孤立性腹腔干扩张性疾病的腔内治疗

张　婉， 史振宇， 符伟国

1.复旦大学附属华东医院血管外科，上海　200040 2.复旦大学附属中山医院血管外科，上海　200032



·论著·

孤立性腹腔干扩张性疾病的腔内治疗

张婉1， 史振宇2*， 符伟国2

1.复旦大学附属华东医院血管外科，上海200040 2.复旦大学附属中山医院血管外科，上海200032

[摘要]目的： 总结孤立性腹腔干扩张性疾病的腔内治疗经验。方法： 回顾性分析2012年1月-2015年6月收治的孤立性腹腔干扩张性疾病患者的临床资料。收集所有入组患者的基线资料,包括性别、年龄、并发症、发病症状、影像学检查、腔内治疗措施及结果、随访及生存情况。结果： 共11例孤立性腹腔干扩张性疾病患者入组，均经腹腔动脉CT血管造影明确诊断。其中腹腔干真性动脉瘤9例，平均瘤体最大径(3.2±1.7) cm；腹腔干夹层2例，1例夹层范围局限、另1例夹层延伸至近端肝总动脉。11例中男性7例，女性4例，平均(54.5±12.4)岁。所有患者均先进行腹腔干及分支动脉造影以明确病变及侧支血供情况。4例行腹腔干钢圈栓塞；2例行腹腔干动脉支架植入术；1例患者在造影过程中突发腹主动脉瘤破裂，中转开腹手术，最终死亡；余4例仅行造影术。共10例获随访，平均随访8.5个月，随访期间均无再发腹部症状，腹腔干各供血分支通过侧支或主干供血良好。结论： 孤立性腹腔干扩张性疾病属临床少见病，腔内治疗对于该病有效可行，近期疗效可，中远期疗效仍需随访。

[关键词]腹腔干; 动脉瘤; 夹层; 腔内治疗

孤立性腹腔干扩张性疾病(isolated celiac trunk dilatation, ICTD)指的是非主动脉疾病累及导致的腹腔干动脉瘤、夹层等，临床上甚少见，文献多为病例报道[1-3]。ICTD的病理机制尚不明确，发病的高危因素包括动脉粥样硬化、高血压、纤维肌性发育不良、囊性中层坏死、节段性动脉中层坏死及结缔组织疾病等[4-5]。典型ICTD患者常无症状或仅表现为腹痛，动脉破裂是其最严重的并发症[1,6]。ICTD的治疗措施有传统开放手术、腔内治疗和保守治疗(抗凝或抗血小板治疗)[6]，孰优孰劣，尚存争议。近年来，由于腔内治疗的技术逐渐成熟，越来越多的ICTD患者接受了腔内治疗。本研究回顾性分析了2012年1月-2015年6月复旦大学附属中山医院血管外科收治的11例ICTD患者的临床资料，现将腔内治疗经验报告如下。

1资料与方法

1.1纳入和排除标准及伦理说明本研究纳入2012年1月-2015年6月复旦大学附属中山医院血管外科收治的ICTD患者；排除标准为由主动脉疾病累及导致的腹腔干疾病患者。基于回顾性研究的性质，入组患者均未签署研究相关伦理知情同意书。但所有腔内治疗的ICTD患者均签署了手术知情同意书。

1.2临床资料收集收集所有入组患者的临床资料，包括性别、年龄、并发症、发病症状、腔内治疗措施及效果、随访及生存情况。

1.3影像学评估方法所有患者入院后均通过腹腔动脉CT血管造影(computed tomographic angiography，CTA)明确诊断。评估夹层破口位置及累及范围、真假腔有无瘤样扩张，动脉瘤累及范围、直径和附壁血栓。判断腹腔干主要分支是否受累，分支血供以及侧支循环情况。

1.4腔内治疗局部麻醉，采用Seldinger法穿刺右股动脉成功后，通过0.035 cm超滑导丝(日本Terumo股份公司)和4F猪尾巴标记造影导管(美国强生公司)在T12水平腹主动脉定位造影，明确腹腔干开口并初步判断病变位置。交换5F单弯导管(美国强生公司)，超选入腹腔干，再造影明确腹腔干病变性质及形态、部位、累及范围、有无瘤样扩张等。判断腹腔干主要分支是否受累、分支血供情况以及侧支循环情况，并准确判断肠系膜上动脉血供。治疗措施包括钢圈栓塞和支架植入，治疗后再造影判断治疗疗效，并明确远端脏器及肠系膜上动脉的血供情况。

