认知行为疗法对子宫内膜异位症病人心理及生活质量的影响

朱　俊，安彦玲



认知行为疗法对子宫内膜异位症病人心理及生活质量的影响

朱俊，安彦玲

Influence of cognitive behavior therapy on psychological and quality of life of patients with endometriosis

Zhu Jun,An Yanling

(Xiaogan Central Hospital of Hubei Province,Hubei 432000 China)

摘要：[目的]探讨认知行为疗法干预对子宫内膜异位症病人心理及生活质量的影响。[方法]将 202例子宫内膜异位症病人按照随机分组的方法分为干预组和对照组，每组101例。对照组给予常规护理干预，干预组在常规护理干预的基础上给予认知行为干预。采用症状自评量表(SCL-90)、世界卫生组织生存质量测定量表简表中文版(WHOQOL-BREF)、中国子宫内膜异位症病人生活质量专用量表(EHP-5)进行评价。[结果]出院后3个月两组躯体化、人际关系敏感、抑郁、焦虑得分及生活质量得分比较差异具有统计学意义(P<0.05)，在情绪状态、社会支持、自我形象、性生活、医学专业人员、治疗效果及不孕7个条目得分比较差异有统计学意义(P<0.05)，干预组优于对照组。[结论]子宫内膜异位症病人存在一定的心理问题，认知行为干预可改善子宫内膜异位症病人生活质量，缓解焦虑、抑郁症状。

关键词：子宫内膜异位症；认知行为干预；心理状况；生活质量

子宫疾病是指子宫区域发生的各种病变，如炎症、损伤、肿瘤以及癌前病变等，是女性最常见的疾患之一。子宫疾病包括子宫内膜炎、子宫内膜异位症、子宫息肉、子宫肌瘤、子宫囊肿、子宫内膜癌等。尤其是子宫内膜异位症发病率逐年上升。子宫内膜异位症 (endometriosis，EMs) 是指子宫内膜组织(腺体和间质)在子宫内膜以外的部位出现、生长、浸润、反复出血，可形成结节及包块，引起疼痛和不育等[1]。近年来EMs发病率逐年上升，在育龄期妇女中发病率为10%，在25岁～45岁女性发病率为15%[2]，在患不孕病人中高达25%～50%，30%～50%病人出现不孕[3]。在盆腔疼痛中，EMs的发病率为30%以上[4]。EMs日益受到人们的关注，其所引起的痛经、慢性盆腔疼痛和不孕严重影响中青年妇女的健康和生活质量。使EMs病人比其他妇科疾病更表现出一些功能失调状态。病人存在错误认知，即病人现存的错误认知使病人表现出不良的情绪和行为，而这些不良的情绪和行为又反过来影响病人的认知观念，如此恶性循环，使病人现存的认知问题变得越来越严重。认知行为疗法 (cognitive behavior therapy，CBT) 是在1990年前后推出的第二代认知治疗方法，是应用认知行为干预技术改变病人不正确认知的一系列心理治疗方法的总称。认知行为干预是一种有效的心理干预方法，已经证实不仅可以通过帮助病人分析病因、纠正不良的认知行为、提高病人对疾病的自我控制感以及增强战胜疾病的信心，而且能增强病人的心理应对能力，改善不良情绪，提高生活质量[5]。本研究希望通过个性化的认知行为干预对EMs病人的心理应激产生影响，进而对病人的生活质量产生正面影响，改善病人的情绪状态，提高病人的生活质量。

1对象与方法

1.1对象湖北省孝感市中心医院妇产科2011年1月—2013年12月住院的子宫内膜异位症病人202例，按照随机分组的方法分为干预组和对照组各101例。纳入标准：明确诊断为子宫内膜异位症的病人，且均进行非根治性手术治疗；能读、说、写；自愿参加本研究，并签订知情同意书；既往无其他病史。排除标准：精神病病人；有心脑血管、肝、肾、造血系统及妇科恶性肿瘤等严重原发性疾病。研究者与病人签订知情同意书。

