儿童期不良经历与成年后抑郁症的相关性研究*

王智强，　汪蕾蕾，　韩　娟，　王友洁，　杜玉开，　沈　敏

华中科技大学同济医学院公共卫生学院儿少卫生与妇幼保健学系，武汉　430030



调查研究

儿童期不良经历与成年后抑郁症的相关性研究*

王智强，汪蕾蕾，韩娟，王友洁，杜玉开，沈敏△

华中科技大学同济医学院公共卫生学院儿少卫生与妇幼保健学系，武汉430030

摘要：目的了解18～59岁成年人中儿童期不良经历的流行特征，探讨其与成年后抑郁症的相关性，为抑郁症的早期预防提供依据。方法采用回顾性研究，在湖北省麻城市随机整群抽取13个单位，调查18～59岁成年人中儿童期不良经历与成年后抑郁症状的情况，采用Logistic回归分析探讨其相关性。结果共调查1 767人，最终获得1 501份有效问卷。调查对象抑郁症的流行率为22.25%。单因素分析结果显示家人精神异常(OR=4.01，95%CI 1.54～10.48)、集体暴力(OR=3.09，95%CI 2.08～4.57)和家庭暴力(OR=2.92，95%CI 2.11～4.04)等9项不良经历增加了成年后患抑郁症状的风险。多因素分析结果显示抑郁症的发病风险随着儿童期不良经历评分的增加而增加，与0分相比，1分、2分、3分及≥4分的OR值分别为2.07(95%CI 1.50～2.86)、2.07(95%CI 1.43～2.99)、2.46(95%CI 1.49～4.05)和4.05(95%CI 2.46～6.66)。结论儿童期不良经历是成年后出现抑郁症的危险因素，人们在关心成年人心理健康问题的同时也应该重视儿童期的成长环境对其成年后健康的影响。

关键词：儿童期不良经历；抑郁症；成年；相关性

儿童期不良经历(adverse childhood experiences，ACEs)是指18岁以前所遭受的健康、生存、心理或生理方面的实际或潜在的各种损害的统称。2009年美国国家疾病预防控制中心报告的5个州中有59.4%的被调查者经历过至少1项ACEs，8.7%的被调查者经历过5项及以上的ACEs，其中物质滥用、父母分居/离异和语言虐待的流行率比较高[1]。2010年至2013年期间，欧洲8个国家对ACEs展开的调查表明52.6%的被调查者经历过至少1项ACEs，7.4%的被调查者经历过4项及以上的ACEs，其中躯体虐待、物质滥用和家庭暴力比较常见[2]。国内有研究报道高校医学生中的儿童期不良经历的流行率在46.5%～67.9%，以有躯体虐待、躯体忽视和情感忽视不良经历者居多[3-5]。本研究采用儿童期不良经历国际版问卷(Adverse Childhood Experiences International Questionnaire，ACE-IQ)[6]。该问卷由美国疾病控制研究中心和WHO倡导，多个国家(包括中国)共同参与修订，同时在多国进行了调查，适合世界各个国家的大规模调查使用。该量表是回顾18岁以前的各种不良经历，包括身体和心理虐待、忽视、暴力、家庭功能不良等条目，可以全面评价儿童期不良经历。本研究通过问卷调查18～59岁成年人群中儿童期不良经历的流行特征，探讨与成年后抑郁症状之间的关系。

1资料与方法

1.1研究对象

采用整群随机抽样的方法。2014年5月14日至27日，在湖北省麻城市龙池桥街道随机抽取13个单位的所有18～59岁的成年人作为研究对象。

1.2研究内容

一般情况调查表、流调用抑郁自评量表(Center for Epidemiological Survey，Depression Scale，CES-D)、儿童期不良经历国际版问卷和社会支持情况等。

抑郁评分为流调用抑郁自评量表中20个单项问题得分的总和。总分<20为无抑郁症状，总分≥20为有抑郁症状。

儿童期不良经历国际版问卷包括躯体虐待、情感虐待、性虐待、情感忽视、躯体忽视、父母分居/离异、家庭暴力、家庭物质滥用、家人精神异常、家人犯罪、目睹社区暴力、集体暴力和受到欺负，共13项。ACEs的评分方法为：有1项ACEs得1分，2项ACEs得2分，依次类推，最高得分13分。

