低分子肝素对退变性腰椎后路手术术后伤口引流量的影响

徐建杰，董志辉，张　斌，徐巧民，武建忠，喻伟光

(河北省石家庄市第一医院，河北 石家庄 050011)



低分子肝素对退变性腰椎后路手术术后伤口引流量的影响

徐建杰，董志辉，张斌，徐巧民，武建忠，喻伟光

(河北省石家庄市第一医院，河北 石家庄 050011)

[摘要]目的观察退变性腰椎疾病行后路椎板减压椎间植骨融合内固定手术术后应用低分子量肝素预防深静脉血栓时，对伤口引流量的影响。方法将行腰椎后路椎板减压椎间植骨融合内固定手术的102例患者随机分为试验组(56例)和对照组(46例)。试验组术后12 h后皮下注射低分子肝素预防深静脉血栓形成，对照组不应用肝素，比较2组术后伤口引流量的差异。结果试验组术后24 h、48 h伤口引流量以及术后48 h国际标准化比值的变化和对照组比较差异无统计学意义。结论术后应用低分子量肝素不会增加退变性腰椎疾病后路手术的伤口引流量，预防深静脉血栓是安全的。

[关键词]低分子肝素；退变性腰椎疾病；后路椎板减压椎间植骨融合内固定术；深静脉血栓；伤口引流量

随着社会节奏加快，工作、生活压力的增加，腰椎间盘突出、腰椎管狭窄症等腰椎退行性疾病患者逐年增加，虽然大多数患者通过保守治疗能够缓解症状，但仍有一些腰椎退行性疾病患者症状保守治疗不缓解，需行手术治疗，手术治疗中行后路腰椎椎板减压椎间植骨融合内固定术已是常用的术式之一。由于术后机体处于高凝状态，且多需制动、卧床数天，血液流动变慢，易发生双下肢深静脉血栓、肺栓塞等并发症。一旦发生肺栓塞，尤其是大范围血管堵塞，患者短时间内处于缺氧状态，且诊治难度较大，病死率、致残率很高，大幅度增加住院费用，延长住院时间，严重危及患者生命。现阶段，低分子肝素广泛应用于膝关节置换、髋关节置换术后的深静脉血栓及肺栓塞的预防，已取得了良好的预防效果，成为治疗指南推荐。但低分子肝素应用于预防脊柱术后患者的深静脉血栓、肺栓塞还未形成统一认识。为探讨在应用低分子肝素预防退变性腰椎后路手术术后下肢深静脉血栓、肺栓塞形成时，是否增加伤口出血量，进而增加术后伤口引流量，形成硬膜外血肿，笔者从2013年7月—2014年5月行后路腰椎椎板减压椎间植骨融合内固定术的患者进行临床病例对照研究，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料纳入标准：全麻下行后路椎板减压椎间植骨融合内固定术的患者。排除标准：术前有下肢功能障碍、口服阿司匹林等抗凝药物、术前即有深静脉血栓、凝血异常的患者。符合入组标准的患者在全麻下行后路腰椎椎板减压椎间植骨融合内固定术，病例数共102例。按不同的预防深静脉血栓形成的方法及随机化原则分为试验组和对照组。试验组56例，男42例，女14例，平均年龄57.5岁。对照组46例，男34例，女12例，平均年龄59.5岁。2组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2围手术期处理2组患者均由同一组手术医师完成手术，术式为全麻下行后路腰椎椎板减压椎间植骨融合内固定术，关闭伤口前彻底止血，无活动性出血。手术后伤口内放置负压引流管，并记录伤口引流量；于术后48～72 h，引流量<50 mL/24 h时拔除引流管。术后不应用活血药物、止血药物等影响血凝的药物，2组患者均采用踝关节主动屈伸运动、股四头肌力练习等物理措施预防深静脉血栓，术后1周在腰围保护下逐渐下地活动，练习腰背肌。试验组于术后12 h开始给予低分子肝素68 IU/kg腹壁皮下注射1次/d，连续使用2周；对照组不应用低分子肝素。治疗期间密切观察伤口、鼻腔、牙龈、消化道出血情况，每周复查血常规、血凝四项，监测血红蛋白、血凝等指标，判断是否有出血倾向。

1.3观察指标术后24 h、48 h伤口引流量；术后48 h国际标准化比值(INR)。

1.4统计学方法所有数据资料均应用SPSS 11．0软件分析处理，2组术后24 h、48 h伤口引流量作方差分析。将手术前后INR作配对t检验。以P<0．05为差异有统计学意义。