1.2方法

1.2.1干预方法对照组给予常规护理干预，干预组在常规护理干预的基础上给予认知行为干预。①认知干预：分析病人出现的心理问题，与病人共同探讨产生此心理问题的原因，与病人建立良好的护患关系，交流中以倾听为主，使病人感受到研究者在认真倾听自己的痛苦、遭遇，感受到有人理解、同情，使病人建立自信，减轻焦虑，帮助病人建立正性的应对模式。改变观看事物的角度，转变思考方向，正确面对疾病。根据病人对知识的接受程度，针对性地介绍有关子宫内膜异位症的知识及目前的治疗进展，让病人均能在自己的接受程度上对疾病有一定的了解，减轻病人对疾病未知的担忧。强烈的情绪反应可以改变机体的免疫防御机能，而免疫防御能力的抑制可以促使子宫内膜异位症的复发。让病人认识自己在生活中需要改变不良的认知、改善自己的低落情绪、改变不良的生活方式和行为，如生活不规律、精神紧张、生活工作压力过大等。②行为干预：本研究中主要应用的行为干预方法有以下几种：感情宣泄法(把内心痛苦讲出来或通过写日记的方法记录自己的情绪变化，来发泄情绪)、呼吸放松训练法(腹式呼吸的状态下，闭上眼睛，把注意力全部放在体内，去寻找在体内的某个地方，愤怒的情绪或者某些器官有不太舒服的地方，通过呼吸释放它)、肌肉放松训练(用力后彻底放松，放松的顺序是：双手—双臂—双肩—颈—脸—后背—小腹—臀—双腿—双脚—全身)、阅读疗法(阅读一些认知方面的小故事)和病友交流法(相互交流并学习有效的行为干预方法)。干预时间为入院第2天到出院，每日探望病人时进行有针对性的人性化认知行为干预，每次 15 min。出院后每两周干预1次，采用现场、电话或短信随访的方式，每次 3 min～5 min，持续3个月。③评价干预效果：在干预过程中，不断对干预效果进行评价，特别是行为干预实施情况，强化已经存在的正确认知及行为，改进有缺陷的不良认知，采用评估—改进—再评估直到研究结束。

1.2.2资料收集方法及评价工具①应用基本情况调查表对病人进行基本情况调查，包括年龄、婚史、手术史、家族史、饮酒史、吸烟等。②症状自评量表(SCL-90):是Derogatis在1975年编制的，该量表有90个项目，从不同侧面反映各种职业群体的心理卫生问题。本课题仅对抑郁、焦虑、躯体化、人际关系敏感4个因子进行测量。于入院当天、出院时及出院后1个月、3个月进行4次心理测试。③世界卫生组织生存质量测定量表简表-中文版 (WHOQOL-BREF)：是由世界卫生组织研制而成的，用于测量个体与健康有关的生存质量的国际性量表。该量表不仅具有较好的信度、效度、反应度等心理测量学性质，且具有国际可比性。于病人入院当天及出院后3个月进行2次生活质量测定。④中国子宫内膜异位症病人生活质量专用量表 (EHP-5)：此表来源于Jones 设计的EHP-30，后来国内左俊等学者进行了中文版本的翻译、回译等工作，已经应用到了EMs病人生活质量的调查。于病人入院当天及出院后3个月进行2次生活质量测定，测定该时间点前 2周～4 周的生活状况。

1.2.3统计学方法计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2结果

2.1干预组与对照组基本资料比较根据入院时填写的基本情况调查表，干预组年龄 (33.59±6.45)岁，对照组年龄 (31.28±6.69)岁，两组住院天数、年龄、月经初潮年龄、月经周期、经期、文化程度、职业、医疗费用方式、婚史、孕史、家族史、近亲史、手术史、饮酒史、心理状况、生活质量等比较具有可比性。

2.2两组不同时点心理状况得分比较出院后3个月两组心理状况与常模[6]躯体化(1.37分±0.48分)、人际关系敏感(1.65分±0.61分)、抑郁(1.50分±0.59分)、焦虑(1.39分±0.43分) 得分比较，干预组均达到常模水平，且抑郁因子得分低于常模(P<0.01)，对照组4个因子得分均高于常模水平。两组不同时点心理状况得分比较见表1。

