金匮肾气丸合参蛤散治疗小儿肾不纳气型哮喘疗效观察

甘晓霞，曾庆芳，张黎黎，刘　庆

(重庆市巴南区中医院，重庆 401320)



金匮肾气丸合参蛤散治疗小儿肾不纳气型哮喘疗效观察

甘晓霞，曾庆芳，张黎黎，刘庆

(重庆市巴南区中医院，重庆 401320)

[摘要]目的探讨金匮肾气丸合参蛤散治疗小儿肾不纳气型咳嗽变异性哮喘的临床疗效。方法将80例肾不纳气型咳嗽变异性哮喘患儿随机分为2组，对照组给予西药常规治疗，观察组在对照组治疗基础上给予金匮肾气丸合参蛤散治疗。结果治疗8周后，观察组临床控制率与总有效率均明显高于对照组(P<0.05)；2组肺活量无显著变化，第1秒末呼气量、呼气峰流速百分比均较治疗前明显改善(P均<0.05)，且观察组改善更为显著(P均<0.05)。结论金匮肾气丸合参蛤散治疗小儿肾不纳气型咳嗽变异性哮喘疗效好，可明显改善患儿肺功能，有效缓解症状同时避免典型哮喘的转变。

[关键词]金匮肾气丸;参蛤散;儿童;肾不纳气型哮喘;肺功能

咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)也称为隐匿性哮喘、咳性哮喘、过敏性哮喘，是慢性咳嗽致病因素中较为常见的一种，在儿童中发病率较高。西医治疗方案中主要为口服药物为主，包括抗过敏药物、糖皮质激素、氨茶碱、舒张支气管平滑肌β2受体激动剂等，在缓解哮喘症状方面有着快速而又显著的疗效，但在药物治疗停止之后咳嗽可能反复发作，最终进展成为典型的哮喘[1]。祖国医学理论认为变异咳嗽性哮喘属于“喘证”“虚喘证”的范畴，肺肾之气存在密切关系，可以通过补肾纳气法治疗[2]。2013年12月—2015年1月笔者采用金匮肾气丸合参蛤散治疗肾不纳气型哮喘患儿40例，疗效较好，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选取上述时期本院收治的小儿咳嗽变异性哮喘80例，均在入院后确诊，咳嗽反复发作或持续咳嗽时间在1个月以上，发作时间多为清晨或夜间，痰较少，在冷空气、剧烈运动以及闻到特殊气味后病情加重，没有明显的感染征象，长时间抗生素治疗效果不明显，经气管扩张剂诊断性治疗能够缓解。均符合《中药新药临床研究指导原则》[3]中的相关诊断标准，中医辨证为肾不纳气型，具有咳、痰、喘以及肾虚的证候。排除由于咽炎、支气管炎、鼻炎、喉炎、胸腺增大等原因所导致的咳嗽患儿。患儿家长均签署知情同意书。以随机数字表法将患儿平均分为2组：观察组40例，男23例，女17例；年龄3.2～7.8(5.3±1.6)岁；病程0.4～1.3(0.9±0.1)年；夜咳为主28例，清晨咳嗽为主22例；个人过敏史21例，家族过敏史15例。对照组40例，男24例，女16例；年龄3.5～7.9(5.8±1.7)岁；病程0.3～1.2(0.8±0.2)年；夜咳为主29例，清晨咳嗽为主11例；个人过敏史20例，家族过敏史13例。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法对照组给予5 mg特布他林、1 mg布地奈德与2 mL生理盐水充分混合雾化吸入，每日2次。在临床症状缓解之后停止应用支气管扩张剂特布他林，继续给予布地奈德雾化吸入。观察组在对照组治疗基础上给予金匮肾气丸合参蛤散加减，组方：生地黄20 g、山药15 g、山茱萸15 g、茯苓15 g、丹皮15 g、肉桂6 g、泽泻12 g、附子10 g、蛤蚧2 g、红参15 g、麦冬30 g、紫河车15 g、黄芪20 g、炙甘草10 g。喷嚏、鼻痒症状严重者加苍耳子、辛夷花，痰盛者加款冬花、半夏，喘证较为严重者加五味子。水煎服，每日1剂，分早晚2次服用。根据患儿年龄与体质量进行药量加减，持续治疗6个月。

