不同术式治疗双侧结节性甲状腺肿合并桥本甲状腺炎疗效比较

胡晓东

(北京中医医院顺义医院,北京 101300)



不同术式治疗双侧结节性甲状腺肿合并桥本甲状腺炎疗效比较

胡晓东

(北京中医医院顺义医院,北京 101300)

[摘要]目的观察并比较甲状腺次全切除术和甲状腺全切除术治疗双侧结节性甲状腺肿(NG)合并桥本甲状腺炎(HT)的临床疗效。方法将50例经病理证实为双侧NG合并HT患者分为2组，A组25例行甲状腺次全切除术，B组25例行甲状腺全切除术，比较2组手术相关指标及预后。结果A组的手术时间明显短于B组(P<0.05)。2组在术中出血量、住院时间、留置引流时间、引流量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。B组患者暂时性低钙血症发生率明显高于A组(P<0.05)，但术后复发率明显低于A组(P<0.05)。结论甲状腺次全切除术治疗双侧NG合并HT手术时间较短，但术后复发率较高，再次手术会明显增加术后并发症发生率；甲状腺全切除术治疗NG合并NT复发率低，术后并发症发生率较高，暂时性低钙血症对生活质量影响较大。

[关键词]甲状腺肿，结节性；桥本甲状腺炎；甲状腺次全切除术；甲状腺全切除术

甲状腺肿为甲状腺的多发病和常见病。结节性甲状腺肿(Nodular Goiter，NG)由弥漫性甲状腺肿发展而来，其中双侧结节性甲状腺肿的病发率相对较高，手术是目前临床上治疗NG的主要方法[1]。甲状腺肿可并发桥本甲状腺炎(Hashimoto Thyroiditis，HT)、甲状腺癌等甲状腺疾病。HT临床上又称为慢性淋巴性甲状腺炎，属于常见的自身免疫性甲状腺疾病，更是导致甲状腺功能衰减的主要诱因。因临床上不同病例之间的差异较大，很难和甲状腺癌等疾病区别判定[2]。NG合并NT的临床表现更加复杂，临床漏诊率和误诊率均较高，且医学界对NG合并NT的手术切除范围存在较大争议。本研究对比分析了甲状腺次全切除术和甲状腺全切除术这2种术式治疗NG合并NT的优点和不足，现将结果报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择我院2011年1月—2013年7月收治的50例双侧NG合并NT患者，均经手术及病理证实为NG合并NT，排除有严重心肺脑血管疾病或其他疾病不适宜手术。将患者分为2组：A组25例，男4例，女21例；年龄25～65(45.72±8.51)岁；病程(10.45±2.92)年(3 d～35年)；伴呼吸困难4例，疼痛不适2例，心慌乏力1例，吞咽困难1例；超声检查均提示甲状腺双侧叶弥漫性改变，其中16 例伴结节钙化；电子喉镜或耳鼻咽喉科会诊均提示双侧声带运动正常，声门闭合良好。B组25例，男3例，女22例；年龄24～62(44.93±8.17)岁；病程(9.78±3.25)年(1 d～32年)；伴呼吸困难3例，疼痛不适2例，说话费力1例，吞咽困难1例；超声检查均提示甲状腺双侧叶弥漫性改变，其中17例伴结节钙化；电子喉镜或耳鼻咽喉科会诊均提示双侧声带运动正常，声门闭合良好。2组一般资料比较差异不显著(P均>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法B组行甲状腺全切除术，先行颈丛麻醉术，钝性分离甲状腺，使其充分暴露，分离甲状腺上极血管并做好结扎，而后依次结扎甲状腺动脉、甲状腺下静脉、甲状腺中静脉，在结扎过程需认真做好喉返神经保护工作。于气管前间隙分离甲状腺峡部，分离甲状腺的内外侧，将其上极抬起，切除甲状腺两个侧叶。A组行甲状腺次全切除术，手术操作基本与B组相同，但保留甲状腺背侧的包膜与腺体组织。

1.3观察指标观察2组手术时间、术中出血量、住院时间、留置引流管时间、引流量等指标，观察2术后是否存在并发症，如声音嘶哑(喉返神经损伤)和低钙血症(甲状旁腺功能低下)及其所占比例。随访6个月～2年，观察2组术后复发率。术后并发症判定标准：①暂时性声音嘶哑(暂时性喉返神经损伤)，术后6个月内声带经治疗恢复正常，若未恢复正常则视为永久性声音嘶哑(永久性喉返神经损伤)；②低钙血症，患者有四肢指(趾)端和口周麻木、严重时有手足抽搐临床表现，若口服钙剂治疗12个月内恢复正常视为暂时性低钙血症(暂时性甲状旁腺功能低下)，若口服钙剂治疗12个月后仍未恢复正常则视为永久性低钙血症(永久性甲状旁腺功能低下)。

2结果

2.1手术相关指标A组的手术时间明显短于B组(P<0.05)。2组术中出血量、住院时间、留置引流时间、引流量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1　2组手术相关指标比较±s)

2.2并发症B组暂时性低钙血症发生率明显高于A组(P<0.05)，而术后复发率明显低于A组(P<0.05)。见表2。

表2　2组术后并发症情况比较　例(%)