1.3方法和质量控制

调查前对调查员进行统一规范化培训。采用自填式、不记名、集中填写问卷的方式，每个调查现场由2～3名调查员负责指导填写工作。预调查和正式调查阶段对回收问卷当场审核，检查有无遗漏及明显的逻辑错误，并及时进行补充或纠正，对审核通过的问卷统一编号整理。采用EpiData3.1建立数据库，对问题的允许输入值进行跳转和逻辑允许值设定，防止错输、误输和漏输，保证数据客观、真实。

1.4统计分析

使用Epidata3.1建立数据库，运用SAS 9.4对数据资料进行统计分析。定量资料采用t检验，定性资料采用χ2检验、Cochran-Armitage趋势性检验、单因素Logistic回归分析和多因素Logistic回归分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1抑郁症流行率的基本情况

本次调查发放问卷1 767份，回收问卷1 695份，整理获得有效问卷1 501份，有效应答率为84.45%。其中男性453人(30.18%)，女性1 048人(69.82%)。年龄范围为18～59岁，男性平均年龄为(36.32±10.20)岁，女性平均年龄为(35.72±9.08)岁，男女年龄差异无统计学意义(t=1.08，P>0.05)。调查人群中抑郁症的流行率为22.25%。详细结果见表1。

表1　调查对象的一般人口学特征

2.2儿童期不良经历的基本情况

如表2所示，排在前3位的儿童期不良经历分别为情感忽视(26.65%)、情感虐待(24.25%)和躯体忽视(21.52%)。有家人犯罪经历者最少，仅11人(0.73%)。其中目睹社区暴力216人(14.39%)、集体暴力113人(7.53%)和受到欺负50人(3.33%)。

表2　麻城市1 501例18～59岁成年人儿童期不良经历的流行率

表3结果显示，有66.22%的调查对象经历过至少1项儿童期不良经历，其中31.91%的调查对象经历过2项及以上的儿童期不良经历。随着ACEs评分的增加，抑郁症的流行率分别为13.61%、25.05%、24.74%、28.16%和40.45%。经Cochran-Armitage趋势性检验证明抑郁症的流行率随着ACEs评分的增加而增加，趋势有统计学意义(Z=-6.059，P<0.05)。

表3　抑郁症与ACEs评分的Cochran-Armitage趋势性检验

2.3单因素Logistic回归分析

以一般基本情况、13项ACEs和ACEs评分为自变量，有无抑郁症状为因变量拟合单因素Logistic回归模型，寻找抑郁症状发生的危险因素。

表4单因素Logistic回归分析显示，儿童期遭受躯体虐待、情感虐待、性虐待、家人精神异常、家庭暴力、躯体忽视、受到欺负、目睹社区暴力和集体暴力等9项不良经历是成年后发生抑郁症的危险因素。有情感忽视经历者成年后抑郁症的发病风险降低。随着ACEs评分的增加，与0分相比，1分(OR=2.12，95%CI1.54～2.93)、2分(OR=2.09，95%CI1.44～3.02)、3分(OR=2.49，95%CI1.51～4.10)及≥4分(OR=4.31，95%CI2.63～7.06)均为成年后抑郁症的危险因素。

表4　抑郁症影响因素的单因素Logistic回归分析

2.4多因素Logistic回归分析

以单因素Logistic回归分析有意义的变量为自变量，采用多因素Logistic回归分析探寻抑郁症的危险因素。采用逐步法筛选变量，变量的引入和剔除标准均为0.05。在调整其他因素的影响后，情感虐待(OR=1.80，95%CI1.33～2.42)、家庭暴力(OR=1.88，95%CI1.30～2.72)、躯体忽视(OR=1.39，95%CI1.02～1.89)、目睹社区暴力(OR=1.45，95%CI1.04～2.03)、集体暴力经历(OR=2.57，95%CI1.70～3.87)是成年后抑郁症的危险因素。情感忽视是成年后抑郁症的保护因素(OR=0.67，95%CI0.50～0.92)。在控制其他混杂因素的影响后，随着儿童期不良经历评分的增加，成年后患抑郁症的风险也在增加，OR值分别为2.07～4.05。结果见表5。

