家庭医生高血压病人契约式管理190例效果观察

胡晓艳，张　桦，朱　瑜，毛伯根

上海市临汾路街道社区卫生服务中心(上海 200435)，E-mail：mmhuxiaoyan@163.com



家庭医生高血压病人契约式管理190例效果观察

胡晓艳，张桦，朱瑜，毛伯根

上海市临汾路街道社区卫生服务中心(上海 200435)，E-mail：mmhuxiaoyan@163.com

摘要：目的 探索家庭医生对高血压病人进行契约式管理的效果。方法 家庭医生采取契约式服务、预约门诊及利用高血压信息管理平台等管理模式对190例高血压病人进行分层分级管理，分别在管理前、后3年进行效果观察。结果高血压病人管理3年后与管理前相比，病人血压达标率差异有统计学意义(P<0.01)，在规律服药、非药物干预等高血压防治知识的知晓率及高血压并发症认知方面差异有统计学意义(P<0.01)。 结论 家庭医生通过建立稳定的契约关系进行社区高血压病人管理是提高病人的治疗依从性、降低高血压级别和提高血压控制达标率的有效方法。

关键词：高血压；家庭医生；契约式管理；规律服药；非药物干预

高血压是最常见的慢性非传染性疾病之一，是冠心病、脑卒中等心脑血管疾病发病的重要危险因素，对人群健康危害极大。慢性病防治的实践证明，依托社区开展防治工作是预防和控制高血压的有效方法。随着上海市疾控中心-区疾控中心-社区卫生服务中心(乡镇卫生院)的疾病预防三级网络的日益完善，为了更好地提高社区高血压管理工作的质量，我中心探索开展了以社区卫生服务中心全科门诊家庭医生为基础，对家庭责任制医生信任、到中心就诊的高血压病人提供契约式精细化管理模式，目前已对辖区内190例签约高血压病人进行规范化管理3年，现对管理效果进行评估。

1对象与方法

1.1研究对象2012年8月—2015年9月在临汾路街道社区卫生服务中心就诊的辖区内常住高血压病人190例。其中男73例(38.42%)，女117例(61.58%)，60岁以下31例(16.32%)，60岁以上127例(83.68%)，年龄(69.50±19.50)岁。

1.2纳入标准①符合原发性高血压诊断标准：在未使用降压药物的情况下，血压持续或3次非同日收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒张压≥90 mmHg，或正在服用降压药病人。②行动方便，不伴有严重心、脑、肾等并发症，可长期到全科门诊就诊的病人。③对提供随访管理服务的家庭医生充分的信任，可以保证80%以上的健康问题愿意到该家庭医生门诊就诊处理。④知情同意，愿意接受家庭医生提供的高血压契约式精细化管理。

1.3“闸北区社区高血压信息管理系统”高血压管理危险分层标准

高血压管理危险分层

1.2方法

1.2.1家庭医生与管理对象高血压病人进行签约发放管理手册及家庭医生联系方式，形成稳定的契约式健康服务关系。

1.2.2管理前基线调查将相关信息录入电子平台，家庭医生利用“闸北区社区高血压信息管理系统”，对管理对象进行高血压病情评估和危险因素分层.

1.2.3进行相关随访管理工作完善每次高血压电子随访档案的录入。高血压低危病人1级管理，每3个月随访1次，中危病人二级管理，每2月随访1次，高血压高危病人三级管理，每月随访1次。每年度对管理病人进行血压控制评估，按照病人全年血压控制情况分为优良、尚可、不良三个等级。优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90 mmHg以下(>9个月)。尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90 mmHg以下(>6个月)。不良：全年有二分之一或以上时间血压记录在140/90 mmHg以上(≥6个月)。家庭医生根据病人全年血压评估结果，结合其高血压危险层别(每年进行一次临床评估)重新确定病人的管理组别。

1.2.4家庭医生主要采用预约全科门诊的形式开展社区高血压病人的随访管理保证每次预约门诊与病人有效交流沟通时间不少于12 min。通过每次预约门诊，家庭医生需深入、持续的了解被管理高血压病人生理、心理及社会因素对高血压的影响。并进行以管理对象为中心的健康维护。了解管理对象的生活背景、家庭情况、心理特点，建立家庭对高血压疾病控制的支持系统。提供个性化健康指导，对病人进行高血压基本知识教育，并就运动、饮食、烟酒等生活方式进行个性化指导。使病人形成良好的生活行为方式。根据高血压病人的实际病情变化调整治疗方案。指导病人自我管理，教会病人进行血压、脉搏、体重指数等的自我监测技能，向病人提供管理工具，掌握高血压防治知识，转变病人对高血压防治的态度，让病人共同参与高血压病的控制管理工作。

1.2.5效果评价方法血压水平：被测者采取坐位，用汞柱血压计测量右上臂血压2次，每次间隔放松袖带休息1 min，记录两次收缩压(SBP)和舒张压(DBP)的平均值。血压达标标准为SBP<140 mmHg，DBP<90 mmHg。通过对管理前及3年后“闸北区社区高血压信息管理系统”中非药物干预、规律服用高血压药物情况分析，通过调查问卷分析评估高血压非药物治疗知晓率及高血压并发症认知情况。