1.5术后处理监测所有入组患者术后的生命体征、尿量、腹部症状，预防性抗感染治疗3 d，选择性给予抗血小板或抗凝治疗。

1.6术后随访首次随访为术后3个月，其后每年随访1次。随访方式为腹腔动脉CTA。随访内容包括患者的生存状态、腹部体征，并通过CTA检查明确腔内治疗情况、重要脏器血供及侧支循环、有无新发病变等。

2结果

2.1基线资料共11例ICTD患者入组，其中男性7例(63.6%)，女性4例(36.4%)；年龄3277岁，平均(54.5±12.4)岁。11例中腹腔干真性动脉瘤9例(90.9%)，腹腔干夹层2例(9.1%)。发病时腹痛6例(54.5%)，其中2例发病初期伴发急性胰腺炎，1例伴发急性胆囊炎；无症状5例(45.5%)，由影像学检查发现。11例中，合并高血压3例(27.3%)，合并肾炎、前列腺癌各1例(9.1%)，既往行肠切除术、胆囊切除术、子宫肌瘤切除术、剖腹产术各1例(9.1%)。具体数据见表1。

CTA评估：所有入组患者均经腹腔动脉CTA明确诊断。9例腹腔干真性动脉瘤患者的瘤体最大径为1.1～5.0 cm，平均(3.2±1.7) cm，见图1；其中1例瘤体近端紧靠腹主动脉，2例肝总动脉及脾动脉起自于瘤体。2例腹腔干夹层患者中，1例夹层范围局限，腹腔干轻度扩张且三分支血供正常；另1例夹层延伸至近端肝总动脉，腹腔干各分支血管显影变细，但远端脏器未见缺血表现，见图2。

图1　患者CTA检查CTA示腹腔干动脉瘤，动脉瘤位于主干，最大径5 cm

序号性别年龄/岁ICTD类别症状并发症术中造影情况(分支血供及肠系膜上动脉)治疗措施疗效及结局1男61腹腔干夹层腹痛急性胰腺炎脾动脉及肝总动脉显影差,胃左动脉显影延迟;肠系膜上动脉侧支供应肝脏钢圈栓塞腹腔干及脾动脉起始段栓塞满意;腹腔干不显影2女32腹腔干动脉瘤腹痛急性胆囊炎造影过程中突发腹主动脉破裂造影中转开腹失血性休克;死亡3男56腹腔干动脉瘤腹痛急性胰腺炎瘤体最大径5cm;腹腔干三分支及肠系膜上动脉血流通畅因经济原因选择择期开腹手术造影术后随访4女77腹腔干动脉瘤无无瘤体最大径5cm;腹腔干三分支及肠系膜上动脉血流通畅钢圈栓塞腹腔动脉瘤腔栓塞满意;瘤腔显影延迟5男46腹腔干动脉瘤无无瘤颈长18mm,直径7.5mm,瘤体最大径3.5cm,远端脾动脉迂曲;腹腔干三分支及肠系膜上动脉血流通畅Viabahn支架(8mm×50mm,Gore)瘤腔显影延迟6*女55腹腔干动脉瘤腹痛无瘤体最大径5cm;肝动脉及脾动脉发自瘤体,肝动脉侧支良好钢圈栓塞动脉瘤未显影7*女68腹腔干动脉瘤腹痛无瘤体最大径1cm;腹腔干三分支显影好Viabahn支架(5mm×50mm,Gore)瘤腔显影延迟8*男52腹腔干动脉瘤无无瘤体最大径2.5cm;腹腔干三分支及肠系膜上动脉血流通畅钢圈栓塞瘤腔显影延迟9男50腹腔干动脉瘤无无瘤体最大径1.5cm;腹腔干三分支及肠系膜上动脉血流通畅决定随访造影术后随访10男39腹腔干动脉瘤无无瘤体最大径1.6cm;肝动脉及脾动脉发自瘤体,肝动脉侧支良好决定随访造影术后随访11男65腹腔干夹层腹痛无未见夹层破口,腹腔干及三分支显影好决定随访造影术后随访

*高血压患者

图2　术前CTA检查CTA示腹腔干夹层，夹层位于主干，远端分支血供可

2.2腔内治疗及结果所有患者均首先进行腹腔干及分支动脉造影，明确病变及侧支血供。4例(患者1、4、6、8)使用Nester钢圈(美国Cook公司)栓塞，其中病例1栓塞患者术后3 d内仍有左上腹轻度疼痛伴低热(37.3℃)，腹部压痛阴性，考虑栓塞后综合征可能，经抗凝、止痛治疗后症状消失。2例(患者5、7)各在腹腔干植入支架1枚(Viabahn，美国Gore公司)。前述6例患者经腔内治疗后均再次造影，封堵满意后结束手术。具体见表1。