表5　抑郁症影响因素的多因素Logistic回归分析

3讨论

儿童期不良经历不仅会对儿童的躯体发育造成损害，而且会对儿童的心理发展产生重大影响。这种损害或影响甚至可以一直持续到成人阶段，威胁成年人的生理和心理健康。目前，国内相关研究均选择高校医学生作为研究对象，未见关于一般人群的报道，而本研究选用18～59岁成年人进行调查，探索ACEs在一般人群中的流行特征，能使结果更具代表性和实践意义。结果显示，湖北省麻城市成人中儿童期不良经历的流行率为66.22%；而国内高校调查结果中医学生ACEs的流行率在46.5%到67.9%之间[3-5]，本研究所得结果处于该区间内。可以看出国内ACEs流行率普遍较高，社会各界应对这种现象予以重视，从社区监督和宣传教育等方面入手，呼吁父母从各个角度关注儿童成长，尽可能减少儿童期不良经历的发生。国内相关研究还显示，医学生中的ACEs类型以躯体虐待、躯体忽视和情感忽视居多，而本研究得到的ACEs多发类型中，排在前3位的分别为情感忽视(26.65%)、情感虐待(24.25%)和躯体忽视(21.52%)。造成这种差异的主要原因是调查对象的不同，医学生之所以能够接受高等教育，与其父母的培养和期望密切相关，当孩子不认真学习或考试成绩不理想时，父母可能会通过最直接有效的暴力方式使其听话，所以在医学生中躯体虐待比例较高。而本次调查的一般人群涉及不同行业和不同教育程度，得到比例最高的类型是情感忽视，比较具有代表性，说明ACEs类型中最重要的是情感和心理上的不良经历，提示父母要多注意孩子的心理感受。

湖北省麻城市18～59岁成年人抑郁症的流行率为22.25%，该流行率同国内外研究结果基本一致[7-9]。单因素和多因素Logistic回归分析均显示，随着儿童期遭受不良经历项目数的增加，成年后抑郁症的发生风险也在增加，这与国外研究结果一致[7，10]。在控制了性别和吸烟等混杂因素的影响后，情感虐待(OR=1.80)、家庭暴力(OR=1.88)、情感忽视(OR=0.67)、躯体忽视(OR=1.39)、目睹社区暴力(OR=1.45)和集体暴力(OR=2.57)依然与成年后抑郁症有相关性。以上几种不良经历，除情感忽视外，其余均为抑郁症的危险因素，这与国内外相关研究结果一致：情感虐待方面，Crow等[11]的研究表明有情感虐待经历的儿童成年后患抑郁症的风险增加，并且是抑郁症的较强预测因素；家庭暴力方面，Hughes等[12]对儿童的研究表明，目睹家庭暴力会对儿童的心理造成伤害，并发现儿童期有家庭暴力经历也是成年后抑郁症的危险因素；目睹社区暴力方面，Bacchini等[13]关于社区暴力与抑郁症关系的分层多元回归分析显示，在控制了其它因素的影响后，目睹社区暴力或作为社区暴力的受害者会使抑郁症的患病风险增加。其中集体暴力与抑郁症的相关性最强(OR=2.57)，说明社会治安的不稳定会使成年后抑郁症的发病风险增加，提示政府及相关部门应采取相关措施保证社会治安井然有序，从而间接降低人群由于集体暴力事件导致的成年后抑郁症。其他与成年后抑郁症有关的ACEs类型也为后期采取相关措施控制人群中抑郁症的发生提供了依据，可以通过加大社区宣传教育力度，让人们了解这些不良经历的危害，提高人们对儿童身心健康的关注度，降低不良经历的流行率，从而有效减少人群中抑郁症的发生。分析得到情感忽视是成年后抑郁症的保护因素(OR=0.67)，这与研究预期及已有的研究结果不一致，可能是由调查设计方面的原因导致。

本研究有一定的局限性。作为横断面研究，无法确定儿童期不良经历与抑郁症明确的因果关系；

国外有研究[7，14]显示儿童期不良经历流行率在不同国家、地区、种族和不同经济状况的人群中均存在着差异；女性所占比例高于男性，不能反映一般成年人群的流行特征。这都使结果的外推和比较受到了限制。

本次调查显示湖北省麻城市成年人群中儿童期不良经历流行率较高，且与成年后抑郁症具有相关性。国外研究[1]显示儿童期不良经历还与成年后的不良行为和其他疾病有广泛的联系，如药物滥用、心血管疾病和糖尿病等。因此通过创建和睦的家庭和构建和谐的社会环境，降低儿童期不良经历的流行率，将会使人们获得短期和长期的健康利益。

参考文献

[1]Centers for Disease Control and Prevention(CDC).Adverse childhood experiences reported by adults---five states，2009[J].MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2010，59(49)：1609-1613.

