2型心肾综合征的中医证候特征及其远期预后价值

徐　峥，胡元会，商秀洋，禇瑜光，宋庆桥

1.北京中医药大学(北京100029)；2.中国中医科学院广安门医院



2型心肾综合征的中医证候特征及其远期预后价值

徐峥1，胡元会2，商秀洋2，禇瑜光2，宋庆桥2

1.北京中医药大学(北京100029)；2.中国中医科学院广安门医院

摘要：目的探索2型心肾综合征(CRS)病人的中医证候分布规律，并比较分析不同中医证候心肾综合征病人远期预后的不同。方法将符合纳入标准的154例病例分为心肾综合征组与非心肾综合征组，比较两组间证候要素的差异，并进行相关数据采集以及随访至1 800 d，明确病人在随访时间点是否存活。结果CRS病人分布与阳虚具有明显相关性(r=0.167，P=0.022)。CRS病人中阳虚占31.03%，高于非CRS病人的15.20%，差异有统计学意义(P=0.046)； CRS病人5年死亡率为58.62%，高于非CRS病人的32.00%，差异有统计学意义(P=0.007)，阳虚证CHF病人5年死亡率为60.71%，高于非阳虚证CHF病人的31.75%，差异有统计学意义(P=0.004)。Kaplan-meier曲线显示阳虚组与CRS组具有相似的预后规律，与对照组相比，log-rank检验显示P值分别为0.001和0.000。结论CRS的发生与阳虚在临床上密切相关，预后欠佳，可能具有一定内在病理联系。

关键词：心肾综合征；慢性心力衰竭；中医证候；分布规律；预后

心肾综合征(cardiorenal syndrome，CRS)是指心脏或肾脏中一个器官对另一个器官的功能损害不能进行代偿，最终导致心脏和肾脏功能的共同损害，是病变发展到终末期的表现[1]，2008年Ronco教授等根据CRS形成原因不同将其分为5型[2]。其中2型是慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)合并肾衰的阶段，预后较差，是慢性心衰发展中的重要阶段。本研究对比分析慢性心力衰竭合并心肾综合征病人与未合并心肾综合征病人中医证候及远期预后的不同，以期探索慢性心衰进展到心肾综合征的可能病机。

1资料与方法

1.1研究对象顺序收集2006年1月—2011年8月中国中医科学院广安门医院心内科确诊为慢性心衰病人的住院病历，年龄40岁～90岁，男女不限，原发病为冠状动脉粥样硬化性心脏病，合并或未合并慢性肾衰竭。

1.2诊断标准

1.2.1慢性心力衰竭的诊断标准根据1971年Framingham心衰诊断标准[3]和2007年中华医学会心血管病学分会发布的《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[4]，心功能分级标准参照美国纽约心脏病学会(NYHA)1994年第9次修订的心脏病心功能分级标准[5]。

1.2.2心肾综合征诊断标准主要根据慢性心力衰竭病人病程中有无肾功能的进行性恶化。测定血肌酐水平可作为心肾综合征的临床参数[6]，参照第3版《肾脏病学》[1]，凡血清肌酐水平>133 μmol/L者均认为发生慢性肾衰竭。

1.2.3中医辨证分型标准参照第一次主任医师查房病历记录确定的证候，提取出气虚、阳虚、阴虚、痰阻、血瘀5个证候要素，作为辨证分型依据。

1.3纳入标准①符合冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断，并符合慢性心力衰竭临床诊断；②纽约心脏病学会心功能分级在Ⅱ级～Ⅳ级；③心脏超声显示左室射血分数(LVEF)<50%；④血清N末端前脑钠肽(NT-proBNP)>900 pg/mL。符合①、②标准，并符合③、④标准之一者。

1.4排除标准急性心肌梗死或急性心力衰竭者；伴有心源性休克、致命性心律失常、高度房室传导阻滞、未控制的高血压者；伴有肝、肾及造血系统等原发严重疾病、原发甲状腺疾病、恶性肿瘤者。

1.5剔除标准在入选研究后30 d内死亡者。

1.6方法

1.6.1资料收集对纳入本研究病人，入院后进行常规生化检查、N端脑钠肽前体、Holter及心脏彩超检查，行NYHA心功能分级，进行中医证候辨证，并在出院后对病人进行电话随访，随访日期截止至1 800 d，终点事件为病人死亡，同时记录死亡时间及原因。

对纳入病人参照2007年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南及2010年KDIGO指南进行治疗，相关并发症予以对症处理；中药治疗依据常规辨证论治。本研究在病人住院期间和出院后随访时对治疗不进行干预。