4例(患者3、9、10、11)仅行腹腔干造影术，病例9、10因释放钢圈失败，病例3要求择期开腹手术，病例11造影未见破口且远端分支均显影好。1例(患者2)拟行Nester钢圈(美国Cook公司)栓塞术，但造影过程患者突发腹主动脉瘤破裂，中转开腹手术，缝合瘤颈处腹主动脉前壁，术后仍出现失血性休克(血红蛋白降至6.0 g/L)，最终死亡。见表1。

药物治疗：腔内治疗术后存活的10例患者均给予预防性抗感染治疗(头孢西丁钠，1.5 g/d)3 d。腹腔干夹层(患者11)和腹腔干动脉瘤支架植入术后的患者(患者5、7)出院后维持抗血小板治疗(拜阿司匹林，100 mg/d)3个月。

2.3随访及生存情况本研究共10例患者接受随访，随访3～44个月，平均随访8.5个月。随访期间患者均健康生存。栓塞患者腹腔内动脉CTA显示栓塞疗效佳，肝动脉均有侧支供血，无腹痛及脏器缺血表现，见图3A；支架植入患者腹腔干通畅，远端三分支供可，侧支循环丰富，见图3B。未行腔内处理的患者随访期间无腹痛，腹腔动脉CTA未提示动脉瘤或夹层进展。

图3　介入手术后CTA复查A:腹腔干夹层栓塞术后11个月复查CTA，提示钢圈位置佳、远端分支显影好;B:腹腔干支架植入术后3个月复查CTA，提示支架通畅、未见狭窄扭曲(箭头)

3讨论

ICTD属临床少见病。其中，腹腔干动脉瘤的人群发病率仅为0.2%，占内脏动脉瘤的4%[7-8]。腹腔干夹层ICTD则多为个案报道，截至2008年报道总例数仅12例[9]。2015年，DiMusto等[10]报道了19例腹腔干夹层ICDT的治疗经验。由此可见，近年来有关ICTD的报道有逐渐增多的趋势，这主要得益于现代影像学的发展[2-3]。本研究中的病例均由腹腔动脉CTA诊断，CTA快速及无创的特色为尽早治疗提供了机会。ICTD的病理机制目前尚不明确，发病的高危因素包括动脉粥样硬化、高血压、纤维肌性发育不良、囊性中层坏死、节段性动脉中层坏死及结缔组织疾病等[4-5]。本研究中合并高血压的患者仅3例(27.3%)，但受腔内治疗的限制，我们无法通过病理证实其他可能的发病原因。

典型的ICTD可表现为无症状或腹痛，并发症包括动脉瘤或夹层破裂、相应脏器缺血[1,6]。本研究的11例患者中6例有腹痛症状，5例无症状。6例腹痛患者中，3例发病初期伴发急性胰腺炎或急性胆囊炎，经抗感染、抑制胰液分泌等治疗后无好转迹象，进一步查腹腔动脉CTA后确诊。本研究中 ICTD患者的发病情况与前述文献[1,6]基本一致。ICTD患者发病初期伴发脏器急性炎症的表现可能是动脉瘤栓塞或夹层撕裂致远端脏器缺血所诱发的非特异性表现，容易引起误诊，因此，对于该类患者的鉴别诊断尤为重要。

ICTD的治疗措施包括保守治疗、传统开放手术以及腔内治疗。目前多数学者认为，若无供血脏器缺血表现，可以选择保守治疗，密切随访腹腔动脉CTA，建议药物治疗(抗凝或抗血小板)以及控制风险因素(如高血压等)[6,10-11]。不过，对于随访期间药物治疗是否必须，支持者占多数。他们认为，药物治疗能缓解症状以及预防血栓栓塞风险,治疗需维持3～6个月[12]。但也有文献[13]报道，未行药物治疗的患者在随访期间也可以达到症状的缓解。结合文献报道及本研究经验，我们建议，对于ICTD无症状患者，直径小于2 cm的腹腔干动脉瘤可以随访，原则上药物治疗并非必须，若腹腔干动脉瘤直径超过2 cm或出现腹痛症状，建议尽早行开放手术或腔内治疗；对于腹腔干夹层患者，远端供血脏器灌注已经受累者需积极处理以预防动脉破裂，而夹层稳定且远端脏器供血正常者可以继续随访，随访期间可给予药物治疗以预防血栓栓塞事件，警惕随访期间夹层瘤样变[14]；在已行腔内治疗的患者中，腹腔干支架植入患者随访期间建议采取抗血小板治疗来预防支架内血栓形成，但栓塞治疗的患者术后抗血小板治疗不作为常规。