表1　两组不同时点心理状况得分比较±s)　 分

2.3两组不同时点生活质量状况比较出院3个月干预组生理领域和心理领得分高于对照组 (P<0.05)。与常模[6]比较，干预组心理领域得分高于常模，生理领域、环境领域与社会领域得分均未达到常模水平(P<0.05)。见表2。

表2　两组不同时点生活质量状况比较±s)　分

2.4两组不同时点EHP-5得分比较(见表3)

表3　两组不同时点EHP-5得分比较　分

3讨论

人作为一个整体，要对自然环境、社会环境以及生理方面的变化做出适应性的调整，以此来增进和保持健康水平。心理的改变会对个体的适应性调整能力产生影响，尤其是当今社会竞争意识增强，学习、工作负担加重，生活节奏变快，人际交往频繁，而EMs病人是一个特殊群体，因为存在月经的周期性影响，特别是月经伴随的一系不适症状的影响，焦虑症状较明显；因为不孕等症状的出现，会使病人出现抑郁情绪，不孕病人的心理压力比正常有孕育能力的病人心理压力更大，更容易出现焦虑、抑郁等情绪。本研究对202例病人应用 SCL-90进行了躯体、人际关系敏感度、抑郁、焦虑4个因子的分析，与常模[6]比较发现在焦虑、人际关系敏感2个因子上，EMs 病人得分明显高于常模，说明了 EMs 病人处于较严重的焦虑状态。有研究发现，EMs病人存在严重的抑郁状况[7]不相符，但是因为研究是应用抑郁量表进行评定，与本研究可比性差。而躯体化因子得分低于常模。比常模表现出更好的躯体化指标的原因可能为病人长期受慢性疼痛的折磨使病人对躯体感觉适应。

随着医学模式的转变，人们对疾病的认识也不仅仅局限于生理因素，心理及社会因素也会对病人生理产生影响，焦虑抑郁等负性情绪的出现会降低病人的免疫力，破坏身心平衡，而针对性的心理干预可以调节心理因素进而改善病人的生活质量。有研究发现，EMs病人存在焦虑及抑郁等心理反应，抑郁程度和年龄相关。由于EMs 病程的特殊性及病症对心理的影响，应该加强心理干预的参与。有研究应用渐进肌肉放松技术于激素治疗的 EMs病人，结果发现病人在焦虑、抑郁及生活质量方面都得到了改善[8]。在心理干预的探索上，以围术期的心理护理干预居多。本研究出院时干预组和对照组病人躯体化、人际关系敏感、抑郁、焦虑4个因子得分比较差异均无统计学意义，根据病人住院时间一般1周左右，干预效果未得到呈现，分析原因：与手术刺激有关，病人一般都会在术后第3天～第5天出院，且在手术期间，认知行为干预有中断的可能。出院后1个月对照组焦虑得分高于干预组，体现了认知行为干预的远期效果。干预组的躯体化水平在1个月时达到常模水平，与手术后康复有关；但是对照组未达到常模水平，证实了认知行为干预对躯体化水平的影响。出院3个月，干预组和对照组心理状况得分比较差异有计学意义，且干预组均达到了常模水平，而且抑郁得分干预组低于常模，对照组则表现出明显的心理问题，特别是抑郁方面。

