逐步控制性减压在急性硬膜下血肿合并脑挫伤患者中的应用

李季林， 丁　建， 陈仁辉， 陆林其， 盛罗平

复旦大学附属中山医院青浦分院神经外科，上海　201700



·短篇论著·

逐步控制性减压在急性硬膜下血肿合并脑挫伤患者中的应用

李季林， 丁建， 陈仁辉， 陆林其， 盛罗平*

复旦大学附属中山医院青浦分院神经外科，上海201700

[摘要]目的： 探讨逐步控制性减压在急性硬膜下血肿(acute subdural hematoma, ASDH)合并脑挫伤患者手术中的临床疗效。方法： 365例ASDH合并脑挫伤需行减压手术的患者中，观察组195例采用逐步控制性减压手术，对照组170例采用常规标准大骨瓣快速减压手术。比较两组患者的术后3个月的格拉斯哥预后评分(GOS)，以及术中和术后并发症发生情况。结果： 两组患者术中急性脑膨出、迟发颅内血肿、脑干移位、大面积脑梗塞、术中低血压及术后高颅压的发生率以及患者预后情况差异均有统计学意义 (P<0.05)。结论： 采用逐步控制性减压手术能有效减少ASDH合并脑挫伤患者术中及术后并发症，降低伤残率及死亡率，是一种有效的手术方法。

[关键词]急性硬膜下血肿; 去骨瓣减压术; 逐步控制性减压; 迟发血肿

颅脑创伤致死率居所有创伤首位，其死亡患者占所有创伤的30%～50%。重型颅脑创伤病死率可达30%～60%，致残率更高[1]。如何减少伤残及病死率是神经外科医师关注的重点。采用标准外伤大骨瓣减压术治疗此类患者已得到广泛应用，但该术式尚需完善[2]。急性硬膜下血肿(acute subdural hematoma, ASDH)大多合并脑挫伤。脑挫伤多由减速力损伤引起，常伴颅骨骨折，标准外伤大骨瓣减压术中因减压快速而易出现着力部位的硬膜外血肿，迅速出现脑膨出甚至二次脑疝，导致患者预后不良。本研究比较了逐步控制性减压术和标准外伤大骨瓣减压术治疗ASDH合并脑挫伤的疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择本院2010年1月—2012年12月采用标准外伤大骨瓣减压术及2013年1月—2015年12月采取逐步控制性减压术治疗的ASDH合并脑挫伤患者。入选标准：(1)ASDH合并脑挫伤需要减压手术的患者，或者颅内压(intracranial pressure，ICP)>25 mmHg (1 mmHg=0.133 kpa)；(2)患者术前行颅脑CT扫描，显示中线偏移、环池不清，颅内单发或多发血肿。排除标准：(1)既往有中枢神经系统、心血管系统等重要脏器严重疾患及功能衰竭者；(2)患者多发伤，合并肢体和骨盆骨折、肝脾破裂、失血性休克；(3)孕妇、16岁以下儿童和60岁以上老人。

1.2手术时机发生脑疝和(或)中线移位大于1 cm的患者立即手术，术前出现脑疝者立即给予20%甘露醇250 mL静脉滴注。另外，对于ASDH合并广泛脑挫裂伤或脑内血肿、占位效应明显、病情进行性加重者，或者ICP>25 mmHg持续30 min以上者，应早期积极予以减压手术。格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale，GCS) 9～12分患者术前植入颅内压探头，根据颅内压决定是否手术及手术方式。

