输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗上尿路结石临床观察

张学齐，郭吉楠，杨江根，袁也晴，黄建生，刘红艳，黄东龙，张轶庠

(广东省深圳市人民医院/暨南大学医学院第二附属医院，广东 深圳 518020)



输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗上尿路结石临床观察

张学齐，郭吉楠，杨江根，袁也晴，黄建生，刘红艳，黄东龙，张轶庠

(广东省深圳市人民医院/暨南大学医学院第二附属医院，广东 深圳 518020)

[摘要]目的探讨输尿管软镜联合钬激光碎石治疗肾结石及输尿管上段结石的临床疗效。方法选择输尿管上段结石及肾结石患者231例264侧，采用输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗。结石直径10～25(15.1±5.6)mm。寻及结石后，使用200 μm光纤及365 μm光纤功率碎石。结果一次碎石成功率85.3%(197/231)，总清石率94.8%(219/231)。输尿管上段[98.2%(55/56)]、肾上盏[97.0%(65/67)]、肾中盏[94.1%(32/34)]及肾盂结石[96.3%(26/27)]清石率明显高于肾下盏[80.0%(12/15)]及多肾盏结石[90.6%(29/32)]。手术时间12～65 min，平均41 min。住院时间1～4 d，平均3 d。术后5例发热，无其他严重并发症。结论输尿管软镜联合钬激光碎石治疗10～25 mm上尿路结石具有创伤小、安全及有效的特点，碎石率高，并发症少，可作为经皮肾镜碎石取石术后残留结石和体外冲击波碎石失败的首要选择。

[关键词]输尿管软镜；钬激光；碎石；上尿路结石

尿路结石是泌尿外科常见的疾病之一，治疗方法众多。进入21世纪，腔镜泌尿外科获得了突飞猛进的发展，尤其泌尿外科腔镜器械特别是输尿管软镜设备不断完善及钬激光在临床方便的应用，使输尿管软镜技术成为处理上尿路结石的重要方法之一[1-3]，也成为目前10～20 mm结石微创治疗不可替代的重要方法。我院2008年9月—2014年7月应用输尿管软镜联合钬激光碎石治疗上尿路结石，取得了较好临床疗效，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料回顾分析上述时期在我院接受治疗的上尿路结石经输尿管软镜钬激光碎石患者231例，均有肾结石合并轻中度积水；腹平片提示结石密度小、疏松。其中男105例，女126例；年龄18～66岁，平均45岁，中位年龄40岁；患者以腰痛或腰部不适为主要症状，病程3个月～10年；B超及静脉肾盂造影等辅助检查提示一侧上尿路结石198例，双侧上尿路结石33例。其中单颗结石201例，多颗结石30例。结石位于输尿管上段56例，40例曾行1次以上体外冲击波碎石(ESWL)治疗，结石未粉碎或仍有大块碎石难以排出，16例拒绝ESWL治疗；肾上盏67例，肾中盏34例，肾下盏15例，肾盂27例，多肾盏结石32例，其中76例经皮肾镜碎石取石术(PCNL)术后残余结石，1例既往曾有开放切开取石病史。结石直径10～25(15.1±5.6)mm，其中结石>20 mm 4例。肾积水50例，轻度肾积水14例，中度肾积水20例，中度肾积水16例。

1.2手术方法仪器设备：美国顺康输尿管软镜DUR-8E，末端直径6.75Fr，工作通道3.6Fr。美国科医人医疗激光公司100 W大功率钬激光200 μm直射光纤，输尿管硬镜，COOK输尿管软镜推送鞘，COOK镍钛合金超滑导丝。经输尿管扩张鞘进镜法：患者取截石位，经尿道置入Wolf输尿管硬镜，斑马导丝引导下将Wolf输尿管硬镜置入输尿管内，输尿管镜上行至肾盂后留置斑马导丝于患侧输尿管内，退出输尿管硬镜，沿斑马导丝将输尿管扩张鞘插入输尿管内后退出导丝，输尿管扩张鞘一端置于输尿管上段或肾盂水平另一端位于尿道外口。美国顺康输尿管软镜DUR-8E置入输尿管扩张鞘后行肾盂及肾盏内探查找到结石后手术治疗。部分患者输尿管硬镜探查输尿管狭窄，留置双J管2周，被动扩张输尿管。结石寻找方法：确定肾盂输尿管连接部(UPJ)，进入肾盂内后确定肾上盏，从上至下确定肾中盏及肾下盏。后退输尿管软镜辨认肾大盏，输尿管软镜上行进入肾小盏，旋转输尿管软镜确定各盏壁，寻找结石。找到结石后，将钬激光光纤紧贴结石进行碎石，200 μm光纤时钬激光额定功率设置为10～35 W，365 μm光纤钬激光额定功率设置为40～60 W。