现今，越来越多的文献证实腔内治疗在ICTD治疗中的地位[10,14]。传统开放手术，包括开腹动脉瘤切除、动脉结扎、血管重建、受累末端脏器的切除等，目前较多应用于急诊手术，尤其是当循环不稳定、介入器械无法即刻获取、腔内治疗失败时，但手术后死亡率高[15]。腔内治疗的优势在于微创和可重复性，更适于身体状况不能耐受手术或侧支血管丰富、外科暴露困难的患者，目前俨然已成为ICTD治疗的首选。腔内治疗的措施包括栓塞(钢圈栓塞、泡沫栓塞、液态栓塞系统Onyx等)[16]、覆膜支架[17]或裸支架植入[18]。已有文献[19]报道了覆膜支架应用于腹腔干动脉瘤的成功案例。理论上，支架植入能封堵动脉瘤，能更大程度地保证真腔血流的充足，降低远端脏器缺血，但腹腔干及其分支动脉多数扭曲且直径细小，造成输送系统进入困难、近远端无充足的锚定区，使得实际操作难度极大。由此，ICTD支架植入术前，需准确判断瘤颈、动脉扭曲程度及成角、动脉瘤或夹层的确切部位；同时，选择合适的支架并使其在合理的部位释放也是关键点。鉴于腹腔干的解剖特点，采用栓塞技术治疗ICTD的操作相对简单。栓塞最严重的并发症是远端脏器缺血，其余如腹痛、发热、一过性肝酶升高以及远期再通(9.0%～42.9%)等[20]。因此，栓塞前需明确各供血脏器的侧支血供情况以及基础疾病。本研究中仅2例患者使用了顺应性较高的戈尔Viabahn支架封堵病灶，多数患者采取了Nester钢圈栓塞瘤腔，获得了满意的即刻疗效。随访期间腹腔动脉CTA均提示栓塞满意，远端脏器供血充足。

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[本文编辑]姬静芳

Endovascular treatment for isolated celiac trunk dilatation

ZHANG Wan1, SHI Zhen-yu2*, FU Wei-guo2

1. Department of Vascular Surgery, Huadong Hospital, Fudan University, Shanghai 200040, China 2. Department of Vascular Surgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

[Abstract]Objective： To summarize the experience of endovascular treatment for isolated celiac trunk dilatation (ICTD).Methods： The clinical data of patients with ICTD, who was admitted during Jan.2012 and Jun.2015, were retrospectively analyzed. Detailed information of all the recruited patients was collected, including gender, age, comorbidities, initial symptoms, imaging examinations, endovascular treatment and its outcome, follow-up and survival status.Results： The study totally recruited 11 patients with ICTD and they were all diagnosed by computed tomographic angiography(CTA). Nine of them were diagnosed with celiac trunk aneurysm with a mean maximum diameter of (3.2±1.7) cm. The remaining two were diagnosed with celiac trunk dissection. The dissection was constrained in one case, while the dissection was anterogradely propagated to proximal common hepatic artery. Among the 11 cases, 9 were men and 4 were women. And the mean age was (54.5±12.4) year. The initial digital subtracted angiography (DSA) for celiac trunk and branch arteries was performed on all the patients so as to detect and confirm the blood supply of lesion and its lateral circulation. Finally, 4 patients were treated with coil embolization. And 2 patients received celiac artery stent implantation. Rupture of the abdominal aorta happened in 1 patient during the angiography. Although surgical operation was immediately carried out, the patient failed to survive eventually. And the remaining 4 patients were only treated with angiography. Ten patients were followed up. The mean follow-up time was 8.5 months. There was no abdominal symptom in all patients, and the blood supply of each branch was conducted well through main or lateral circulation during this period.Conclusions： ICTD remains uncommon. Endovascular treatment is effective and applicable for ICTD patients. The short term outcome is acceptable. Further follow-up is needed for long term outcome.

[Key Words]celiac trunk; aneurysm; dissection; endovascular treatment

[中图分类号]R 654.3

[文献标志码]A

[作者简介]张婉，硕士，主治医师. E-mail: ant0930@163.com*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990-2904, E-mail: maxshizhenyu@163.com

[收稿日期]2016-01-13[接受日期]2016-02-25