1.3手术方式入选患者均采用外伤大骨瓣手术切口。观察组患者采用逐步控制性减压术，第一步：首先切开颞部头皮及颞肌，乳突牵开器牵开切口，颅骨钻孔1枚，切开硬膜，用脑棉控制缓慢释放血肿，初步减压；对于重度颅脑损伤患者，术中输注冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物和纤维蛋白原，以纠正凝血功能。第二步：掀开皮瓣及颞肌，铣刀去除额颞顶骨瓣约12 cm×14 cm，磨钻磨除蝶骨嵴，常规悬吊硬膜的同时，若发现脑压较高，再次在额底和颞底硬膜处切开2个2 cm切口释放血肿，同时在冠状缝前1 cm、距离中线约2.5 cm处垂直颅骨的方向植入颅内压脑室探头。第三步：若ICP>20 mmHg，为预防脑膨出，在脑挫伤明显的地方切开硬膜，吸出挫伤的脑组织和血肿，然后再分别打开额部和颞部硬膜，探查颞叶和额叶挫伤，此时侧裂处的硬膜未打开，可以预防脑膨出时侧裂血管损伤；若ICP<15 mmHg，可以距离蝶骨嵴4 cm处弧形剪开额颞硬膜，清除血肿，探查额底及颞底挫伤。第四步：见脑组织压力无急剧增高或脑搏动有所恢复的情况下，放射状剪开硬膜，清除残余血肿和挫伤的脑组织，彻底止血后，抬起颞叶暴露天幕缘，若有脑脊液流出提示颞叶钩回复位，若无脑脊液流出，需切开天幕，从而再次减压。第五步：如ICP<15 mmHg，减张修补缝合硬膜，并在侧裂处置硬膜下引流管至颅底，常规关颅。术中如ICP在10 min内急剧上升>5 mmHg，或者急性脑膨出，应尽快关颅，并复查头颅CT排除迟发性颅内血肿。对照组采用标准外伤大骨瓣减压术，翻开皮瓣，铣刀铣开大骨瓣约12 cm×14 cm，咬除蝶骨嵴后，T字形完全剪开硬膜。

1.4术后处理术后，所有患者根据颅内压高低决定是否打开脑室引流管以及使用甘露醇，均给予抗炎、止血、营养支持等对症治疗，并保持呼吸道通畅，预防并发症的发生，必要时气管切开、给予镇静和镇痛治疗；自主呼吸差的患者给予机械辅助呼吸；血压不稳定的患者明确无活动性出血、酸中毒等情况后，可给予补液和血管活性药物。在病情稳定的情况下尽量早期高压氧治疗。

1.5术后观察指标术后3个月评估GOS。GOS评分标准：5分，恢复良好；4分， 中残；3分，重残；2分，植物生存状态；1分，临床死亡。观察术中有无急性脑膨出，术中有无低血压，术后有无迟发血肿，术后ICP，脑干有无相反方向移位及变形情况，有无再次手术，术后大面积梗塞情况。

2结果

2.1两组患者术前一般资料比较2013 年1月—2015年12月对195例ASDH合并脑挫伤患者采用逐步控制性减压术，作为观察组；2010年1 月—2012年12月对170例ASDH合并脑挫伤患者采用标准外伤大骨瓣减压术，作为对照组。两组患者年龄、术前GCS、术前瞳孔变化、对侧颅骨骨折、术前缺氧、术前低血压及受伤原因差异无统计学意义，具有可比性(表1)。

2.2两组患者术中、术后并发症发生率比较两组患者术中及术后并发症发生率差异均有统计学意义(P<0.05)。具体见表2。

2.3两组不同GCS间并发症发生率的比较按照不同GCS，分析两组患者并发症发生情况。无论患者有几项并发症，均算一项。在同一GCS评分范围内，两组并发症发生率差异均有统计学意义(P<0.05)。具体见表3。

表1　两组患者一般资料比较

表2　两组患者术中、术后并发症比较　n(%)

表3　不同GCS水平下两组患者并发症发生率比较

2.4两组患者术后3个月预后比较按GOS评估患者预后情况。两组患者预后差异有统计学意义 (P<0.05)。具体见表4。

表4　术后3个月患者预后情况比较　　n(%)

*P<0.05与对照组相比

3讨论

ASDH患者大多伴有不同程度的脑挫裂伤和皮层血管出血，病情变化快，术中、术后易出现严重脑肿胀甚至脑膨出，病死率、致残率均较高。脑膨出是术中最棘手的问题，常见原因有迟发性血肿、急性脑肿胀、高血压、麻醉过浅、气道阻塞及颈静脉受压等因素，也与术前脑疝时间、术前长时间低血压和(或)低氧血症有关。本研究中，排除上述其他因素后，考虑脑膨出由迟发性血肿引起。此时应当快速关颅，复查CT，明确病因[3]。此外，由于迟发性血肿等引起的术中急性脑膨出已经形成，患者的预后相对较差，因此应积极处理。Becker等[4]1990年提出，标准外伤大骨瓣减压可以治疗单侧急性幕上颅内血肿和脑挫裂伤。随后，该术式在国内外得到广泛应用，是颅脑损伤救治水平发展的里程碑[5]。但是，大骨瓣快速的减压易引起对侧硬膜外血肿、脑的过度灌注及血压的急速下降等并发症6]。