1.3观察指标术后第2天复查KUB，术后1个月拔除双J管，术后3个月复查KUB平片或超声检查，无结石残留或残留结石直径<3 mm，且无临床不适症状，视为结石清除成功[3]。

1.4统计学方法采用SPSS 16.0统计软件处理数据，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

21例患者因输尿管狭窄首次手术无法置入输尿管软镜，输尿管内留置双J管2周后再次手术，成功清除结石。8例患者输尿管软镜无法寻找到结石：2例为上盏结石，6例为下盏结石，其中1例有开放手术史，2例为下盏憩室内结石，X射线监视下仔细辨别肾盏黏膜后找到结石后击碎。一次碎石成功率85.3%(197/231)，术后3个月总清石率94.8%(219/231)。不同结石位置的清石率见表1。手术时间12～65 min，平均41 min。住院时间1～4 d，平均3 d。术后5例发热，经抗感染及对症治疗后2～4 d恢复正常。25例出现淡红色血尿，均无输血，对症治疗2～3 d后血尿消失。无输尿管穿孔，无中转开放手术，无感染性休克等严重并发症。205例成功病例术后随访3～24个月，平均14个月，随诊复查泌尿系彩超及腹部平片未见输尿管狭窄及结石复发。

表1　不同结石位置的清石率

3讨论

腔镜泌尿外科发展目前已经成为衡量专科发展水平的标志，腔镜设备与ESWL技术相互结合使95%～98%上尿路结石患者免于行开放手术[4-5]，上尿路结石的治疗方法繁多，应根据患者结石部位、结石大小及数目、有无上尿路梗阻、肾功能情况及医院本身技术设备条件等因素综合衡量。ESWL治疗10～20 mm输尿管上段结石及肾结石的疗效已得到公认，但ESWL有其不足之处，如结石嵌顿严重、息肉包裹、体型肥胖、结石密度低，ESWL常不能奏效，而这些特殊情况却是输尿管软镜碎石的良好适应证[4-8]。

笔者认为，对于≥10 mm输尿管上段结石或PCNL术后残余肾结石≤20 mm经ESWL治疗失败、ESWL定位困难、ESWL后形成石街者，输尿管软镜下钬激光碎石具有很高的清石率。因输尿管软镜价格昂贵、易损坏且维修困难，临床使用成本较高，目前比较统一的共识是输尿管软镜仅适于处理结石直径≤20 mm的病例[2-3]，对于这样的结石临床可获得较高的清石率，可有效缩短手术时间，且对输尿管软镜的损耗也较小。而对于结石体积较大者PCNL是更好的选择[4-5]。临床工作中也常会遇到≥20 mm的肾结石，肾实质较厚，PCNL容易出血，而输尿管软镜钬激光碎石可以解决这方便的问题，显示出其独特的优势[8-9]。如技术操作娴熟、结石密度疏松、取石套石网篮等工具齐全的情况下，20～40 mm的肾结石也可行输尿管软镜钬激光碎石，且仍可获得成功[8-9]。本研究4例结石≥20 mm手术均获得成功。Takazawa等[8]用输尿管软镜联合钬激光碎石治疗25～40 mm的上尿路结石，初次和再次手术结石的清石率分别达到85.6%和96.7%。本研究结石直径10～25 mm，手术清石率达94.8%(219/231)，取得了较为理想的效果，与Hussain等[10]报道的96.7%相近。