2结果

2.1一般情况本研究纳入病例154例，男72例(46.75%)，女82例(53.25%)；年龄43岁～90岁，中位年龄为76 岁；心功能分级Ⅱ级25例(16.23%)，Ⅲ级78例(50.65%)，Ⅳ级51例(33.12%)；其中心肾综合征29例(18.83%)，非心肾综合征125例 (81.17%)。证候要素中气虚113例(73.38%)，阳虚28例(18.18%)，阴虚65例(42.21%)，血瘀116例(75.32%)，痰阻68例(44.16%)。慢性心衰及心肾综合征病人心功能分级分布特点见表1。以非参数检验比较不同心功能分级心肾综合征组与非心肾综合征组之间的构成比，CRS组心功能受损程度显著高于单纯CHF组(P=0.009)。

表1　慢性心衰及心肾综合征病人

2.2随访情况共有效随访154例，随访终止于随访后1 800 d，中位随访时间为880 d(61 d～1 795 d)。其中生存97例(62.99%)，死亡57例(37.01%)。阳虚证病人生存11例(39.29%)，死亡17例(60.71%)，非阳虚病人生存86例(68.25%)，死亡40例(31.75%)，阳虚证与非阳虚病人比较差异有统计学意义(P=0.004)。心肾综合征病人生存12例(41.38%)，死亡17例(58.62%)，非心肾综合征病人生存85例(68.00%)，死亡40例(32.00%)，心肾综合征与非心肾综合征病人比较差异有统计学意义(P=0.007)。

2.3心肾综合征病人中医证候分布特点对各个不同中医证候要素的慢性心衰病人，按慢性心力衰竭及心肾综合征分组，分别进行频数统计，结果显示，CRS组阳虚分布高于非CRS组(P=0.046)。详见表2。

表2　心肾综合征病人中医证候分布特点　 例(%)

2.4阳虚证与心肾综合征的相关性分析对于全部154例病人，将其是否含阳虚证候要素与是否合并心肾综合征进行Spearman相关性分析，相关系数r=0.167，P=0.022。

2.5阳虚证病人及心肾综合征病人的生存率特点按中医辨证要素是否含阳虚，将入选的191例病人分为两组，以Kaplan-Meier生存曲线描述其远期预后。结果显示，慢性心衰病人阳虚证较非阳虚证生存率低，log-rank χ2=10.06，P=0.001，差异有统计学意义。详见图1。将慢性心衰病人按是否合并心肾综合征分为两组，描绘其Kaplan-Meier生存曲线，结果显示，慢性心衰且合并心肾综合征的病人远期生存率较未合并的病人为低，Log-rankχ2=13.09，P=0.000，差异有统计学意义。同时发现CRS病人生存曲线与阳虚证病人生存曲线较为相似。详见图2。

图1　阳虚对CHF病人远期预后的影响

图2　肾功能损伤对CHF病人远期预后的影响

3讨论

心肾综合征自提出后即因其预后的明显恶化而备受关注。现代医学对心肾综合征的发病机制目前尚在逐步深入研究之中。一般认为，血流动力学改变即CHF导致肾灌注不良是CRS发生的原因之一。此外，非血流动力学因素逐渐被人们系统认识。神经内分泌系统过度激活、炎性反应与心肾功能减退具有一定相关，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、交感神经系统(SNS)激活提高了后负荷、心肌耗氧、水钠潴留、左心室重构，并且与CHF病人不良预后密切相关[7]。2型CRS是在血流动力学相对稳定的情况下由CHF导致的继发性肾功能损伤。因此，神经内分泌系统、各种细胞因子异常表达状态的意义较1型CRS更为重要。

中医学古籍未涉及心肾综合征的定义，而根据其临床表现，大致属于中医学“心水”“喘证”“水肿”等范畴。当代医家根据临床特征逐步开展了相关研究。张彤等[8]提出，CRS发病的主要原因是肾阳虚，气虚血弱而导致瘀血，血脉不畅，肾衰而导致水气凌心；周育平等[9]认为，CRS是心肾相交理论在临床中最为直接的证据；邢海涛等[10]认为，瘀血、水停具有密切联系，“血不利则为水”是由血瘀导致水停的重要病机，也是心肾综合征发生的机制。目前意见较一致地认为CRS(2型)是在心肾具有密切生理联系的基础上，心功能损伤影响了肾功能，形成心肾同病的结果。其中具体病理环节，尚有待进一步研究和讨论。