在本研究中，EMs病人生理领域、心理领域、环境领域及社会关系领域4个方面与常模比较，结果显示，4个领域得分均较常模低，说明EMs 病人存在较严重的生理及心理问题，此结果与 Sepulcri 等[9]的研究结果具有一致性，提示需要医疗的介入。本研究采用的 EHP-5中文版量表包括核心条目5条，标准条目6条。专用生活质量问卷更能反映EMs病人的症状改善情况。本研究中58.3%的病人因疼痛影响行走，生理健康严重受损，与耐受力及此类疾病的临床表现有关。EMs病人中 95%的病人脾气变化无常，85.8%的病人感觉到别人不理解自己，78.3%的病人则感觉自己的形象受到了疾病的影响。心理状况受到较大影响，表现出严重的心理问题，其中 11.7%的病人有疼痛较严重影响行走的经历，25.0%的病人有感觉疼痛影响自己生活的经历，31.7%的病人经常感觉自己脾气变化无常，6.7%的病人经常感觉自己的形象受到了疾病的影响。202例EMs病人中61.6%的病人因为疾病不能完成工作，有 44.1%的病人因自己的疾病不能照顾孩子，有 55.8%的病人因疼痛而担心性生活。Vercellini 等[10]的研究中67%深部子宫内膜异位症病人及53%卵巢子宫内膜异位症病人担心性生活。80%的病人因治疗无效果而沮丧，45%的病人因可能不孕而沮丧，EMs病人中30%～50%出现不孕[13]。病人出现不孕的原因除生理因素外，与严重的抑郁情绪有关[11]。已有研究将认知行为干预应用到不孕症病人中，均有效地改善了病人的心理状况[12]。

总之，子宫内膜异位症病人存在一定的心理问题，尤其是人际关系敏感、焦虑方面。认知行为干预对子宫内膜异位症病人的心理干预早期效果不明显，长期效果明显，尤其是焦虑、抑郁情绪的改善。子宫内膜异位症病人的生活质量明显降低，尤其在生理、心理、社会关系领域。 认知行为干预可改善子宫内膜异位症病人生活质量。本研究也发现，从情绪状态、社会支持、自我形象、性生活、不孕等多个方面改善了生活质量。认知行为干预可缓解病人的焦虑抑郁症状，改善其心理状况，提高生活质量。

参考文献：

[1]乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社，2008：1.

[2]Bulletti C，Coccia ME，Battistoni S，etal.Endometriosis and infertility[J].Journal of Assisted Reproduction and Genetics，2010，27(8):441-447.

[3]The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.Endometriosis and infertility:a committee opinion[J].Fertility and Sterility，2012，98(3):591.

[4]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社，1999:1265-1301.

[5]姜乾金.医学心理学[M].北京:人民卫生出版社，2005:1.

[6]金华，吴文源，张明园.中国正常人SCL-90评定结果的初步分析[J].中国神经精神疾病杂志，1986，12(5)：260-263.

[7]Bodurka-Bevers D，Basen-Engquist K，Carmack CL，etal.Depression，anxiety，and quality of life in patients with epithelial ovarian cancer[J]. Gynecologic Oncology，2000，78(3):302-308.

[8]Zhao L，Wu H，Zhou X，etal.Effects of progressive muscular relaxation training on anxiety， depression and quality of life of endometriosis patients under gonadotrophin-releasing hormone agonist therapy[J]. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology，2012，162(2):211-215.

[9]Sepulcri RP，Amaral VF.Depressive symptoms，anxiety，and quality of life in women with pelvic endometriosis[J].European Journal of Obstetrics &Gynecology and Reproductive Biology，2009，142(1):53-56.

[10]Vercellini P，Somigliana E，Buggio L，etal.“I Can’t Get No Satisfaction”:deep dyspareunia and sexual functioning in women with rectovaginal endometriosis[J].Fertility and sterility，2012，98(6):1503-1511.

[11]祁秀娟， 魏丽娜， 段玉英， 等.不孕症妇女焦虑抑郁心理状态调查[J].中国妇幼保健，2008，23(2):228-230.

[12]程丽，汤观秀，秦楠，等.认知行为干预对女性不孕症患者抑郁的影响研究[J].中国全科医学，2013，16(11):1278-1281.

(本文编辑范秋霞)

(收稿日期：2015-03-22；修回日期：2016-02-02)

中图分类号：R473.71

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.14.026

文章编号：1009-6493(2016)05B-1740-04

作者简介朱俊，主管护师，单位：432000，湖北省孝感市中心医院；安彦玲单位：050000，河北省石家庄市第六医院。

基金项目河北省卫生厅指导性课题，编号：ZD20140387。