随着光电理论及其技术的发展，输尿管软镜镜体越来越纤细、柔软、视野越来越清晰，适应证和应用范围也不断扩大。输尿管软镜钬激光碎石具有创伤小、手术安全、清石效率高的特点，而美国顺康输尿管软镜DUR-8E的头端可做270°连续双向扭转，镜体最大转角≥540°，观察角度≥88°，能够进入输尿管和肾脏的各个部位。但在实际操作过程中，当工作通道内置入了光纤后输尿管软镜的最大弯曲度会相应减小。研究显示，在Storz Flex-X2输尿管软镜置入Lumenis 200 μm光纤，其上下主动弯曲度均下降为155°[11]，这无疑增加了进入下盏的难度，故肾下盏结石碎石成功率较肾中盏或上盏低。肾下盏结石取石率低有其客观因素存在，其中解剖学结构也有很大的因素，纤维光纤弯曲弧度改变、肾下盏结石的探及率和激光碎石成功率等因素使得下盏结石清石率明显小于中、上盏结石。本研究下盏结石清石率为80%，与中、上盏结石具有明显的差异。文献报道下盏结石较中、上盏碎石难度大主要与镜体弯曲度相关，若肾盂肾下盏斜角<30°、肾下盏漏斗长度>3 mm，手术难以成功[7-10]。下盏小结石手术相对容易，而对于较大下盏结石难度则大些，笔者认为当输尿管软镜探及下盏结石而无法在原位进行钬激光碎石时用COOK套石网篮将结石移到肾盂或中上盏再行钬激光碎石，可极大提高下盏结石的清石率，更为重要的是同时可减少损坏软镜的机会，减少取石成本。术中若光纤不能直接对准结石，可将光纤尽量贴近结石，钬激光侧射作用可有效碎石，也可以先将下盏结石部分击碎再利用COOK套石网篮固定结石再行钬激光碎石。笔者认为多肾盏结石应选择≤3枚者，手术时间应控制在1h内完成，这样方能保证手术的安全性及有效性。

术前是否留置双J管目前尚无统一的共识，我院先期患者术前未留置双J管2周，随着临床经验的积累，目前可以确定的是术前留置双J管可有效提高输尿管软镜顺利进入肾盂内成功率，术前留置双J管2周可有效扩张输尿管内径。输尿管软镜进入输尿管前需留置12F的输尿管扩张鞘。文献报道输尿管扩张鞘的使用可以保证液体冲洗速度，保持术野清晰，有效降低患者肾盂内的压力，减小输尿管软镜镜体轴线旋转阻力，减少输尿管软镜进出输尿管造成的黏膜损伤[12]。Araki等[13]认为在置入输尿管软镜前应先行输尿管硬镜检查了解输尿管腔内情况，同时了解输尿管内有无先天性狭窄及炎性息肉等，输尿管硬镜检查可对输尿管有效扩张，使下一步输尿管软镜操作简便易行。我院常规使用9F输尿管软镜扩张鞘，经验证明术中先用输尿管硬镜探查至肾盂，可有效提高结石成功率。Leone等[14]治疗组研究认为，约10%患者因为输尿管管腔狭窄使得输尿管软镜操作困难，无法完成预定的手术方案。但也有文献报道不使用输尿管软镜扩张鞘的输尿管软镜成功操作病例[6]。留置输尿管镜鞘，一方面术中可方便进出输尿管软镜，另一方便可有效降低肾盂内压力，减少肾内反流，降低术后感染性脓毒败血症发生，提高手术安全性，本研究安置输尿管软镜鞘及术中保持灌注泵低压冲洗，无感染性休克发生。21例患者因输尿管狭窄首次手术时输尿管软镜无法进入肾盂，置入双J管2周，使得输尿管被动扩张后均获得了良好的治疗效果，建议术前常规留置输尿管内双J管2周。