研究结果显示，阳虚证CHF病人肾功能平均水平高于非阳虚证病人[11]，因此，对不同肾功能水平CHF病人进行了系统的随访研究。结果显示，CRS病人中医证候要素阳虚比例高；相关性分析提示两者之间存在正相关联系；在长达5年的随访中，二者的远期预后较为相似。在关于CRS中医证候特征的研究报道中，黎敏[12]对20例2型CRS病人中医证候分布进行频数统计，发现以阳虚水泛证最为多见，占30%，其次是心肾阳虚证、气虚血瘀证、痰饮阻肺证；周育平等[13]收集203例慢性心衰病人，发现合并心肾综合征的病人有77例，证候要素以血瘀最多见(79.22%)，其次为阳虚(53.25%)。中医学认为，心为阳脏而主神明，五行属火，为阳中之阳，故称“火脏”。心之阳气推动心脏搏动、温通全身血脉、兴奋精神、以使生机不息的作用。心衰发生之时，由气虚渐至阳虚。肾阳又称命门之火、真火、元阳等，多数医家认为其与肾之部位功能有着密切联系，是主宰人生命活动的根本动力，具有促进生长发育与生殖、温煦和推动脏腑生理活动的作用。心肾同源，心为君火，肾为相火，心肾同属少阴，心主血，肾藏精，精血同源，相互转化；心属火，肾属水，心火下济肾水，肾水滋养心火，心肾相交，阴阳平和；心为君火，肾(命门)为相火，君相和谐。如明·吴昆《黄帝内经素问校释》“……左为肾，右为命门。命门者，相火也，相火代君行事，故曰小心”。因此，在生理上，心与肾的关系是紧密联系的。同样，在病理状态下，心肾也具有相当密切的联系。阳气为一身之本，心力衰竭早期可以见到心阳虚衰，主要临床表现为气短、喘息、憋闷，活动后加重，畏寒肢冷，倦怠乏力，面色晄白，舌质淡白，舌苔薄白，脉沉。在心力衰竭的后期，影响到了肾阳，出现心肾阳虚、水湿泛滥的证候。这个证候主要表现为增加了皮下水肿、尿少或清长、舌质淡白、舌苔水滑、脉象虚弱无力等，与CRS由于心力衰竭、肾功能不全导致的皮肤苍白、呼吸困难、尿少、水肿等症状高度相似，CRS同样出现于CHF晚期。

因此，在CHF向CRS发展过程中，心肾从物质到功能均具有一定同源特性，相互作用，导致不同类型的CRS产生。本研究数据验证了心肾阳虚与CRS的密切关系，为进一步中西医结合CRS研究提供了一定基础。当然，中医证候的确立需要在多个单中心研究基础上设计更大样本、前瞻性的研究以得到更加稳定的数据，从而勾勒出CHF、CRS的中医临床特征轮廓。期望这些资料能够为进一步探求其中的机制提供基础，并反馈性地促进中医证候学的研究。

参考文献：

[1]王海燕.肾脏病学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2001：1385-1395.

[2]Ronco C，Haapio M，House AA，et al.Cardiorenal symdrome[J].J Am Coll Cardiol，2008，52：1527-1539.

[3]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：77-81.

[4]中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35(12)：1076-1095.

[5]叶任高.内科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2002：120.

[6]Praught ML，Shlipak MG.Are small changes in serum creatinine an important risk factor? [J].Nephrology and Hypertension，2005，14(3)：265-270.

[7]Braam B，Joles JA，Danishwar AH，et al.Cardiorenal syndrome-current understanding and future perspectives[J].Nat Rev Nephrol，2014，10(1)：48-55.

[8]张彤，盖云，叶景华.内外兼施治疗扩张性心肌病心肾综合征1例[J].辽宁中医药大学学报，2007，9(6)：105-106.

[9]周育平，胡元会，张振鹏，等.运用交通心肾理论治疗心肾综合征浅析[J].中国中医药信息杂志，2010，17(6)：89-90.

[10]邢海涛，杨波，曹式丽.从“血不利则为水”探析心肾综合征的发病机制[J].江苏中医药，2013(3)：4-6.

[11]沈娟，王正，商秀洋，等.缺血性心力衰竭阳虚证病人临床特征初探[J].中国中医急症，2012(5)：708-709；737.

[12]黎敏.慢性心力衰竭和心肾综合征中医证候分布调查及与hsCRP的相关性研究[D].广州：广州中医药大学，2009：9.

[13]周育平，安成，胡元会，等.心肾综合征病人临床特征及中医证候特点分析[J].时珍国医国药，2012，21(12)：3362-3363.

(本文编辑郭怀印)

(收稿日期：2015-10-19)

中图分类号：R541R692

文献标识码：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．06．009

文章编号：1672-1349(2016)06-0589-03

通讯作者：宋庆桥，E-mail：sqqbj@126.com

基金项目：国家自然基金项目(No.30973838)