1.3统计学处理采用SPSS13.0统计软件进行统计处理，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1管理前后血压控制情况比较建卡签约时及年度最后1次随访血压时测量血压达标<140/90 mmHg为正常。家庭医生契约式管理前正常56例(29.47%)，管理后167例(87.90%)，家庭医生契约式管理前后高血压病人的血压控制情况差异有统计学意义(χ2=133.729，P<0.01)，血压的达标率与管理前相比明显提高。详见表1。

表1　家庭医生契约式管理前后

2.2管理前后健康行为生活方式知晓情况比较家庭医生契约式管理前后高血压病人的健康生活方式知晓情况差异有统计学意义(P<0.01)。详见表2。

表2　家庭医生契约式管理前后高血压病人健康行为生活方式知晓情况比较　例(%)

2.3管理前后并发症知晓情况比较管理对象在契约式管理前后对冠心病、脑卒中及肾功能不全并发症的认知情况明显提高，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表3。

表3　家庭医生契约式管理前后高血压并发症知晓情况比较 　例(%)

2.4管理前后规律服药情况比较通过家庭医生3年契约式管理，高血压病人不规律服药的现象明显下降，病人服药依从性明显提高，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表4。

表4　家庭医生契约式管理前后服药依从性情况比较 　例(%)

3讨论

基层医疗卫生服务部门是高血压病防治工作的最前沿，通过社区家庭医生进行防治是有效的途径。但目前上海各社区卫生服务中心高血压病人管理工作中仍普遍存在的一系列问题：包括门诊诊疗与随访管理脱节，家庭医生与高血压管理的病人不能进行有效沟通、及时健康教育；缺少个性化的治疗及并发症的预防方案；常规的健康教育模式下病人过量饮酒、吸烟、嗜盐、性情急躁、超体重等危险因素改变很少；存在自行停药、换药等现象；病人在治疗中对高血压药物副反应等方面的疑惑；只注重血压的高低，依靠不停调整高血压用药来达到管理高血压的目标等，从而影响了社区高血压诊疗管理的效果和效率。

临汾社区卫生服务中心自2011年起探索开展基于家庭医生制服务的社区高血压病人契约式管理工作，目前已对辖区内190例签约高血压病人进行规范化管理3年，使高血压3级管理人数由71例降为36例，使管理人群对高血压健康行为生活方式及并发症的认识、重视情况提高。尤其在适量运动、平衡心理、戒酒限烟等可变危险因素方面有很大提高。实践证明，通过稳定契约式门诊管理的模式，高血压病人与家庭医生直接建立了信任稳定长期关系，使病人血压控制、服药依从性及高血压知识的知晓得到了提高。

家庭医生与高血压病人自愿建立稳定的契约关系，有助于建立和谐的医患关系，提高病人对医生的信任。同时，家庭医生可以在每次门诊诊疗时对管理病人有针对性地进行个性化，持续性的照顾。家庭医生通过执行SOAPE诊疗法，即主观证据(Subjective data)、客观证据(Objective data)、评估(Assessment)、计划(Plan)、病人教育(Education)，利用整个全科门诊的诊疗时间持续、有计划地进行高血压的诊疗、个性化健康教育，并逐步引导病人参与自我健康管理活动，提高了高血压管理的效率及效果。

病人全部实行预约家庭医生门诊的形式进行高血压的管理，保证家庭医生有足够的时间进行诊疗和医患沟通，促使诊疗的成功，有助提高病人依从性。解决了既往家庭医生上门随访的形式性的管理方式，节约了家庭医生的时间，提高了高血压管理的效率及效果。

家庭医生在进行门诊高血压管理时，利用高血压电子管理平台，及时更新高血压病人的用药、并发症、危险因素、健康教育信息，使家庭医生掌握高血压病人疾病动态情况，随时调阅家庭健康档案，更有利于提高高血压管理的效率及效果。

综上所述，通过家庭医生与高血压病人建立契约式服务关系，预约门诊进行管理是提高病人的治疗依从性、降低血压级别和提高血压达标率的有效方法，值得社区卫生服务中心推广。家庭医生仍需要不断提高自己的业务水平，更好地为居民服务，保护居民健康。

参考文献：

[1]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(2010 年修订版)[J].中华高血压杂志，2011，19(8)：701-743.

[2]李建伟.老年高血压的诊断与治疗[J].中国医药导刊，2014(2)：250-251.

[3]黄红宁，韩思监.社区卫生服务中心高血压管理效果观察[J].临床合理用药杂志，2013，6(13)：112-113.

[4]蒋红燕，芮立美，吴丹凤，等.高血压并发症病人的高危因素及护理特点[J].临床用药杂志，2013，6(12)：123-124.

[5]罗雷，栾荣生，袁萍.中国居民高血压病主要危险因素的Meta分析[J].中华流行病学杂志，2003，24(1)：50-53.

[6]李立明，饶克勤.中国居民2002年营养与健康状况调查[J].中华流行病学杂志，2005，26(7)：478-484.

[7]王金香.社区干预治疗高血压的疗效和治疗依从性观察[J].临床合理用药杂志，2013， 6(21)：88-89.

[8]程旻娜，李新建，王玉恒，等.上海社区高血压疾病细节管理对高血压患者知识知晓率的影响研究[J].中国全科医学，2012，2(14)：394-395.

(本文编辑郭怀印)

(收稿日期：2015-10-28)

中图分类号：R541.1R255.3

文献标识码：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．06．040

文章编号：1672-1349(2016)06-0666-03