王玉海等[7]2010年提出运用控制性减压治疗特重型和重型颅脑损伤患者，认为该方法可最大限度地保护血管、防止缺血再灌注损伤、降低血管的通透性，进而减轻脑肿胀程度，减少脑梗塞和迟发性血肿的发生。本研究中，观察组脑膨出发生率为14.4%，对照组为25.3%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组迟发血肿发生率为15.4%，对照组为27.1%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者术后高颅压、术后脑干受压及移位、术后大面积脑梗死、二次手术、术中低血压发生率均明显低于对照组(P<0.05)。

若头颅CT显示弥漫性脑肿胀、ASDH血肿不多，则提示术中可能脑膨出。释放血肿后，若脑压仍较高，排除高血压、麻醉过浅、气道阻塞及颈静脉受压等因素后，我们认为可行甘露醇脱水、过度通气、纠正凝血功能等，同时分别剪开额底和颞底硬膜，清除额叶及颞叶挫伤行内减压术，以促使颅内压降低。重度颅脑损伤患者尽管术前凝血功能多正常，术中出血不多，但是术后纤维蛋白原均降低，因此术中有必要输注冰冻血浆和纤维蛋白原[8]。因此本研究在控制性减压的过程中，对重度颅脑损伤患者术中给予输注冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原。

李王安等[9]研究发现，对ASDH患者快速行硬膜网状切开既能快速清除血肿又能平衡减压，有效降低死残率。但是，当脑压较高时，网状剪开硬膜较困难，剪开过程中可能出现脑组织的疝出和脑皮层血管的损伤。而ASDH多合并额底和颞底挫伤，这两处是相对无功能区，剪开硬膜相对安全。本研究分别在额底部和颞底部打开硬膜，释放血肿不满意后，清除脑挫伤或者切除颞极和额极进行内减压，侧裂处硬膜不打开以保护侧裂血管及控制对侧血肿形成速度。本研究显示，观察组患者经控制性减压术治疗后，GOS明显高于对照组(P<0.05)；两组同一GCS范围内并发症发生率差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组患者恢复良好率(43.6%)明显高于对照组(30.0%)，死亡率(18.5%)明显低于对照组(28.8%)。两组不同GCS间并发症发生率差异均无统计学意义，说明颅脑损伤严重程度对术后并发症的发生影响不大。

逐步控制性减压保留了标准外伤大骨瓣开颅术的优势，同时有效避免了其不足之处。其优势在于：(1)可防止因突然失去填塞的已损伤血管、板障出血，或硬脑膜剥离；(2)由于先剪开的硬膜在挫伤区或者无功能区，逐步行血肿和内减压，从而防止正常脑组织局部脑蕈形成；(3)短时间内释放血肿，早期改善脑疝，减少大面积脑梗死的发生；(4)由于颅内压的控制性减速释放，避免了颅内压突然下降导致的脑灌注压的突然增加，从而避免或减少术中脑膨出[10]；(5) 不打开侧裂处硬膜可以避免脑膨出时侧裂处血管损伤，并控制脑膨出速度，为清除颅内血肿争取时间当硬膜减张缝合时，侧裂处的硬膜应打开，以起到彻底减压作用；(6)天幕缘的切开可以缓解颞叶钩回疝，减轻血管受压，避免血管术后梗死。

术中持续监测ICP，避免盲目减压导致的ICP过度波动，有利于术中及时发现病情变化并处理。术中严格按照ICP情况，决定硬膜剪开范围、控制减压速度。研究[11]发现，ICP监测结合控制性减压可以有效减少术中或术后急性弥漫性脑肿胀、迟发性颅内血肿、骨窗脑组织嵌顿、大面积脑梗死等严重并发症的发生，改善重型颅脑创伤患者的预后。

综上所述，控制减压通过颅内压力的逐步释放，降低或延缓迟发性血肿引起的术中急性脑膨出的发生，对改善重型颅脑创伤患者的预后起到积极作用，可以进一步降低ASDH合并脑挫伤患者的致残率和病死率。

参考文献

[1]周良辅.现代神经外科学[M].上海：复旦大学出版社，2015：310-319.

