无明显关系。持续喘息组与非持续喘息组平均血清总IgE浓度相似，分别为129.3 IU/mL及122.9 IU/mL。但由于数据为非正态分布，故比较他们的中位数发现前者要高于后者。二元logistic回归分析结果表明，IgE与是否持续喘息无明显的相关性，Person相关分析也是类似结果（R=0.01，P=0.928）。见表1。

表1　持续喘息的相关危险因素分析［n（%）］

2.3持续喘息独立风险因素的多因素logistic回归分析 独立风险因素分析表明，医师诊断的湿疹、食物过敏、父母鼻炎史是患儿持续喘息的独立相关因素，其中父母鼻炎史的风险度最高。见表2。

表2　持续喘息独立风险因素的多因素logistic回归分析

3　讨论

婴幼儿期喘息的发生率明显高于其他年龄段，但喘息仅仅是一个症状而非一种疾病。许多疾病均可有喘息症状，故婴幼儿喘息的病因诊断较为困难。而在未明确病因之前，喘息的治疗不能做到准确有效。近年来我国儿童哮喘的患病率在不断上升。2010年我国城区0～14岁儿童哮喘总患病率为3.02%，明显高于10年前的1.50%及20年前的0.91%［1，8］。

美国的图森研究及澳大利亚的墨尔本研究等样本的长期随访研究表明，婴幼儿及学龄前的持续喘息可造成不可逆的肺功能损伤及增高成年期慢性肺疾病的发生率［3，9］。由此，婴幼儿喘息的早期预防及儿童后期持续喘息的预测显得至关重要。Castro等［4］和Guilbert等［5］提出的API为我们的临床实践提供了一个非常实用的工具，但他们的数据均来自于白种人，并未在我国人群中得到有效的验证。

本次研究结果表明，mAPI阳性患儿持续喘息的发生率为44.2%，是阴性患儿的5倍多，与Castro等［4］报道的结果相似，但在Castro等的研究中，符合严格API阳性指标者约77.0%在学龄期发展为哮喘（持续喘息）［4］。尤为重要的是本研究发现API阴性的患儿仍有13.0%发生持续喘息，这与Castro等报道的API阴性者95.0%以上不会发生持续喘息的结论存在一定差异。究其原因，一方面前者反映的确实是本地区持续喘息婴幼儿实际的预后状况；另一方面，本次研究病例数仍不够多，存在一定的选择性偏倚，即mAPI的实际预测效力有待进一步考证。

在本研究中，多因素logistic回归分析结果提示医师诊断的湿疹史、食物过敏、父母鼻炎史是患儿持续喘息的独立风险因素。该3个因素中，只有医师诊断的湿疹史是mAPI中的主要危险因素，食物过敏仅为次要因素，而父母鼻炎史并未列入mAPI之中［6］。我国第3次哮喘流调结果表明，父母患鼻炎者哮喘患病风险明显高于其他儿童［10］，故可考虑将其作为哮喘主要风险因素之一。在多因素logistic回归分析中，吸入过敏原过敏未被纳入到最后回归方程中，一方面可能是由于本次研究的样本量少所致的假阴性；另一方面可能是由于部分年龄较小的患儿尚未对吸入过敏原产生足够强的致敏反应。

哮喘是一种具有遗传倾向的慢性呼吸道疾病，家族哮喘史是哮喘发病的重要危险因素。但在本研究中，哮喘家族史并未显示出与患儿持续哮喘的高度相关性。而既往的研究表明一级亲属哮喘是儿童哮喘的重要独立风险因素［1，11］，该阴性结果首先仍需考虑样本量较小所致的阴性结果，有待扩大样本容量进行进一步研究。在持续喘息的病例中，sIgE（吸入）阳性、sIgE（食入）阳性及EOS≥4%的比例要高于非持续喘息者，但两者差异无统计学意义，这与Guilbert等［5］的研究有所不同。这一方面可能与我们的样本量不够大有关；另一方，由于以上3个指标在2组患者中的阳性均不高，故它们真正的临床意义仍有待进一步研究证实。同样，根据本研究结果，2组患者的血清总IgE呈非正态分布。虽然持续喘息组患者平均浓度或中位数要高于非持续组，但相关分析表明，IgE水平与持续喘息之间无明显相关性。该结果表明IgE浓度水平的预测价值可能比较有限。

本研究仍有许多不足之处。首先样本量较小，使得可能的选择性偏倚增大。另外，由于本调查有部分内容是属于回顾调查，故不可避免地会存在由于记忆偏差所造成信息采集偏倚。其次我们未能在随访当时对每例患者的肺功能状况、外周血IgE水平等进行评估。故今后我们将继续对他们进行随访并评估他们的肺功能及可能致敏的过敏原的变化。尽管如此，本研究结果仍然对婴幼儿喘息的管理和预防具有较高的参考价值。

综上所述，我国婴幼儿人群中反复喘息且mAPI阳性者可能仅有不到40.0%在学龄期仍有喘息；父母鼻炎史、婴幼儿湿疹史及食物过敏可能是学龄期持续喘息的重要独立风险因素。

参考文献：

［1］胡晓光，张海邻，李昌崇，等. 温州城区儿童哮喘流行病学调查［J］. 温州医科大学学报，2014，44（11）： 804-809.