3讨论

中年女性为NG合并HT的多发易发群体[3]，纳入本研究的50例患者中有43例为女性，且年龄多在40～50岁。NG合并HT患者大部分无症状，少数患者可能出现呼吸困难、疼痛不适、心悸、吞咽困难等表现，正是因为该病起病隐匿、病程迁延的特点，临床误诊、漏诊率较高，忽视了甲状腺疾病。HT临床表现不典型，据报道，其临床误诊率高达75%～100%[4]。甲状腺抗体检查是检测HT最有价值的方法，为提高HT临床诊断率，有学者建议甲状腺术前常规检查甲状腺抗体[5]。

手术是治疗NG合并HT的主要方法。病程较长的双侧NG患者基本上整个甲状腺都存在病变结节，而结节性甲状腺肿向甲状腺功能亢进和恶变进展的可能性很高，所以，NG虽然是良性疾病，如果病灶未得到彻底切除，则增生的甲状腺组织和微小结节非常有可能残留下来，这些残留组织不受甲状腺激素的抑制，具有较高的术后复发率。国内甲状腺次全切除术的术后复发率为10%～30%[6]，国外为3%～49%[7]。对于术后复发患者而言，再次手术意味着需要承担比首次手术高5～10倍的并发症发生风险以及由此带来的生理、心理损伤。为避免复发，应严格手术指征，术前精确定位，术中规范操作，术后药物治疗。左甲状腺素能预防和延缓复发，还是甲状腺切除术后的替代药物。一般术后第1天给予左甲状腺素，能尽快并且平稳地使促甲状腺激素(TSH)稳定。

一般认为，术者经验、甲状腺大小、手术切除范围均对甲状腺手术术后并发症发生有重要影响[8]。有观点认为，过大的甲状腺切除范围甲状腺功能减退以及其他并发症，建议切除恶变组织、解除症状应该是手术的主要目的[9]。但是也有学者持不同意见，认为双侧NG合并HT多为弥漫性病变，单纯切除恶变组织不仅复发率高，而且再次手术并发症多，建议采用甲状腺全切除术[10]。另有学者从医学伦理角度出发，认为甲状腺全切除术会明显增加患者机体损伤，违背医学伦理，且甲状腺素片无法代替甲状腺全部功能、全器官切除更不是外科手术的未来发展方向，对行全器官切除术治疗双侧NG持保留态度[11]。

从手术实践来看，大部分医院一般采用甲状腺大部/部分切除术和甲状腺次全切除术，甲状腺全切除术的临床实践经验尚不丰富。研究显示，只要熟练掌握甲状腺解剖结构，术中操作细致严谨，行甲状腺全切除术治疗双侧NG合并HT的并发症(喉返和喉上神经损伤、甲状旁腺功能低下)发生率不会高于甲状腺次全切除术[12-13]。喉返神经损伤是甲状腺手术需要高度注意的问题。有研究认为，为避免甲状腺手术损伤喉返神经，建议对其进行解剖[13]。但该观点在医学界也存在有较大争议。术中神经监测能够在一定程度上降低喉返神经的损伤风险，但从临床应用经验来看，监测设备存在信号失真、假阳性等不足，且对手术的操作有较大局限。有报道指出，甲状腺手术导致的喉返神经损伤发生率在0.3%～13%之间[14]，本研究基本上与其保持一致，且2组患者在暂时性声音嘶哑的发生率方面无显著差异，这表明甲状腺全切除术不是提高喉返神经损伤发生风险的必要条件。实施甲状腺全切除术如何寻找和全程暴露喉返神经及避免误切甲状旁腺和误伤喉上神经是该术式的难点，笔者认为，充分显露喉返神经更有利于对其进行保护，特别是存在腺体较大、腺体背侧与周围组织粘连情况的患者更应如此。甲状旁腺损伤是导致甲状腺手术术后出现低血钙症的重要原因。低血钙症会对神经肌肉系统、心血管系统以及骨骼与皮肤、软组织等产生影响，会严重降低患者的生活质量。在本研究中，2组暂时性低钙血症的发生率比较差异有统计学意义，其中症状较轻者会在较短时间内自行缓解，症状较重者在治疗1年后均有较大程度缓解。

甲状腺手术切口短、创伤较小，加之颈前部血供丰富、愈合能力较强[15]。本研究中甲状腺次全切除术治疗双侧NG合并NT手术时间较短，而术后复发率较高，再次手术会明显增加术后并发症发生率(风险高于首次5～10倍)；甲状腺全切除术治疗NG合并NT复发率低，术后并发症发生率较高，暂时性低钙血症对生活质量影响较大。相较于复发再手术的风险，大部分患者愿意接受扩大切除范围的术式加术后长期服用甲状腺素制剂作为治疗双侧NG合并HT的治疗手段，而且随着甲状腺素制剂的改进，其治疗效果和用药安全性会更好。所以，对具有一定医疗技术实力的医疗单位，在术前与患者充分沟通的基础上，扩大切除范围的术式可作为治疗双侧NG合并HT的手术方式之一。

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[收稿日期]2015-06-19

[中图分类号]R581.4

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)08-0862-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.08.022