[2]Bellis M A，Hughes K，Leckenby N，et al.Adverse childhood experiences and associations with health-harming behaviours in young adults：surveys in eight eastern European countries[J].Bull World Health Organ，2014，92(9)：641-655.

[3]崔乃雪.医学生儿童期不良经历及其与执行功能和攻击的关系[D].济南：山东大学，2013.

[4]肖琴.安徽省医学生儿童期不良经历与相关风险行为的关联研究[D].合肥：安徽医科大学，2008.

[5]张林.安徽省医学生儿童期不良经历与成人抑郁障碍相关性研究[D].合肥：安徽医科大学，2009.

[6]Anda R F，Butchart A，Felitti V J，et al.Building a framework for global surveillance of the public health implications of adverse childhood experiences[J].Am J Prev Med，2010，39(1)：93-98.

[7]Chapman D P，Whitfield C L，Felitti V J，et al.Adverse childhood experiences and the risk of depressive disorders in adulthood[J].J Affect Disord，2004，82(2)：217-225.

[8]路聚保，陈俊，陈思路，等.3248名市民流调用抑郁量表(CES-D)测评状况分析[J].中国民康医学，2009，21(23)：3003-3004.

[9]肖凉，季建林，张寿宝，等.城市人群中抑郁症状及抑郁症的发生率调查分析[J].中国行为医学科学，2000，9(3)：200-201.

[10]Dong M，Anda R F，Felitti V J，et al.The interrelatedness of multiple forms of childhood abuse，neglect，and household dysfunction[J].Child Abuse Negl，2004，28(7)：771-784.

[11]Crow T，Cross D，Powers A，et al.Emotion dysregulation as a mediator between childhood emotional abuse and current depression in a low-income African-American sample[J].Child Abuse Negl，2014，38(10)：1590-1598.

[12]Hughes H M.Psychological and behavioral correlates of family violence in child witnesses and victims[J].Am J Orthopsychiatry，1988，58(1)：77-90.

[13]Bacchini D，Miranda M C，Affuso G.Effects of parental monitoring and exposure to community violence on antisocial behavior and anxiety/depression among adolescents[J].J Interpers Violence，2011，26(2)：269-292.

[14]Schilling E A，Aseltine R H Jr，Gore S.Adverse childhood experiences and mental health in young adults：a longitudinal survey[J].BMC Public Health，2007，7：30.

(2015-07-08收稿)

Association of Adverse Childhood Experiences with Depression in Adults

Wang Zhiqiang，Wang Leilei，Han Juanetal

DepartmentofMaternalandChildrenHealth，SchoolofPublicHealth，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030，China

AbstractObjectiveTo understand the prevalence and the characteristics of adverse childhood experiences among adults aged 18-59 years，and to explore the association between adverse childhood experiences and depression in adults for primary prevention of depression.MethodsThirteen population samples were randomly obtained from Macheng city of Hubei province.A cross-sectional study was applied to survey adverse childhood experiences and depression in adults at age of 18-59 years by using a comprehensive questionnaire.Logistic regression analysis was used to examine their association.ResultsA total of 1 767 participants were surveyed with 1 501 valid questionnaires obtained.The prevalence rate of depression in adults was 22.25%.Single factor analysis revealed that factors such as family emotional disorder(OR=4.01，95%CI 1.54-10.48)，collective violence(OR=3.09，95%CI 2.08-4.57)，and domestic violence(OR=2.92，95%CI 2.11-4.04)were more likely to increase the risk of developing depression in adults.Multiple factors analysis showed that with the score of childhood adverse experience increasing，the risk of depression in adults increased，with ORs of 1，2，3 and ≥4 being 2.07(95%CI 1.50-2.86)，2.07(95%CI 1.43-2.99)，2.46(95%CI 1.49-4.05)and 4.05(95%CI 2.46-6.66)，respectively.ConclusionAdverse childhood experiences are risk factors of depression in adults.Effects of children’s growth environment on adult’s mental health should be paid attention as well as the psychological problems of adults.

Key wordsadverse childhood experiences；depression；adult；association

中图分类号：R749.42

DOI：10.3870/j.issn.1672-0741.2016.02.021

*湖北省自然科学基金资助项目(No.2013CFB125)

王智强，男，1988年生，硕士研究生，E-mail：295048853@qq.com

△通讯作者，Corresponding author，E-mail：shenmin@hust.edu.cn