［2］DUCHARME F M，TSE S M，CHAUHAN B. Diagnosis，management，and prognosis of preschool wheeze［J］. Lancet，2014，383（9928）: 1593-1604.

［3］MARTINEZ F D，WRIGHT A L，TAUSSIG L M，et al. Asthma and wheezing in the first six years of life. The Group Health Medical Associates［J］. N Engl J Med，1995，332（3）: 133-138.

［4］CASTRO-RODRIGUEZ J A，HOLBERG C J，WRIGHT A L，et al. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing［J］. Am J Respir Crit Care Med，2000，162（4 Pt 1）: 1403-1406.

［5］GUILBERT T W，MORGAN W J，ZEIGER R S，et al. Atopic characteristics of children with recurrent wheezing at high risk for the development of childhood asthma［J］. J Allergy Clin Immunol，2004，114（6）: 1282-1287.

［6］COWAN K，GUILBERT T W. Pediatric asthma phenotypes ［J］. Curr Opin Pediatr，2012，24（3）: 344-351.

［7］中华医学会儿科学会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会儿童支气管哮喘诊断与防治指南［J］. 中华儿科杂志，2008，46（10）： 745-753.

［8］李昌崇，蔡晓红，胡晓光，等. 温州市区2000年儿童哮喘流行病学调查报告［J］. 温州医学院学报，2003，33（1）： 12-14.

［9］TAI A，TRAN H，ROBERTS M，et al. Outcomes of childhood asthma to the age of 50 years［J］. J Allergy Clin Immunol，2014，133（6）: 1572-1578.

［10］全国儿科哮喘协作组，中国疾病预防控制中心环境与健康相关产品安全所. 第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查［J］. 中华儿科杂志，2013，51（10）： 729-735.

（本文编辑：吴昔昔）

Follow-up of the prognosis of recurrent wheezing in early childhood and the risk factors of continued wheezing

HU Xiaoguang，YU Hongmei，WU Qiuping，LIN Li，ZHANG Hailin，LI Changchong. Department of Pediatric Respiratory Disease，the Second Affiliated Hospital & Yuying Children’s Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou，325027

Abstract:Objective: To investigate the prognosis of recurrent wheezing in children in their first 3 years of life and the risk factors of continued wheezing at school age； to determine the predict power of pediatric asthma predict index，and finally provide useful information for the prevention and treatment of asthma in childhood. Methods: Eligible patient: Children with “recurrent wheezing” less than 3 years of age who hospitalized in our hospital from January 1，2009 to December 31，2009. Basic data of enrolled patients were collected from our hospital’s digital medical record database. After then，we conducted prospective telephone interviews and clinical follow-up for 4 years after their hospital discharges to investigate their persistence of wheezing and present condition. Results: Totally 1 011 cases were screened，and 106 eligible patients were finally followed up. There were 30 （28%） of them still with episodes of wheezing for 4 years after their discharges from hospital. And 44.2% （23/52） of patients with positive modified asthma predict index （mAPI） had wheezing，which was significant higher than the 13% （7/54） in patients with negative mAPI （x²=13.26，P＜0.01； OR 5.33，OR 95%CI: 2.03～13.97）. The sensitivity of mAPI for prediction of continued wheezing was 76.7% （23/30），and specificity was 61.8% （47/76）. According to univariate analysis，male （x²=5.26，P＜0.05），physician diagnosed eczema （x²=8.17，P＜0.01），food allergy （x²=7.25，P＜0.01），no-infection induced wheezing （x²=22.95，P＜0.01），and parent’s history of allergic rhinitis （x²=22.83，P＜0.01） were correlated to continued wheezing. Subsequent multivariate logistic regress analysis revealed that physician diagnosed eczema，no-infection induced wheezing and family history of allergic rhinitis were the independent risk factors of continued wheezing. Conclusion: In our country，a positive mAPI score before 3 years may associated with 40% chance of continued wheezing at school age or even less；physician diagnosed eczema，non-infection induced wheezing，and family history of allergic rhinitis may be the important independent risk factors.

Key words:recurrent wheezing； asthma predict index； infant； asthma； risk factor

作者简介：胡晓光（1974-），男，浙江永嘉人，副主任医师，医学博士。

收稿日期：2015-08-09

［中图分类号］R725.6

［文献标志码］B

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.05.011