1.3观察指标观察2组临床治疗效果，检测治疗前与治疗8周后的肺功能指标包括肺活量(FVC)、第1秒末呼气量(FEV1)、呼气峰流速百分比(PEF%，为实际测量值与预测值比值的百分数)，所有指标均测量3次，取平均值。测试均由同一医师完成，在测试开始前7 d内停止任何支气管舒张剂。

1.4疗效评价标准治疗8周后参照《中药新药临床研究指导原则》[3]制定疗效标准。临床控制：症状完全缓解，FEV1增加量>35%或治疗后>80%预计值；显效：症状较治疗前明显减轻，FEV1增加25%～35%，或治疗后FEV1达预计值60%～79%；好转：症状有所减轻，FEV1增加量15%～24%；无效：症状和FEV1测定无改善或加重。

2结果

2.1临床疗效比较观察组痊愈率与总有效率均明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　2组治疗8周后临床疗效比较　例(%)

2.2肺功能比较治疗前2组肺功能比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，治疗后2组FVC均无明显变化，但FEV1、PEF%均较治疗前明显改善(P均<0.05)，且观察组改善情况均优于对照组(P均<0.05)。见表2。

3讨论

表2　2组治疗前后肺功能比较

注：①与治疗前比较，P<0.05。

咳嗽变异性哮喘是变应原以及其他诱发因素导致的气道慢性非特异性炎症，通常伴有气道高反应性[4]。炎性反应与呼吸道高敏反应不是同时发生的，而是持续性呼吸道炎性反应导致气道对于各种外界刺激的敏感程度提高，从而引起顽固性咳嗽的发生，但不存在典型的喘息症状，可以说咳嗽变异性哮喘是典型哮喘的前驱状态[5-6]。患儿主要临床症状是咳嗽，而发作时间多为清晨或夜间，多数患儿就诊时间为白天，由于白天症状不明显，容易被误诊为反复支气管炎或呼吸道感染等，耽误治疗。有研究报道，小儿咳嗽变异性哮喘误诊率达95%[7]。由于咳嗽变异性哮喘的病理与生理发展的过程与哮喘相同，所以在疾病确诊之后应当选择哮喘的治疗方案。当前临床治疗中，咳嗽变异性哮喘的主要药物包括支气管扩张剂、糖皮质激素、抗变态反应药以及稳定肥大细胞的药物。

咳嗽变异性哮喘属于中医学“喘证”“咳嗽”范畴，而小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外不固，容易受淫邪反复侵袭。肺主气，司呼吸，外和皮毛，邪气郁积在肺部则失宣降，表现为咳嗽。而久咳则伤肾，肾不纳气，终必致喘。肾不纳气证多由久病喘咳，肺损及肾，金不生水，气不归元，肾失摄纳，除肺气虚的表现之外，尚有动则气喘，咳而遗溺，或见冷汗淋漓、脉虚浮无根等肾气虚的表现[8]。