2结果

2组患者术后均未出现因肺栓塞死亡及肺栓塞症状病例。试验组5例、对照组8例手术后1周经双下肢血管彩色多普勒超声检查，确诊为下肢肌间血栓形成；试验组、对照组各1例发生腘静脉血栓，小腿肿胀，经保守治疗后血栓稳定。2组患者术后伤口引流量、INR比较差异均无统计学意义(P均>0．05)。见表1。对照组术前、术后48 h INR分别为0.91，0.99，试验组分别为0.89，1.02。2组术前术后比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

3讨论

3.1脊柱术后发生血栓的原因静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)在骨科大手术后发生率较高，是围手术期患者死亡的主要原因之一[1]。研究表明，脊柱手术后深

表1　2组术前术后伤口引流量比较±s，mL)

静脉血栓的发生率约为0.3%～25.8%，低于非脊柱骨科大手术术后深静脉血栓的发生率(39%～74%)[2-6]。有关研究表明，2个节段以内的单纯椎间盘切除或椎板切除术，术后深静脉血栓的发生率小于1%，脊柱融合术和椎板切除术后深静脉血栓的发生率分别为0．3%和2．2%[7]。其中高龄、肥胖、糖尿病、吸烟、住院、卧床、大手术、输血、神经功能减退等是发生静脉栓塞症的危险因素[8-10]。分析深静脉血栓发生的原因，由于全麻、手术时间长、组织损伤、输血等因素，且脊柱外科手术患者，术中创伤大、出血量多，全身处于应激状态、血液高凝状态，这都增加了血栓发生的可能性；脊柱后路手术俯卧位压迫腹腔、盆腔静脉，导致血流缓慢，术后卧床后静脉由于失去肌肉挤压作用，血液流通速度减慢，这些都是形成深静脉血栓的原因，深静脉血栓脱落而形成肺栓塞。肺栓塞发生后，患者可表现为胸闷、气短、胸痛，严重者短时间内处于重度缺氧状态，致残率、病死率很高。严重威胁患者生命，增加医疗费用[11]。因此，预防深静脉血栓、肺栓塞在极为重要。唐亮等[12]研究显示，应用低分子肝素与对照组行全血黏度及血小板聚集率研究，术前2组全血黏度及血小板聚集率比较均无显著性差异，但术后对照组中，血液黏度及血小板聚集率则明显升高，术后 24 h、48 h、1周时血黏度及血小板聚集率明显升高，两两相比差异有统计学意义(P<0.05)。肝素组中，术后24 h及48 h血黏度及血小板聚集率与术前相比，差异无统计学意义(P>0.05)。 此研究分析，术后48 h内由于血液处于高凝状态，低分子肝素的拮抗作用抑制了血粘度及血小板聚集率的上升，术后1周时血黏度及血小板聚集率较术后24 h、48 h明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，表明术后1周时应激状态逐渐消退，结合低分子肝素的抗凝作用，血黏度及血小板聚集率有明显下降，低分子肝素能显著改善术后的血液流变学指标。李洁等[13]研究，术中操作轻柔、减少手术时间、及时补液，术后多饮水、监测电解质、应用低分子肝素、早起下地，可降低脊柱术后深静脉血栓的发生。

3.2低分子肝素应用的时机和疗程低分子肝素为肝素片段，通过抗凝血酶Ⅲ及其复合物结合，加强对Ⅹa因子和凝血酶的抑制作用，具有明显的抗血栓形成的作用。现阶段，对于膝关节置换、髋关节置换术后推荐12 h开始应用低分子肝素抗凝，疗程为35 d。但脊柱术后患者何时开始抗凝，抗凝时限，是否术前即开始抗凝等问题目前这些均无统一意见。本研究只是从术后12 h开始应用低分子肝素抗凝。未对术前开始抗凝进行研究。关于脊柱手术患者预防血栓的疗程也无一致意见。北美脊柱外科血栓预防指南[14]推荐无 SCI 脊柱创伤患者应给予血栓预防措施直至患者完全下地自主活动。本研究中，患者术后7 h开始下地，下地前复查双下肢血管超声，术后2周后即停用低分子肝素。

3.3低分子肝素的安全性Sun等[15]研究，在腰椎减压术后6 h即应用低分子肝素，没有发现有症状的深静脉血栓形成，也没有肺栓塞或器官黏膜出血的发生。应用低分子肝素是预防骨科大手术术后血栓形成的重要手段，脊柱术后是否应有低分子肝素目前尚无统一认识，主要担心低分子肝素的抗凝血作用增加出血量，可能导致硬膜外血肿，进而引起双下肢神经症状，甚至截瘫。本实验结果表明，脊柱术后应用低分子肝素不增加伤口引流量，不增加硬膜外血肿的风险，所以低分子肝素预防脊柱术后深静脉血栓是安全的。

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[收稿日期]2015-08-15

[中图分类号]R683.42

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)04-0389-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.04.015

[基金项目]石家庄市科技指导计划课题(131461213)