[2]Tamaki T, Node Y, Yamamoto Y, et al. Cardipulmonary hemodynamic changes during acute subdural hematoma evaluation [J]. Neurol Med Chir (Tokyo), 2006, 46(5): 219-225.

[3]刘海波, 周庆九, 朱国华,等.去骨瓣减压术后并发症的分析[J]．中华神经外科杂志, 2013, 29(2): 168-171.

[4]Becker DP, Gade GF, Young HF, et al. Diagnosis and treatment of moderate and severe head injuries in adult[M]. Philadelphia: WB saunders, 1990: 2017-2026.

[5]中华神经外科学会神经创伤专业组. 颅脑创伤去骨瓣减压术中国专家共识 [J].中华神经外科电子杂志, 2015, 1(2): 6-8.

[6]蒲建章, 苏群, 李力, 等. 重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的防治 [J]．中国临床神经外科杂志, 2012, 17(1): 15-17.

[7]王玉海, 杨理坤, 蔡学见,等. 控制减压治疗重型、特重型颅脑伤[J]. 中华神经外科杂志, 2010, 26(9): 819-822.

[8]Wade CE，Dubick MA，Blackboume LH，et al．It is time to assess the utility of thrombelastography in the administration of blood products to the patient with traumatic injuries[J]．J Trauma，2009，66(4)：1258.

[9]李王安, 荆国杰, 姚晓腾, 等. 急重型硬膜下血肿术中应用快速硬膜网状切开[J]. 中华神经医学杂志, 2014, 13(4): 407-408.

[10]陈亚军,蒋宇钢,刘少波.控制性阶梯式减压术治疗重型、特重型颅脑损伤疗效分析[J],中国临床神经外科杂志,2015, 20(3):175-177.

[11]秦德广, 黄文勇, 邓略初, 等. 颅内压监测下控制性减压在去骨瓣减压术中的应用[J]. 中华神经外科杂志, 2015, 31(5): 499-500.

[本文编辑]姬静芳

The experience of gradually controlled decompression for acute subdural hematoma combined with brain contusion patients

LI Ji-lin, DING Jian, CHEN Ren-hui, LU Lin-qi, SHENG Luo-ping*

Department of Neurosurgery, Qingpu Branch of Zhongshan Hospital, Fudan University,Shanghai 201700, China

[Abstract]Objective： To investigate the clinical effect of gradually controlled decompression in the treatment of acute subdural hematoma complicated with brain contusion.Methods： Among the 365 ASDH patients complicated with cerebral contusion who require decompression surgery, 195 cases of the observation group underwent progressive decompression operation, and 170 cases of the control group underwent conventional standard large bone flap decompression operation. The Glasgow Outcome Scale (GOS) scores three months after the operation were compared between the two groups, and intraoperative and postoperative complications were observed.Results： Acute intraoperative encephalocele, delayed intracranial hematoma, brain stem displacement, massive cerebral infarction, postoperative intracranial hypertension and intraoperative hypotension, and the prognosis of two groups were compared, and the differences were all statistically significant (P<0.05).Conclusions： The gradually controlled decompression surgery can effectively reduce intraoperative and postoperative complications, disability and mortality in ASDH patients complicated with cerebral contusion, so it is an effective surgical method.

[Key Words]acute subdural hematoma; decompressive craniectomy; gradually controlled decompression; delayed hematoma

[中图分类号]R 651.1+5

[文献标志码]A

[作者简介]李季林，主治医师. E-mail: lijilin1312@126.com*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-69719190-4207, E-mail: slp1963@sina.com

[收稿日期]2016-01-23[接受日期]2016-03-21