金匮肾气丸是《金匮要略》中阴中求阳的代表方剂，补肾之阳气。方中附子性辛热，能够温阳养肾，桂枝性味辛甘而药性温和，能够温通阳气，与附子联合应用能够有效补足肾阳之虚，助阳气化生，为方中君药。而肾脏为水火交融，内涵元阴元阳，中药调理过程中阴阳任何一方的偏重与衰弱都会导致阳损及阴或者阴损及阳。而喘证所合之肾阳虚，大多可能是肾阴虚发展所致，仅补足阳气而不顾阴气的滋养，则阳气没有附着的根基，不能有效发挥温通补阳的功效。所以方中生地黄有滋阴补肾作用，配合山药与山茱萸滋补肝肾而同时能够养益精血，共为臣药。君药与臣药互相配伍，补肾填精，温肾助阳，以阴中求阳之法增补肾之阳气，同时以阴药的温润柔和结合阳药，以达到温而不燥的效果，阴药得阳药温通则能够滋养而不腻。方中补阳的药物较少且药量较轻，而滋阴的药品较多且药量较重，充分体现立方的主旨并非一味只补元阳，而通过补微阳气，增强肾之阳气，取“少火生气”的要义。如同“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一,意不在补火,而在微微生火,即生肾气也”[9]。而泽泻与茯苓能够渗湿利水，配合桂枝则能够温化痰饮，丹皮性味辛苦而偏寒，能够入血分，配合桂枝能够调和血分的郁滞，3种药物将补气蕴含在泄泻中，能够祛邪气而为补药助力，将阴药中可能存在湿邪之气化去。多种药物联合应用，能够补阳气之弱而化水，滋补阴气之虚而生气，能够振奋肾之阳气，气化复常，则诸症自除。金匮肾气丸能够上调促肾上腺皮质激素以及17α-羟化酶的基因表达，促进糖皮质激素的分泌，能够发挥长期抗过敏以及抗炎性反应的应激作用，还能够调节支气管哮喘的TH1/Th2细胞因子失衡，缓解气道的炎性反应[10]。而参蛤散中蛤蚧为君药，其能够补肾益精，而肺肾强盛则可以宣发肃降、调通水道，而脾肾旺盛则能够痰浊无可化生。红参能够滋补元气，益肺补气，配伍蛤蚧能够增加益气固纳的功效；紫河车为血肉有情之物，能够补益肾精、养血益气，与蛤蚧配伍应用能够加强固肾益精的作用。五味子敛肺滋肾，黄芪益气固表，麦冬养阴润肺，为佐药。多种药物联合应用，能够补肾温阳纳气、健脾益肺、固本培元，有效切中病机。现代医学研究证明[11-12]，蛤蚧能够降低血小板固化因子以及IgE的异常升高；红参提取物能够增强Th1的免疫应答，促进内源性INF-γ、IL-2的增殖以及淋巴细胞活化，增强机体免疫系统的作用，缓解哮喘症状；紫河车则含有多种人体必需的物质，包括维生素、蛋白质、氨基酸、糖类以及微量元素，加速免疫抗体的合成，增强机体的非特异性免疫以及抗过敏能力，起到固本扶正补虚的功效；黄芪则能够促进自身干扰素的生成，促进脾脏浆细胞的增生，加强体内抗体的合成。

本研究结果显示，观察组痊愈率与总有效率显著高于对照组，第1秒末呼气量与呼气峰流速百分比高于对照组，证明中西结合方案对肺功能改善有明显的效果。提示金匮肾气丸联合参蛤散能够有效提高小儿咳嗽变异性哮喘中肾不纳气证的临床治疗效果，可改善患儿的肺功能，避免疾病迁延可能导致的典型哮喘发生，具有较高的临床价值。

[参考文献]

[1]伍亚辉,杨晓鸥,刘翠梅，等. 小儿咳嗽变异性哮喘与肺炎支原体感染相关性研究[J]. 中国医药导报,2011,8(21):54-56

[2]黎经兰. 补肾纳气法治疗小儿支气管哮喘38例[J]. 中医研究,2005,18(1):39-40

[3]中华人民共和国卫生部. 中药新药临床研究指导原则[S]. 北京:中华人民共和国卫生部,1995:137-140

[4]郭建华,满立新,张莹莹，等. 哮喘控制测试与肺功能检测在儿童哮喘管理中的临床应用[J]. 中国全科医学,2010,13(4):384-385

[5]黄艳春，肖强. 孟鲁司特钠对哮喘患儿免疫指标及促炎因子的影响[J]. 现代中西医结合杂志,2014,23(29):3252-3256

[6]张燕萍,苗青,晁燕，等. 苏黄止咳胶囊治疗咳嗽变异性哮喘的随机对照多中心临床研究[J]. 中医杂志,2008,49(6):504-506

[7]李玲,苟洪波,亚娜，等. 孟鲁司特钠联合布地奈德治疗小儿咳嗽变异性哮喘的疗效研究[J]. 重庆医学,2013,13(34):4198-4199

[8]石亚杰,许娟. 哮喘缓解期从肾论治机理探讨[J]. 江苏中医药,2005,26(8):3-4

[9]陈卫国. 金匮肾气丸的配伍特点及其临床指导意义[J]. 中医杂志,2009,50(4):378-379

[10] 李景巍. 补中益气丸合金匮肾气丸防治慢性支气管炎86例观察[J]. 实用中医药杂志,2013,29(6):428-429

[11] 曹伟云. 参蛤散加味治疗缓解期老年支气管哮喘45例临床观察[J]. 中医药导报,2012,18(6):38-40

[12] 叶志光,李惠,苏雪媚，等. 加味参蛤散对缓解期哮喘患者Th1/Th2平衡及细胞因子水平的影响研究[J]. 中医药学报,2014,7(3):83-86

[收稿日期]2015-05-06

[中图分类号]R0562.25

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)02-0162-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.02.015