而对于钬激光光纤的选择应依据结石的部位及大小而定，如结石位于肾中上盏或肾盂时，不需要太大弯曲输尿管软镜，此时可选365 μm钬激光光纤，提高碎石效率。但如肾结石位于肾下盏建议选择200 μm光纤，可使输尿管软镜能有较大程度的弯曲，提高一次清石率。因输尿管软镜内钬激光光纤通道与液体使用同一工作通道，粗光纤必定会影响冲洗的速度，从而影响术野清晰程度，建议当视野模糊时可使用较细的光纤。术中钬激光碎石时建议先从结石侧边开始碎石，可有效避免结石过早碎裂成较大的碎块进入其他肾盏而对之后寻找结石碎片并进一步完全碎石造成困难[8-9]。钬激光能量尽量降低，可减少结石的纵向冲击，根据碎石情况选择及调整钬激光能量，本研究通常选择0.8～1.5 J/10～25 Hz。输尿管软镜下钬激光碎石的常规额定功率为20 W，可根据结石的硬度和大小进行调整，使用200 μm光纤，其额定功率不超过40 W，但若单次脉冲能量>1.0 J[9]，常会使结石移位或碎裂为大块结石，此时会降低碎石效率。在保证额定额定功率一定的条件下，适当提高脉冲发生频率可使结石碎屑更小。一般认为365 μm光纤较为安全，最高额定功率50 W，其不足之处是可能使软镜弯曲度灵活度受限，冲洗液引流不畅，术中视野不清晰。术中出现较多结石碎块时，最佳方式是先处理肾盏口结石。笔者曾先尝试处理肾盏深部的结石，但近侧的结石被液体冲入其他肾盏，术后复查发现结石遗漏。蚕食法碎石是软镜碎石标准化格式，无须追求所有结石粉碎如沙，否则会延长手术时间，增加术后感染机会，一般沙粒达3 mm即可，也符合国际化标准[1，3]。

总之，输尿管软镜联合钬激光碎石是治疗上尿路10～25 mm结石的较为有效的方法，碎石取石率高、并发症少，能有效缩短住院时间，可以作为ESWL失败和PCNL术后结石残留的选择，也可有选择性地、部分替代PCNL术作为复杂肾结石的治疗方案之一。

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Clinical observation of flexible ureteroscopy combined with holmium laser lithotripsy for upper urinary tract calculi

ZHANG Xueqi，GUO Jinan,YANG Jianggen, YUAN Yeqing, HUANG Jiansheng,LIU Hongyan, HUANG Donglong, ZHANG Yixiang

(Shenzhen People's Hospital/The Second Affiliated Hospital of Medical College of Jinan University, Shenzhen 518020, Guangdong, China)

Abstract:Objective It is to evaluate the clinical effects of flexible ureteroscopy combined with holmium laser lithotripsy for upper urinary tract calculi. Methods Flexible ureteroscopy combined with holmium laser lithotripsy was undertaken for 231 cases of upper urinary tract calculi. The diameter of the stones ranged from 10-25 mm with a mean of 15.1 mm. After the ureter was dilated, the stones were fragmentized and removed by using 200 μm or 365 μm optical fiber. Results Successful flexible ureteroscopy combined with holmium laser lithotripsy was achieved on one session in 197 cases (85.3%), the total success rate of the upper urinary tract calculi free was 94.8%. The clear rates of upper uretal calculi [98.2%(55/56)], upper calyx calculi [97.0%(65/67)], middle calyx calculi [94.1%(32/34)] and pelvis [96.3%(32/34)] were significantly higher than that of down calculi [80.0%(12/15)] and multi-calyx calculi [90.6%(29/32)]. The operation time was 12-65 minutes with a mean of 41 minutes. The mean hospital stay of the patients was 3 days (1-4 days). After the operation, 5 patients suffered from fever, no severe complications was observed. Conclusion Holmium laser lithotripsy through a flexible ureteroscope is a safe, minimally invasive, and effective treatment for upper urinary tract calculi especially for patients with minor stones. It is a better option for managing ESWL failed and PCNL residual calculi.

Key words:flexible ureteroscopy; holmium laser; lithotripsy; upper urinary tract calculi

[收稿日期]2015-01-25

[中图分类号]R691.4

[文献标识码]A

[文章编号]1008-8849(2016)04-0354-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.04.004

[基金项目]2014年广东省医学科研基金项目(A2014634)；2014年深圳市卫生计生系统科研项目(201401002)

[作者简介]张学齐，男，主治医师，主要从事泌尿外科疾病诊治工作。[通信作者]张轶庠，E-mail：slade163@163.com